Перитонит. Введение

1. Перитонит

«В хирургии есть не стареющие
проблемы – к ним относится
перитонит»
А.Н. Бакулев.

2.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ
Введение
Определение , терминология
Свойства брюшины
Классификация
Этиология и патогенез
Диагностика
Лечение
Хирургическое лечение
Выбор завершения операции
Заключение

3.

Литература
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Национальные
рекомендации. Москва ; «Боргес», 2011: 98 с.
Гостищев В.К., Станоевич У.С.,. Алешкин В.А, Афанасьев С.С.и др .Третичный перитонит:
возможности его профилактики. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2007; № 9: с.15-18.
Сажин В.П., Авдовенко А.П., Юрищев В.А. Современные тенденции хирургического лечения
перитонита . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова2007;№ 11: с. 36–39.
Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М: Два мира 2000; 221 с.
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М: ГЭОТАР-МЕД. 2002; 238 с.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М: Литтерра.2006; 206 с.
Симонян К.С. Перитонит. М.: 1971; 296 с. СавельевВ.С., Филимонов М.И., Подачин ПВ.,
Бурневич С.З., ЮсуфовС.Г Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы
хирургии. 1998 ; №6 :с. 32-36.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Подачин П.В., Сергеева Н.А. Критерии выбора
эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита. Анналы хирургии
2013; № 2: с.48-54.
Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В. и др.Выбор режима этапного
хирургического лечения распространенного перитонита. Анналы хирургии 2009; № 4: с.5 – 10.
Кригер А.Г., Шуркалин Б. К., Горский В.А. и др. Результаты и перспективы лечения
распространённых форм перитонита . Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова 2001; №8:с. 8-12
Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция:
современное состояние и ближайшее будущее в ршении актуальной клинической проблемы.
Инфекции в хирургии 2007; 5: с. 6-12.
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М: ГЭОТАР-МЕД 2002; 238 с.
Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И.
Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства»).
Клинические рекомендации «Острый перитонит», 2023, 84 с

4. ПЕРИТОНИТ

Перитонит – воспаление
брюшины, вызванное
бактериальным или
химическим агентом.
Летальность при перитоните 19
– 70%

5.

БРЮШИНА
площадь около 2 м2.
Полость брюшины у мужчин замкнута, а у женщин
через фаллопиевы трубы, матку и влагалище сообщается с
внешней средой
обладает способностью всасывать большое количество
жидкости и одновременно ее выделять
ток жидкости осуществляется по направлению к диафрагме
выраженные пластические свойства, в ответ на воздействие
происходит выпадение фибрина, приводящее к
склеиванию прилежащих серозных поверхностей

6. Функции брюшины

Резорбтивная (в течении 1 часа
всасывает количество жидкости = 8%
массы тела человека, за сутки - до 70
л)
Экссудативная
Барьерная
На 1 мм кв брюшины расположено
75 тыс капилляров;
площадь брюшины более 2 кв м, с
микроворсинами до 20 кв. метров

7.

Причины
80% случаев - различные острые заболевания
4-6% - травма живота
12-15% - послеоперационные осложнения.
Причины
50 – 60% острый аппендицит
9 –12% - острый холецистит и злокачественные
новообразования желудочно-кишечного тракта.
6 –8% -прободная гастродуоденальная язва ,
5 – 7 %-острая кишечная непроходимость,
около 3 – 5% - ущемленная грыжа
2 – 4% - острый панкреатит

8.

Этиология
Существование асептического перитонита
возможно лишь на период воздействия
травмитующего химического агента. В процессе
развития воспаления наступает быстрое
инфицирование
Пути проникновения инфекции
извне, вследствие прободения полого органа,
лимфогенный и гематогенный

9.

Микробиологические факторы:
неспецифический, обусловлен
микроорганизмами желудочно-кишечного
тракта:
аэробный грамотрицательный (кишечная
или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы,
энтеробактер);
аэробный грамположительный
(стафилококк, стрептококк);
анаэробный грамотрицательный
(бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);
анаэробный грамположительный
(клостридии, эубактерии, лактобактерии,
пептострептококки, пептококки);
специфический (гонококки, гемолитический
стрептококк, микобактерии туберкулеза).

10. Синдром системной воспалительной реакции

Реакция проявляется тремя и более
симптомами:
температура тела более 38С или
менее 36С;
тахикардия более 90 ударов в мин;
тахипноэ более 20 в мин или РаСО2
менее 32 мм рт ст;
лейкоцитоз более 12 000/мм3, или
менее 4000 /мм3 или более 10%
незрелых форм;

11.

Абдоминальный сепсис –
системная воспалительная реакция
организма в ответ на развитие
инфекционно-воспалительного
деструктивного процесса в брюшине, а
также - в отдельных органах брюшной
полости и /или забрюшинного
пространства
в сочетании с остро возникшими
признаками множественной
органной дисфункции

12. Сепсис – облигатные диагностические критерии

Наличие очага инфекции или
хирургическое (или другое инвазивное)
вмешательство в предшествующие 24
часа до появления трех из четырех
симптомов:
гипертермия (более 38С) или гипотермия
(менее 36С);
тахипноэ (более 20 в 1мин) или
гипокапния (РаСО2 менее 32 мм рт. ст.);
тахикардия (более 90 в 1мин);
лейкоцитоз (более 12 000) или
лейкопения (менее 4000) или
палочкоядерный сдвиг более 10%.

13. Признаки неадекватной перфузии или дисфункции органов:

гипоксемия (РаО2 менее 75 мм Hg
при дыхании воздухом);
лактатемия (более 1,6 ммоль/л);
изменение психического статуса;
снижение мочеотделения (менее
30мл/ч);
гипотензия (АДср менее 90 мм рт ст
или снижение на40 мм рт ст).

14.

Септический (инфекционнотоксический) шок –
сепсис с гипотензией (несмотря на
коррекцию гиповолемии), требующей
применения катехоламинов.

15. Абдоминальный Компартмент Синдром (АКС) развивается вследствие повышения внутрибрюшного давления (ВБД) более 20 мм рт. ст., ,

приводит к уменьшению перфузии внутренних органов,
возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности, МОД.
Причины
наличие крови и жидкости в брюшной полости;
парез кишечника и отек внутренних органов при
воспалительных процессах; реанимационные
мероприятия с
использованием массивных инфузий и трансфузий;
чрезмерное натяжение тканей при закрытии раны

16.

Классификация
должна быть тесно увязана с дифференцированной
лечебной, прежде всего хирургической, тактикой
много классификаций - отсутствие общепринятой
терминологии.
У нас в стране, общепризнанной является
классификация перитонитов, предложенная В.С.
Савельевым с соавт. в 2014 с дополнениями и изменениями

17.

1.Основной диагноз;
2.Характер развития:
2.1. Первичный;
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3. Перитонит, связанный с
определенными заболеваниями
(туберкулез,
сифилис, гонорея);
2.2. Вторичный;
2.3. Третичный;

18.

3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две
анатомические области);
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации,
абсцесс);
3.1.2. Не отграниченный;
3.2. Распространенный;
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти
анатомических областей или в пределах
одного этажа брюшной полости);
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических
областей или два этажа брюшной
полости)

19.

4.Экссудат и его примеси:
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный,
гнойный,
геморрагический (и их сочетания)
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча,
кровь;
5.Тяжесть состояния в зависимости от выраженности
системной воспалительной
реакции и полиорганной дисфункции (при
возможности определяется в баллах на
основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):
5.1. Отсутствие СВР
5.2. Наличие СВР
5.3. Сепсис
5.4. Септический шок
APACHEII
<10
10 – 15
16 – 25
>26
SAPS
0–4
5–8
9 – 12
> 13
MODS
<8
9 – 12
13 – 16
>17
SOFA
<8
9 – 12
13 – 16
>17

20.

6.Осложнения:
6.1. Интраабдоминальные: оментит,
несформированные кишечные свищи,
абсцессы паренхиматозных органов, стрессповреждения желудочнокишечного тракта и дp.;
6.2. Со стороны передней брюшной стенки и
забрюшинной клетчатки:
нагноение операционной раны, флегмона брюшной
стенки, флегмона
забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен,
ТЭЛА, пневмония,
плеврит, медиастинит и др.

21.

Классификация
Фаза течения процесса:
отражает основные патофизиологические и метаболические сдвиги в организме
больного и, наряду с характером и распространенностью воспалительных
изменений по брюшине, может служить основанием для выбора определенной
тактики лечения
2024 год
К.С.Симонян
(1971),
Время
(условно)
Отсутствие СВР
реактивная
первые 24 часа
Наличие СВР
токсическая
от 24 до 72
часов
• сепсис
терминальная
свыше 72
часов
• септический (инфекционнотоксический) шок

22.

Первичный перитонит
воспалительный процесс развивается без нарушения
целостности полых органов в результате спонтанной
гематогенной диссеминации микроорганизмов в
брюшинный покров или транслокации специфической
моноинфекции из других органов
(туберкулез, системные заболевания (красная волчанка),
нефротический синдром, после дренирования асцита,
при длительном использовании катетера для
перитонеального диализа, транслокация бактерий в
брюшную полость из влагалища)

23.

Вторичный перитонит
все формы воспаления брюшины, развившегося
вследствие деструкции или травмы органов брюшной
полости:
1) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией
органов брюшной полости;
2) послеоперационный перитонит;
3) посттравматический перитонит:
• вследствие закрытой (тупой) травмы живота,
• вследствие проникающих ранений живота

24.

Третичный перитонит
воспаление брюшины, носящее рецидивирующий
характер, обозначаемое иногда как персистирующий, или
возвратный, перитонит
через 48 ч исчерпывающей терапии не наблюдается
положительной клинической динамики - выраженное
истощение механизмов противоинфекционной защиты,
отличается стертой клинической картиной, возможной
полиорганной дисфункцией и проявлением
рефрактерного к проводимой терапии эндотоксикоза
Смертность от третичного перитонита очень высока и
составляет от 30 до 64%

25.

Необходимость в стандартизации оценки общего состояния больного
перитонитом и степени тяжести его привела к созданию
Мангеймского индекса перитонита (МИП)
20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%,
от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) летальность - 29%,
более 30 баллов (третья степень тяжести) – 100%.
Оценка тяжести, Баллы
Факторы риска
Возраст старше 50 лет
Женский пол
Наличие органной недостаточности
Наличие злокачественной опухоли
Продолжительность перитонита более 24 ч
Толстая кишка как источник перитонита
Перитонит диффузный
Экссудат (только один ответ):
прозрачный,
мутно-гнойный,
калово-гнилостный
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12

26.

Недостаточность органа возникает при 2 и более баллов
Система Маршала для прогнозирования ПОН
Недостаточность органа возникает при 2 и более баллов
Система
органов
Дыхатель-ная
(РОа 2 / FiO 2)
0
1
2
3
4
> 400
300-400
200-300
100-200
<100
Почечная
<1.4
(креатинин мг /
дл)
Систолическое
> 90
давление
(мм
рт.ст.)
1,4-1,8
1.8-3.6
3,6-5
>5
<90
рН <7,3
<90
рН <7,2
<90
<90
реагирует на не реагирует на
введение введение жидкости
жидкости

27.

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments )
Сепсис-обусловленная степень полиорганной недостаточности
Показатели
PaO2/FiO2
Количество
тромбоцитов в мл
Билирубин
сыворотки
Среднее
артериальное
давление
Оценка тяжести
комы по Глазго
Креатинин
сыворотки или
диурез
Оценка
0
1
3
>400
300-399
200-299
>150000 100000-149000 50000 - 99999
<20
>70 мм
рт. ст.
15
20-32
33-101
4
100-199
20000-49999
5
<100
<20000
102-204
>204
<70 мм рт. ст. Использование Допамин 5-15 Допамин > 15 мкг/кг в
без
любой дозы мкг/кг в минуту. минуту. Адреналин >
использова-ния добутамина.
Адреналин <
0,1 мкг/кг в минуту.
вазопрессо-ров Допамин < 5
0,1 мкг/кг в
Норадреналин > 0,1
мкг/кг в минуту
минуту.
мкг/кг в минуту.
Норадреналин <
0,1 мкг/кг в
минуту.
13-14
10-12
6-9
3-5
Креатини Креатинин
Креатинин
Креатинин Креатинин сыворотки >
н
сыворотки 100 сыворотки 171 - сыворотки 300 440 мкмоль/л.
сыворотк - 170 мкмоль/л 299 мкмоль/л 400 мкмоль/л. Суточный диурез < 200
и < 100
Суточный
мл
мкмоль/л
диурез 200 - 499
мл

28.

qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
Упрощенная шкала оценки органной дисфункции
Показатель
qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое
<= 100 мм рт ст)
1
Увеличение частоты дыхания (>= 22
дыханий/мин)
1
Нарушение сознания (по шкале
Глазго < 15)
1

29.

шкала Глазго
1
2
3
Открывани
Открывает, как
Не
е глаз (E,
реакция на
Открывает, в
открыв
Eye
болевое
ответ на голос
ает
response)
раздражение
Речевая
Никак
реакция (V,
Издаёт звуки,
их
Verbal
но не слова
звуков
response)
4
5
6
Открывает
самопроизво
льно,
наблюдает
Ориентиров
ан, быстрый
Произносит
и
Произносит
фразы,
правильный
отдельные слова но речь
ответ на
бессвязная
заданный
вопрос
Патологическое Патологическое
Бессмыслен
Двигательн
разгибание в
сгибание в ответ
Не
ные
ая реакция
ответ на боль на боль
двигае
движения в
(M, Motor
(децеребрацион (декортикационн
тся
ответ на
response)
ная
ая
боль
ригидность)
ригидность[англ.])
Выполнен
Локализует ие
боль,
движений
пытается её по
избежать
голосовой
команде

30.

15 баллов — сознание ясное;
14—13 баллов — умеренное оглушение;
12—10 баллов — глубокое оглушение;
9—8 баллов — сопор;
7—6 баллов — умеренная кома;
4—5 баллов — глубокая кома;
3 балла — терминальная кома.

31.

Индекс брюшной полости по В.С.Савельеву
Признак
Балл
Распространенность перитонита:
местный (абсцесс)
1
диффузный
2
разлитой
3
Характер экссудата и патологических примесей:
серозный
1
гнойный
3
геморрагический
4
каловый
4
Характер фибринозных наложений и адгезивного процесса:
в виде панциря фиксирован к брюшине
1
в виде рыхлых масс
4
формирование конгломерата кишечника и большого сальника
1
адгезивный процесс не выражен или отсутствует
4
Состояние кишечника:
инфильтрация стенки более 3 мм
3
отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики
3
кишечный свищ
4
Неустраненный источник или появление новых
источников перитонита
4
Нагноение или некроз краев операционной раны
3
Эвентрация
3

32.

С известной степенью условности можно
выделить следующие основные факторы
патогенеза острого перитонита:
Воздействие патогенных микробов на брюшину.
Развитие паралитической кишечной
непроходимости, энтеральная недостаточность.
Абдоминальный компартмент- синдром (АКС)
(синдром внутрибрюшной гипертензии)

33.

Эндотоксикоз (очаги травматической или
инфекционно-воспалительной деструкции;
содержимое брюшной полости; содержимое
кишечника с его биохимическим и
бактериальным фактором)
Нарушение системного кровообращения
Развитие функциональных и морфологических
изменений со стороны разных органов и систем.

34.

Местные изменения
Следствием воздействия на брюшину
является
- нарушение целости серозного покрова
- раздражение рецепторного аппарата
- воспаление
- выделение экссудата и фибрина в
свободную брюшную полость

35.

.
Системные нарушения инициируются
компонентом наружной мембраны
грамотрицательных микроорганизмов (например,
липополисахаридом, липидом А, эндотоксином)
грамположительных организмов (например,
липотейхоевой кислотой, пептидогликаном),
токсинами из анаэробных бактерий.

36.

Высвобождаются провоспалительные
цитокины - фактор некроза опухоли
(TNF-α)
интерлейкины 1 и 6 (IL-1, IL-6)
образуются токсичные медиаторы, что
ведет к функциональным нарушениям
жизненно важных органов и систем

37.

В результате нейрогуморальной реакции в крови резко
повышается концентрация вазоактивных веществ, и как
следствие:
- фазное изменение микрогемодинамики
- ухудшение центральной гемодинамики
- ухудшение перфузии органов брюшной полости
- развитие пареза
- депонирование жидкости в просвете кишечника
- ухудшение перфузии, расстройство функции печени,
почек, легких
- дыхательная недостаточность , гипоксия, ацидоз
- нарастающая эндогенная интоксикация
- ДВС
- гипоксический отек мозга
- полиорганная недостаточность

38.

В первой фазе
характерно развитие механизмов местной защиты
(отек и инфильтрация близлежащих органов,
выпадение фибрина, способствующее отграничению
очага
инфекции,
фагоцитарная активность
лейкоцитов и макрофагов, барьерная функция
ретикуло-эндотелиальной системы и т.д.).

39.

Вторая фаза
СВР
прогрессирование эндогенной интоксикации нарушение
системного и органного кровотока
развитие местных и общих защитных реакций
большой сальник, петли кишечника благодаря слипанию их друг
с другом и с пораженным органом, а также выделению фибрина и
густого клейкого экссудата способны изолировать
воспалительный очаг от других отделов брюшной полости
Фибринозные пленки в дальнейшем организуются в виде спаек.
Значительно активизируется иммунная защита как общая реакция
организма

40.

Третья фаза
преобладают признаки ПОН,
совокупность развившихся
нарушений жизненно важных
функций и глубоких расстройств
гомеостаза

41. Клиническая картина

Синдром характерный для заболевания или
травмы, вызвавшей перитонит:
острое начало – «кинжальная» боль: перфорация
полого органа, абсцессов или кист, нарушение
мезентериального кровообращения, странгуляция
кишечника, травма;
постепенное развитие – гнойно-деструктивные
заболевания органов брюшной полости, первичный
перитонит.
Синдром распространенного воспаления
брюшины:
постоянные боли в животе;
напряжение брюшных мышц;
симптомы раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского, Куленкампфа);
симптомы кишечной недостаточности (рвота,
отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие
живота).
Синдром абдоминального сепсиса.

42.

Клиника и диагностика
В первой фазе
Местные проявления
Пальпаторная и перкуторная болезненность более выражена в
зоне, соответствующей локализации основного патологического
процесса. Четко определяются напряжение мышц и симптом
раздражения брюшины

43.

Вторая фаза
Превалируют общие реакции характерные для
интоксикации.
Нарастающая интоксикация нивелирует специфику
основного заболевания.
Болезненные ощущения в животе могут притупляться,
ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки.
Нарастает парез кишечника: вздутие живота,
Нарастает тахикардия. Артериальное давление
приобретает тенденцию к снижению.
Снижение объема циркулирующей крови, выявляются
выраженные белковые и электролитные нарушения,
определяются изменения кислотно-щелочного состояния

44.

Третья фаза
характеризуется адинамией, спутанностью сознания , иногда
эйфорией
черты лица заострены, глаза запавшие, кожа лица бледная с
сероватым оттенком, язык сухой, одышка, живот вздут, отмечается
разлитая болезненность, притупление в отлогих местах, пульс до
140, АД падает.
Развитие такой картины является плохим прогностическим
признаком

45.

Диагностика:
Анамнез
Срок заболевания
Клинические признаки
Рентгенологическое исследование
ультразвуковом исследовании
компьютерной томографии
лапароцентез
лапароскопия

46. Предоперационная подготовка

катетеризацию центральной вены, мочевого
пузыря, желудка – правило «трех катетеров»;
струйное (при сердечно-легочной недостаточности
– капельное) в/в введение низко
концентрированных полиионных кристаллоидных
растворов в объеме до 30 мл/кг;
В случае необходимости применения большого
количества кристаллоидов, рекомендуется
использовать раствор альбумина, переливание 400500 мл коллоидных растворов;
коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода;
внутривенное введение антибиотиков широкого
спектра действия.
Длительность предоперационной подготовки
обычно определяется тяжестью состояния больного
и в среднем составляет 2-6 часов

47. Этапы оперативного вмешательства

рациональный доступ;
удаление патологического содержимого и
ревизия органов брюшной полости;
устранение источника перитонита
выбор тактики ведения больного
(установление необходимости этапного
хирургического лечения);
интраоперационная санации брюшной
полости;
купирование синдрома энтеральной
недостаточности;
дренирование брюшной полости;
выбор варианта завершения первичной
операции.

48.

В условиях перитонита при парезе кишечника с
расширениам петель тонкой кишки более 4 см с
отёком стенкирекомендуется интестинальная
интубация
При технических трудностях установки зонда,
обусловленных анатомическими особенностями ,
наличием спаечного процесса, выраженности
инфильтрации стенки кишки когда опасность
повреждения воспаленной кишки превышает
ожидаемую эффективность процедуры, крайней
тяжести состояния больного не рекомендуется
выполнять назоинтестинальную интубацию.
Срок удаления интестинального зонда зависит от
дебита и характера отделяемого и восстановления
моторики кишки, но не позже 4-5 суток

49.

В конце хирургического этапа лечения перитонита
рекомендуется дренирование брюшной полости.
Количество и качество дренажей определяется
распространенностью и характером воспаления.
Различают следующие виды дренажей:
a) трубчатые;
b) перчаточные;
c) перчаточно-трубчатые;
d) сигарообразный (дренаж Пенроза).
При различных формах перитонита рекомендуется
использовать перчаточные
дренажи, которые обеспечивают максимальный отток
экссудата из брюшной
полости.

50.

При разлитом перитоните стандартными
точками введения дренажей
являются:
правое подпеченочное пространство
левое поддиафрагмальное пространство
правая подвздошная область и полость
малого таза.
Перитонеальный диализ при перитоните
из-за существенных недостатков в
последние годы применяется
значительно реже.

51.

Введение марлевых тампонов в брюшную
полость нежелательно и рекомендуется
лишь в следующих случаях:
a) не полностью удаленный очаг инфекции;
b) отсутствие уверенности в состоятельности
наложенных швов на полый
орган;
c) с целью гемостаза при продолжающемся
диффузном кровотечении.

52.

Используются три основные стратегии
хирургического лечения
при перитоните, которые зависят от вида
основного заболевания и тяжести имеющегося
процесса:
1) традиционный (закрытый метод), когда после
завершения всех основных этапов операции,
брюшная полость зашивается наглухо;
2) этапные операции с использованием
полуоткрытых / полузакрытых технологий:
a) релапаротомия «по плану»;
b) релапаротомия «по требованию»;
3) открытый живот (лапаростомия).

53.

Закрытый метод
После выполнения всех этапов операции рану
передней брюшной стенки рекомендуется послойно
ушить наглухо в следующих случаях:
1) при наличии реактивной или токсической стадии
перитонита (по К.С.Симонян, 1971);
2) легкой или средней формы перитонита по шкале
Мангеймского перитониального индекса (1986);
3) при индексе брюшной полости по В.С. Савельеву
менее 13 баллов, а также
отсутствии факторов риска возникновения
послеоперационного перитонита
(вид основного заболевания, свойства экссудата,
характер фибринозных
наложений, выраженность пареза кишечника)

54.

Метод плановых повторных ревизий и санаций
брюшной полости рекомендуется применять с
интервалом через 24-48 часов после первичной
операции при:
1) распространенном гнойном перитоните с клиническими
проявлениями высокой бактериальной контаминации;
2) невозможности одномоментной или надёжной локализации
источника перитонита;
3) необходимости выполнения отсроченных внутрибрюшных
анастомозов;
4) тяжести послеоперационного перитонита:
a) Более 30 баллов по Мангеймскому перитонеальному индексу
b) выше 14 баллов по шкале APACHE II ;
c) индекс брюшной полости по В.С. Савельеву более 14 баллов;

55.

5) формирующихся или уже имеющихся
множественных межкишечных
абсцессов, распространенном гнойном перитоните,
осложненном
ПОН с вовлечением до 3-х органов и систем;
6) неуверенности в состоятельности кишечных швов и
анастомозов
7) сепсис, САГ
Оптимальным способом временного закрытия живота
при этапном хирургическом лечении перитонита
следует считать вакуум-ассистированную
лапаростомию

56.

Уровнкнь отрицательного давления,
приложенного к вакуум-ассистированной
повязке – 80-100 мм рт.ст.
Вакуум-ассистированную повязку не следует
применять при наличии в ране сосудов,
анастомозов, некрозов, малигнизированных
тканей, неадекватном поведении пациента.
При лечении несформированных кишечных
свищей вакуумная терапия должна применяться
с особой осторожностью

57.

Альтернативные способы временного закрытия
живота
«молнии-застежки»,
ушивание только кожи.
проведении медиализации (реаппроксимации)
краев лапаротомной раны

58.

Медиализация – вшивание лоскутов
полипропиленовой сетки шириной 6-7 см к
краям апоневроза после завершения этапа
санации брюшной стенки и фиксации их между
собой с целью предупреждения латерального
расхождения/ретракции краев апоневроза.
Сетка устанавливается поверх пленки,
закрывающей висцеральные органы.
Во время следующего этапного вмешательства
распускаем шов, фиксирующий куски сетки
между собой, и выполняются все этапы
запланированного вмешательства.

59.

Релапаротомии «по требованию»
рекомендуется выполнять пациентам, у которых наблюдается
клиническое ухудшение или отс утствие улучшения
клинических и лабораторных критериев, результатов
динамического УЗИ и КТ, увеличение показателя по шкале
APACHE-II более чем на 4 балла .
Релапаротомии «по требованию» выполняют до тех
пор, пока не будут купированы явления перитонита.
Появляется возможность выполнения менее инвазивных
чрескожных вмешательств под УЗИ или КТ наведением для
дренирования абсцессов.
При заключительной хирургической обработке раны
рекомендуется послойное восстановление целостности
брюшной стенки.8-образными и узловыми швами апоневроза с
редкими кожными швами по Донатти

60.

Открытый живот (лапаростомия)
рекомендуется применять при:
1) флегмоне передней брюшной стенки и
обширных некрозах париетальной брюшины;
2) распространенном перитоните в поздней
стадии заболевания,
сопровождающийся тяжелой эндогенной
интоксикацией с полиорганной
недостаточностью;
3) несостоятельности швов анастомозов или
наличии перфорации толстой кишки;
4) неэффективности применяемого
дренирования брюшной полости
обычными методами;

61.

5) кишечных свищах;
6) инфаркте кишечника;
7) некротических энтеритах и колитах;
8) перитоните после огнестрельных и
сочетанных ранений брюшной
полости;
9) высоком риске развития, или уже
состоявшейся эвентрации через
гнойную рану при продолжающемся
перитоните;
10) анаэробном перитоните

62.

Технология «открытый живот» состоит
из 4 этапов:
1 этап – выполнение первичной лапаротомии ,
брюшная полость остается открытой.
2-этап подразумевает лечение больного в ОРИТ, где
проводится интенсивное лечение, направленное на
коррекцию гипотермии, ацидоза, коагулопатии,
борьбы синфекцией и т.д.в течение 24-48 часов
3-этап ежедневные санации брюшной полости в
течение-7-8 дней.
4 этап лечения заключается в окончательном
закрытии раны брюшной стенки

63.

Метод лапаростомии применяется в двух
вариантах: открытая и закрытая
1 вариант:
Брюшная полость остается открытой. Висцеральные
органы накрывают перфорированной синтетической
пленкой, проницаемой синтетической сеткой.
2 вариант :
Временное закрытие операционной раны без
изменения объема брюшной полости с
использованием раневых протекторов (woundprotector): временные «швы-держалки», «мешок
Богота», устройство Виттммана, устройства для
лечения методом отрицательного давления и их
комбинации.

64.

Деление лапаростомии на открытую и
закрытую, носит
весьма условный характер.
Часто развиваются
серьезные послеоперационные осложнения,
в т. ч. наружные кишечные свищи, абсцессы
брюшной полости, задержки скорости
первичного закрытия раны передней
брюшной стенки и др.
Метод следует применять по строгим
показаниям

65.

Для лечения вторичного перитонита рекомендуются
защищенные пенициллины,
защищенные цефалоспорины,
цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с
метронидазолом,
фторхинолоны.
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно
назначение аминогликозидов в сочетании с метронидазолом.
При риске наличия бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы
расширенного спектра действия лучше стартовать с карбапенемов
без антисинегнойной активности – эртапенем.
При высоком риске инфицирования синегнойной палочкой,
ацинетобактером необходимо назначения карбапенемов с
антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем)
или полимиксин.

66.

Для лечения третичного перитонита
рекомендуются карбапенемы, защищенные
цефалоспорины, фторхинолоны,
цефалоспорины третьего и четвертого
поколений, возможно сочетание с
метронидазолом.
При высокой частоте метилрезистетного
стафилококка необходимо добавлять
линезолид или ванкомицин

67.

Продолжительность АБТ определяется ее
эффективностью, которую рекомендуется оценивать
через 24-48-72 ч после ее начала.
К критериям эффективности АБТ перитонита и
абдоминального сепсиса относятся:
положительная динамика симптомов абдоминальной
инфекции;
уменьшение интоксикации;
уменьшение выраженности системной
воспалительной реакции снижение содержание
прокальцитонина в крови
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного
ответа на адекватную АБТ в течение 5-7 дней
рекомендовано проведение дополнительного
обследования для выявления осложнений или очага
инфекции другой локализации

68.

Не рекомендуются пути введения
антимикробных препаратов
интраартериальный
эндолимфатический
внутрибрюшной

69.

Необходима конкретизация объема инфузии с
учётом оценки пульсового давления, признаков
гиповолемии, динамики температуры тела,
возраста и сопутствующей патологии.
При септическом шоке допустимо ограничивать
объем инфузии с одновременным ранним стартом
инфузии норэпинефрина
Не использовать растворы идроксиэтилкрахмалов
при сепсисе и септическом шоке
При низком уровне альбумина (менее 25 г/л)
рекомендуется использовать концентрированный
препарат альбумина человека

70.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции
гемосорбция липолисахаридов селективная при
подозрении на грамотрицательную инфекцию;
гемосорбция цитокинов селективная для
купирования цитокинового шторма;
гемодиафильтрация сочетанная с адсорбцией
липополисахаридов
плазмообмен
селективная плазмофильтрация при отсутствии
достаточного объема СЗП (при наличии признаков
синдрома активации макрофагов, синдрома ДВС,
тромботической микроангиопатии).

71.

При прогнозируемой в ближай шие 3–
5 дней невозможности реализации
зондового питания, рекомендуется в
первые 24–48 часов назначить полное
парентеральное питание в постепенно
нарастающем объеме с соблюдением
предписанной скорости введения
питательных субстратов (аминокислоты
и липиды не более 0,1 г/кг, глюкоза не
более 0,5 г/кг в час)

72. Критерии адекватности терапии

устранение энтеральной
недостаточности:
кишечные шумы;
Отсутствие сброса по назоэнтеральному и
назогастральному зондам;
отхождение стула и газов;
Регресс местной симптоматики –
напряжения мышц и болезненности при
пальпации живота, отрицательный
симптом Щеткина- Блюмберга;
Положительная динамика лабораторных
показателей гомеостаза, маркеров СВР

73. Критерии адекватной терапии

Отсутствие послеоперационных
осложнений:
раневых;
интраабдоминальных;
экстраабдоминальных – мочевых,
катетерассоциированных, легочных и
др.;
стрессорных повреждений желудочнокишечного тракта.

74. перитонит

« В силу многих причин интерес
хирургов к данной проблеме не
исчезает и, видимо, каждое
поколение стремится по-своему
осмыслить эту старую, но не
состарившуюся тему»
А.З. Манфред