Пневмонии у новорожденных

1. Пневмонии у новорожденных

доц. Моцарь В.В.

2.

Пневмония – острое
инфекционное
заболевание паренхимы
легких, один из наиболее
часто встречающихся
инфекционных процессов
у новорожденных детей.

3. Рабочая классификация певмоний у новорожденных детей

Период
Этиология и
возникно состояние
вения
1.
Внутриут
робный
2.
Неонатал
ьный
1. Вирусные
2. Микробные
3.
Паразитарные
4.
Микоплазменные:
а)
Грибковые
б)
Смешанные
Тип
Тяжесть
Течение
Бронхопневмонии:
1.Мелкоочагов
ые
2.Крупноочаго
вые
3.Сливные
4.Моно- и
полисегментар
ные
5.Интерстициальные
1.Легкая
2.Средн
етяжела
я
3.Тяжел
ая
1.Острое
2.Подострое
3.Затяжное:
а)непрерывное
б)с
обострением и
рецидивами
1. Без
осложнений
2. С
осложнениями
(отит, плеврит и

4. По МКБ-Х врожденные пневмонии в перинатальном периоде регистрируются по этиологическому принципу

Р23 Врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная Chlamidia
Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная
стафилококками
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная
стрептококками
Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная Esherichia
coli
Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas
P23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими
бактериальными возбудителями (Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma)
Р23.8.9 Врожденная пневмония, вызванная другими
микроорганизмами и неуточненная

5. Предрасполагающими факторами для возникновения пневмоний у новорожденных являются:

осложненное соматической или акушерской
патологией течение беременности у матери,
приводящее, с одной стороны, к хронической
внутриутробной гипоксии плода и асфиксии
(вызывают патологический ацидоз,
повреждающий легкие), с другой – к
угнетению иммунологической реактивности
организма ребенка (более низкие величины
активности фагоцитарной функции
нейтрофилов, уровень иммуноглобулинов
класса G и др.);

6.

асфиксия с аспирационным синдромом;
длительный безводный промежуток, особенно у
ребенка с внутриутробной гипоксией;
частые вагинальные исследования женщины в
родах;
наличие инфекционных процессов у матери (в
мочеполовой сфере – предрасполагает к
инфицированию в родах, в дыхательных путях – к
постнатальному инфицированию);
пневмопатии, пороки развития и наследственные
заболевания легких;
внутричерепная и особенно спинальная травма (на
уровне верхних шейных или грудных сегментов),
энцефалопатия;
склонности к срыгиванию и рвоте;
недоношенность и задержка внутриутробного
развития плода из-за сочетанного действия 1-7й
групп факторов.

7. К нозокомиальным пневмониям предрасполагают:

длительная госпитализация;
любые длительные и тяжелые
заболевания;
скученность и переуплотнение палат и
отсутствие их регулярного
профилактического закрытия на
санобработку;
дефицит сестринского персонала;

8.

недостатки мытья рук персонала;
широкое профилактическое
назначение антибиотиков;
множественные инвазивные
процедуры;
дефекты санобработки вентиляторов,
увлажнителей и обогревателей
воздушно-кислородной смеси,
аэрозольных установок;
интубация трахеи.

9. Пути инфицирования:

Гематогенный
Аэрогенный
Контаминационный

10. У всех новорожденных с пневмонией развиваются:

дефицит сурфактанта;
легочная гипертензия;
энергетическо-динамическая
недостаточность миокарда с перегрузкой
правого сердца, а нередко и отечный
синдром;
в начале сгущение крови и за счет этого
значительное повышение числа Эр в
крови, увеличение Ht, а уже через 1-2 нед.
у большинства новорожденных – разной
степени выраженности анемия.

11. Клинические варианты:

Врожденные трансплацентарные
пневмонии
Интранатальные пневмонии
Вентиляторассоциированные
пневмонии
Ранние неонатальные пневмонии
Постнатальные пневмонии

12. Особенности течения пневмоний у недоношенных:

Доминирование в клинике общих симптомов, дыхательной
недостаточности и токсикоза. Для недоношенных характерна
выраженность гипоксемии и гиперкапнии, смешанного
респираторно-метабольческого ацидоза, держащихся долго,
хотя в начале поздних неонатальных пневмоний вследствие
гипервентиляции и при сопутствующей диарее из-за потерь
электролитов может быть и алкалоз.При дыхательной
недостаточности у недоношенных рано проявляются
периорбитальный и периоральный цианоз, участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,
обезвоживание, падение массы тела. И токсикоз и
дыхательная недостаточность у недоношенных очень редко
сопровождаются ирритативными изменениями, типично
наличие признаков угнетения ЦНС : вялость, адинамия,
снижение мышечного тонуса и рефлексов (в частности раннее
исчезновение сосательного и глотательного рефлекса),
срыгивания, рвота, падение массы тела. Характерны дл них
нарушения ритма дыхания, приступы апноэ, периодическое
дыхание типа Чейна-Стокса и др.

13.

Лихорадка у недоношенных бывает не всегда, возможна
гипотермия.
У недоношенных чаще чем у доношенных встречаются
аспираторные пневмонии из-за склонности их к
срыгиваниям.
Большая, чем у доношенных, длительность
неустойчивого клинического состояния больных и
течения болезни, частота отдаленных последствий –
бронхолегочных дисплазий, приводящих к
рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям.
Нередка и даже типична такая последовательность
событий: СДР-пневмония-сепсис, в отличие от
доношенных, у которых легкие исключительно редко
являются входными воротами инфекции при сепсисе.
Высока частота сочетания пневмонии с другими
заболеваниями (внутримышечные геморрагии,
кишечная коллиинфекция, гемолитическая болезнь
новорожденных и др.)

14.

Гораздо большая частота осложнений, как легочных
(пневмоторакс, ателектазы, плеврит и др.), так и
внелегочных (отит, парез кишечника, гемодинамические
расстройства, гипотрофия, склерема, недостаточность
надпочечников, метаболические нарушения). Из
метаболических нарушений у недоношенных с
пневмонией регистрируются смешанный ацидоз,
гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия,
гипонатриемия, гипокалиемия. Кроме того у них выше
частота развития симптома Кравец (пенистые
выделения изо рта), вероятно, вследствие низкой
резорбционной способности легочной ткани, а так же
большой частоты застойных явлений в легких. У
недоношенных гораздо чаще пневмония осложняется
синдромом персистирующего фетального
кровообращения, а после длительной ИВЛ – синдромом
открытого артериального протока. С другой стороны, у
них более часты и нарушения периферического
кровообращения – отечный синдром, периорбитальный
и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый ее
колорит, похолодание кистей и стоп. Перенесенная
пневмония – предрасполагающий фактор для развития
ранней анемии недоношенных и рахита.

15. План обследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
Клинический анализ крови с подсчетом кол-ва Тр;
Газовый состав крови (напряжение кислорода и
углекислого газа, показатели КОС)
Гематокритное число
Вирусологические (мазок из соскоба конъюнктив,
слизи носа и зева на обнаружение вирусов,
хламидий при помощи иммунофлюоресцентных
сывороток, определение титра антител к вирусам в
динамике через 10-14 дн путем РТНГА, РСК и др.) и
бактериологические обследования (посевы и
бактериоскопия слизи из носа, зева, содержимого
бронхов, крови до назначения антибиотиков)
Анализ мочи.

16. Дифференциальная диагностика:

С неинфекционной патологией легких
(полисегментарные ателектазы,
аспирационный синдром)
Дыхательные нарушения при родовой
травме ЦНС
Врожденные пороки сердца «синего»
типа
Синдром Вильсона-Микити

17. Диф.диагностика пневмонии и др. воспалительных заболеваний дыхательных путей

ОРВИ
Острый бронхит
Бронхиолит

18. Основные диагностические критерии муковисцидоза:

тяжелое затяжное течение пневмонии
(легочной синдром муковисцидоза), несмотря
на своевременное и адекватное лечение;
мучительный приступообразный кашель с
трудно отделяемой мокротой;
при объективном исследовании легких –
укорочено-тимпанический звук. Множество
сухих и разнокалиберных влажных хрипов с
обеих сторон (обструктивный синдром);
рентгенологически – пестрая картина
изменений: мигрирующие ателектазы легких,
участки эмфиземы, пневмонические очаги;

19.

процесс в легких всегда двусторонний;
эмфизематозное вздутие, деформация
грудной клетки;
сочетание изменений в легких с длительным
расстройством стула. Особенно при
сохраненном аппетите, нарушение питание
(гипотрофия);
повышение концентрации натрия и хлора в
потовой жидкости (более 40 ммоль/л),
ткани ногтей (более 80 ммоль/л);
положительный тест на содержание
альбумина в меконии и отрицательный
рентгенопленочный тест; обнаружение
иммунореактивного трипсина в крови
новорожденных (> 70 нг/мл).

20. Программа лечения

Создание оптимальных условий
выхаживания и рациональное
вскармливание.
Антибактериальная терапия.
Рациональная оксигенотерапия.
Дезинтоксикация, коррекция нарушений
метаболизма и гемодинамики.
Посиндромная терапия.
Физиотерапия.

21. Создание оптимальных условий выхаживания и рациональное вскармливание

предусматривают тщательное соблюдение
санитарно-гигиенического
режима,
проветривание
и
кварцевание
палат,
профилактику
перегревания
и
переохлаждения новорожденного, частую
перемену положения тела и др. При
тяжелом состоянии младенцев кормят
сцеженным грудным молоком. Объем
энтерального питания зависит от степени
тяжести токсикоза.

22. Антибактериальная терапия

При врожденной пневмонии антибактериальную терапию в
родильном доме целесообразно начинать с комбинации
ампициллина и гентамицина. При установлении возбудителя в
ходе
лечения
назначают
антибиотики
с
учетом
чувствительности выделенного штамма. При поздних
нозокомеальных пневмониях с учетом полирезистентности
госпитальных
штаммов
используют
сочетания
цефалоспоринов III-IV и аминогликозидов II-III поколений.
Антибактериальная терапия при поздних «домашних»
пневмониях зависит от степени тяжести заболевания: при
нетяжелых поражениях возможно пероральное применение
антибиотика, при среднетяжелых и тяжелых – сочетание
пероральных
и
парентеральных
препаратов
или
парентеральное
введение
2
антибиотиков.
Чаще
используются
полусинтетические
пенициллины,
цефалоспорины II поколения, аминогликозиды I поколения,
макролиды (эритромицин, азитромицин и др.)

23. Рациональная оксигенотерапия.

При дыхательной недостаточности I-II
степени оксигенотерапия проводится
40% воздушно-кислородной смесью с
помощью
кислородной
палатки,
лицевой маски или носового катетера.
Дыхательная
недостаточность
III
степени требует проведения ИВЛ. При
пневмонии
новорожденных
не
рекомендуется использовать метод
СДППД (во избежание баротравмы).

24. Дезинтоксикация, коррекция нарушений метаболизма и гемодинамики.

Дезинтоксикационная терапия включает
внутривенное введение 7,5-10% растворов
глюкозы, физиологического раствора, с
включением препаратов для коррекции
метаболических
и
гемодинамических
нарушений
(дисэлектролитемия,
гипербилирубинемия,
гиповолемия,
нарушение микроциркуляции и др.)

25. Посиндромная терапия.

Посиндромная терапия предполагает
лечение отечного, геморрагического,
энцефалитического,
кишечного
и
других
синдромов
при
тяжелом
токсикозе.

26. Физиотерапия.

Из физиотерапевтических процедур в
остром периоде пневмонии используют
ингаляции: щелочные, мукосольвана, при
сочетании с ОРВИ – интерферона, εаминокапроновой кислоты и др., УФО. При
уменьшении токсикоза применяют УВЧ,
электрофорез на область грудной клетки с
эуфилином,
сернокислой
магнезией,
йодистым калием, хлоридом кальция и др.