Пневмонии у детей

1. ФГБОУ ВО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Лекция Пневмонии у детей

Профессор Эткина Э.И.
Уфа 2016-2017

2. Пневмония

Это острое инфекционное заболевание,
различное по этиологии (преимущественно
бактериальное), характеризующееся очаговыми
поражениями легких с внутриальвеолярной
экссудацией, что проявляется выраженными в
различной степени интоксикацией,
респираторными нарушениями, локальными
физикальными изменениями со стороны легких
и наличием инфильтративной тени на
рентгенограмме грудной клетки.

3. Эпидемиология пневмоний

-
-
Болезни органов дыхания у детей в возрасте 0-17 лет
занимают третье место в структуре причин смертности
после внешних причин и пороков развития.
Фоновые факторы риска летального исхода
пневмонии у детей:
Возраст до 5 лет и мужской пол
Врожденные и хронические заболевания
Позднее обращение за медицинской помощью
Позднее поступление в стационар
Гестационный возраст при рождении меньше 28
недель.

4. По условиям инфицирования

Внебольничная (домашняя, амбулаторная) –
пневмония, развившаяся вне больницы или в первые
72 часа после госпитализации.
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная)
пневмония
Аспирационная пневмония
Пневмония у лиц с иммунодефицитным
состоянием или нейтропенией
У новорожденных (врожденная и постнатальная:
внутри – и внебольничная)
У лиц, находящихся на ИВЛ (вентиляторассоциированные): ранние и поздние

5. Классификация пневмоний

По этиологии:
Бактериальная (в т.ч. вызванная атипичными микроорганизмами)
Вирусная
Грибковая
Паразитарная
Смешанная.
По морфологии:
Очаговая (один или несколько инфильтративных очагов 1-2 см в диаметре)
Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат)
Сегментарная (границы повторяют анатомические границы сегмента)
Полисегментарная (часто ателектатический компонент)
Лобарная (долевая)(вариант - крупозная)
Интерстициальная
По течению:
Острая (до 6 недель)
Затяжная (более 6 недель)
По тяжести:
Средней тяжести
Тяжелая
По развившимся осложнениям: плевральные (плеврит), легочные (полостные
образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмо- и пиопневмоторакс)
инфекционно-токсические (бактериальный шок).

6. Этиология внебольничных пневмоний

Бактерии
Новорожд
1-3 мес. 4 мес.-4 г 5-18 лет
Str. pneum.
H. influenzae
Str. pyogenes
Str. agalactiae
Escher. coli
Mycopl. pneum
Chlamid.pneum
+
+
+++
++
-
+++
+
+
+
+
+
+
++++
+
+
++
+
+++
±
+
++++
++
Legion. pneumo +
+
+
+
Chlamid. tracho +
+
-
-
Bordet. pertussis ±
++
+
+
Staphyl. aureus
++
+
+
++

7. Роль вирусов при пневмонии

Вирус
Респираторносинтициальный
Риновирус
Гриппа А и В
Парагриппа
Аденовирус
Метопневмовирус
Бокавирус
Коронавирус
Выявлен при пневмонии
Самый частый вирусный
возбудитель (2,4-39,4%)
3-100%, часто в ассоциации
2-14,1%
0-17%
0-18%
0,2-14,5%
0-18,4%
0,8-6,6%

8. Основные пути инфицирования легких

Пути инфицирования
Микроорганизмы
Аспирация секрета из
носоглотки
Str. pneum., H. influenzae,
грамотрицательные
бактерии, анаэробы
M. pneum., C.pneumoniae.,
L.pneumophila., C.psittaci
Вдыхание аэрозоля
Гематогенное
распространение
Staph. aureus

9. Модифицирующие факторы

-
-
-
-
Это факторы, не имеющие непосредственной связи с
пневмонией или ее возбудителем, но способные
значительно усугубить течение и исход заболевания.
Неблагоприятный преморбидный фон:
Тяжелая энцефалопатия любого генеза
Хронические заболевания легких, ССС, почек,
сахарный диабет, онкогематология
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов
Иммунопролиферативные заболевания и влияние
медикаментов при их лечении
Гипотрофия 2-3 степени
Внутриутробные инфекции детей до 1 года

10. Модифицирующие факторы

Возрастные факторы:
-
-
До 2 мес. – вне зависимости от тяжести и распространенности
До 3 лет – при долевом поражении
До 5 лет – при поражении более одной доли
Вне зависимости от возраста – поражение двух и более долей
Социально-бытовые факторы:
-
Из социально-неблагополучных семей
Из домов ребенка
Из плохих социально-бытовых условий содержания
Отсутствие гарантированного выполнения лечебных
мероприятий в домашних условиях, религиозные воззрения и
др.
-
-

11. Клинические симптомы

Частые
симптомы
пневмонии
Лихорадка с ознобом, потеря аппетита,
кашель, тахипноэ и/или диспноэ
Нечастые
симптомы
пневмонии
Боль в грудной клетке и животе, рвота, у
детей раннего возраста – нарушение
сознания, судороги
Перкуссия
легких
Локальное укорочение перкуторного
звука («мозаичность»)
Аускультация
легких
Ослабленное или бронхиальное
дыхание, инспираторная крепитация
или мелкопузырчатые хрипы,
бронхофония

12. Два основных синдрома пневмонии

-
-
Общетоксический: стойкая лихорадка, отказ от питья, озноб,
потливость, миалгия, снижение диуреза, боли в животе, диарея,
метеоризм, изменение цвета кожи и сознания, поражение
слизистых оболочек, изменения в периферической крови, ЦНС
и ССС.
Местный (бронхолегочно-плевральный):
Субъективные данные (тахипноэ, кашель, мокрота, боль или
дискомфорт при дыхании)
Локальные клинические признаки консолидации легочной
ткани (перкуторно и аускультативно)
Локальные рентгенологические данные – гомогенные очаговые,
очагово-сливные, сегментарные или долевые затенения
инфильтративно-воспалительного характера разных размеров
без четких границ, снижение прозрачности легочного поля
инфильтративного характера, сгущение легочного рисунка в
области корней

13. Возрастные критерии тахипноэ

Возраст
Дыхание в минуту
- норма
До 2 мес.
30-50
Тахипноэ
(дыханий в минуту)
≥ 60
2-12 мес.
25-40
≥ 50
1-5 лет
20-30
≥ 40
> 5 лет
15-25
≥ 30

14. Критерии тяжести пневмонии

Общее тяжелое состояние (ЧД, ЧСС, АД,
цианоз, втяжение межреберий, признаки
легочно-сердечной недостаточности)
Выраженная интоксикация (лихорадка,
изменения со стороны ЦНС, ВНС и
внутренних органов)
Наличие и характер осложнений
Декомпенсация сопутствующих заболеваний
Объем пневмонической инфильтрации.

15. Ключевые критерии для оценки тяжести пневмонии

Симптомы
Дети до 1 г.
Дети старше 1г.
Лихорадка, С
≥38,5
≥38,5
ЧД в 1 мин.
>70
>50
SaO2 (при вдыхании
атмосферного воздуха), %
≤93
≤93
Втяжение уступчивых мест
грудной клетки
Умеренное или
выраженное
Диспноэ
Раздувание
крыльев носа,
периодическое
апноэ, кряхтящее
дыхание
Выраженное
затруднение,
раздувание крыльев
носа, кряхтящее
дыхание
Другие симптомы
Цианоз, отказ от
Цианоз, признаки

16. Показания для перевода детей с пневмонией в ОРИТ

Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая
вспомогательной или искусственной вентиляции
легких
Пневмония с бактериемией (сепсис)
Ключевые признаки указанных состояний:
SaO2˂92% на фоне оксигентерапии с содержанием
кислорода более 60%
Признаки шока
Прогрессирующее нарастание частоты дыхания и
пульса
Рецидивирующее апноэ или редкое прерывистое
дыхание.

17. Клинико-лабораторная диагностика дыхательной недостаточности при пневмонии

I
Одышка в покое отсутствует. Цианоз периоральный,
непостоянный, усиливающийся при беспокойстве и
исчезающий при вдыхании 40-50% кислорода, бледность
лица. АД норма, Ps/ЧД=3,5-2,5. Поведение не нарушено.
II
Одышка в покое, постоянная, с участием вспомогательной
мускулатуры, может быть с преобладанием вдоха или выдоха.
Тахикардия. Ps/ЧД=2,5-1,51. Цианоз лица, рук, исчезает в
кислородной палатке. Генерализованная бледность кожных
покровов. АД повышено. Снижение мышечного тонуса,
сомнолентность, адинамия.
III
ЧД более 150% от нормы, апериодическое и парадоксальное дыхание.
Брадипноэ. Уменьшение дыхательных шумов на вдохе. Ps/ЧД варьирует.
Цианоз генерализованный, не проходит при вдыхании 100% кислорода.
Мраморность кожи, липкий пот. АД снижено. Сознание и реакция на боль
подавлены, выраженное снижение мышечного тонуса скелетных мышц,
кома, судороги.

18. 3 группы по госпитализации больных с внебольничной пневмонией

-
Не требующие госпитализации:
Возраст (старше 6 мес.)
Сохраненный интеллектуальный статус
Отсутствуют сопутствующие заболевания
ЧД, ЧСС, АД и температура соответствуют состоянию
Поражение не более одного сегмента
Удовлетворительные материальные и бытовые условия
Возможность рентгенографии органов грудной клетки.

19. 3 группы по госпитализации больных с внебольничной пневмонией

Требующие госпитализации в стационар общего
профиля:
-
Неонатальный и младенческий возраст
Наличие хронических сопутствующих заболеваний
Факторы риска неблагоприятного прогноза
Отсутствие ответа на предшествующую 3-хдневную антибактериальную
терапию
Снижение уровня сознания
Возможность аспирации
Тахипноэ, нестабильная гемодинамика, признаки почечной недостаточности
Наличие или высокий риск осложнений пневмонии
Вовлечение в процесс нескольких долей, сегментов, двусторонний процесс
Лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия
Неблагоприятные социально-бытовые условия
Невозможность проведения срочного рентгенологического обследования
органов грудной клетки
-
-
-
-

20. 3 группы по госпитализации больных с внебольничной пневмонией

-
-
-
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и
реанимации (ургентные состояния):
Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания
Некупируемая гипертермия или прогрессирующая
гипотермия
Острая дыхательная недостаточность
Нестабильная гемодинамика
Острая почечная недостаточность
Симптомы диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови
Острая церебральная недостаточность.

21. Пневмонии у новорожденных и недоношенных

-
Факторы риска во время беременности:
Острые инфекционные заболевания у матери
Хронические очаги инфекции у матери
Угнетение иммунной защиты матери
Нарушение асептики и антисептики в родах
Этиология – микст-культыра
(грамотрицательная флора, стрептококк группы
В, герпес-вирусы, атипичные)

22. Особенности патогенеза

Пути инфицирования:
Трансплацентарный (для вирусов)
Аспирационный во время родов (для бактерий)
Воздушно-капельный
Быстрое формирование порочного круга: даже
небольшое поражение легочной паренхимы вызывает
резкие гемодинамические сдвиги и существенные
нарушения газообмена.
Часто формируется на фоне пневмопатий (незрелое
легкое) и перинатальной патологии, прежде всего
поражения ЦНС.

23. Клинические особенности

Общетоксический синдром преобладает (вялость,
бледность с быстрым появлением синюшности,
угнетение физиологических рефлексов, срыгивания,
потеря массы тела, гипотония мускулатуры,
гипотермия, пастозность мягких тканей, изменения со
стороны сердца и сосудов)
Местные симптомы выражены умеренно:
двусторонняя локализация, больше в медиальных
отделах. Крепитация и среднепузырчатые хрипы
необильные, с тенденцией к нарастанию. Дыхание
ослабленное, поверхностное, характерна эмфизема.
Течение до 4-7 недель. Часто осложняется
суперинфекцией и появлением осложнений.

24. Диагностика внебольничной пневмонии

-
-
Клинико-эпидемиологические
Объективные:
Рентгенография в 2-х проекциях, пульсоксиметрия
Клинический ОАК, С-РБ, прокальцитонин
Микробиологические (бактериоскопия мазка мокроты,
окрашенного по Граму; культуральные методы,
исследование чистой культуры методом массспектрометрии)
Иммунологические (метод латекс-агглютинации, ИФА,
иммунохроматографический анализ, ПЦР).

25. Достоверный диагноз пневмонии

Инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме и
наличие не менее 2 из ниже перечисленных критериев:
- Лихорадка выше 38 градусов в течение 3 и более суток
Кашель с мокротой
Физикальные симптомы пневмонии
Лейкоцитоз (выше 15х109/л и/или палочкоядерных
лейкоцитов более 10%).
Вероятный диагноз пневмонии
Наличие лихорадки, кашля, локальных физикальных
симптомов пневмонии, но не проведена
рентгенография грудной клетки.

26. Формулировка диагноза

Нозологическая форма
Вне- или внутрибольничная
Этиологический вариант (ориентировочный
или верифицированный)
Распространенность процесса
Степень тяжести
Наличие осложнений (плевральных или
легочных)
Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное
течение)

27. Общие рекомендации по ведению детей с пневмонией

-
Режим постельный на период лихорадки
Диета обычная
Оральная регидратация.
Показания к инфузионной терапии:
Эксикоз
Коллапс
Микроциркуляторные расстройства
ДВС- синдром
Поддержка функций других органов и систем.

28. Принцип эмпирической антибактериальной терапии

Раннее назначение антибактериального
препарата (АБП) руководствуется
клиническими показаниями и
эпидемиологической ситуацией
с учетом знаний о наиболее вероятном
возбудителе и данных о его чувствительности в
регионе,
а также с учетом возраста больного, наличия у
него фоновых состояний, токсичности и
переносимости АБП конкретным больным.

29. Основные группы АБП для стартовой терапии пневмонии

Аминопенициллины – амоксициллин (если не
получал АБП в течение предшествующих 3
мес.) и его ингибитор-защищенные формы
Цефалоспорины 2-3 поколений
Макролиды новых генераций
У новорожденных и в реанимационных
отделениях при наличии грамотрицательной
флоры используют аминогликозиды в
комбинации с аминопенициллинами.

30. Антибиотикотерапия при других вариантах пневмонии

Метициллин-резистентный стафилококк –
ванкомицин в монотерапии или в комбинации с
аминогликозидом, карбапенемом; линезолид в
монотерапии или в комбинации с аминогликозидом
Атипичные возбудители – до 8 лет макролиды, после 8
лет – доксициклин
Иммунодефицитные больные – дополнительно котримаксозол
При наличии модифицирующих факторов –
ингибитор-защищенный аминопенициллин в
комбинации с аминогликозидом или цефалоспорином
3 поколения в зависимости от тяжести.

31. Пути введения АБП

Амбулаторно – перорально
Стационарно – ступенчатая терапия: первые 23 дня внутривенно, затем пероральный прием
другой лекарственной формы того же
антибиотика.
Показания для перевода на пероральный
прием:
Уменьшение кашля и одышки
Температура не выше 37,8 градусов
Снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза
Возможность приема препарата через рот.

32. Эффективность антибактериальной терапии – до 2 суток от начала лечения

Характер температурной кривой
Степень интоксикации
Показатели лейкоформулы
Гнойность мокроты (количество лейкоцитов в
мокроте)
Динамика клинических и рентген-данных
(уменьшение размеров пневмонической
инфильтрации).

33. Средняя продолжительность антибактериальной терапии

7-10 дней при условии быстрой нормализации
состояния и отсутствия отрицательной
динамики на рентгенограмме
При атипичных возбудителях – 14 дней
При легионеллезной инфекции – 21 день.
Субфебриллитет, повышение СОЭ,
сохраняющиеся рентген-изменения в виде
усиления легочного рисунка и т.д. не являются
показанием для продолжения
антибактериальной терапии.

34.

35. Другие направления терапии

Оксигенотерапия – насыщение кислородом
менее 92%
Антипиретики – по потребности
Муколитическая терапия
Бронхоспазмолитическая терапия
Антигистаминные средства – только при
обострении атопических заболеваний
Пробиотики – при фоновых заболеваниях
ЖКТ
Кортикостероиды – при тяжелом течении
заболевания и/или развития осложнений

36. Неспецифическая профилактика пневмонии

Соблюдение здорового образа жизни
Ограничение контактов в период повышенной
заболеваемости
Профилактика низкой массы тела при рождении
Профилактика ОРВИ
Снижение загрязнения воздуха внутри помещения
Барьерные средства (антисептики местного действия),
мытье рук
Рациональное применение иммуномодулирующих
средств

37. Специфическая профилактика пневмонии

Тип вакцин
Пневмококковая конъюгированная Пневмококко-вая
полисаха-ридная
Торговые
наименования
Превенар 13, Синфлорикс
Пневмо 23
Состав вакцины
Полисахариды капсулы 10 или 13
серотипов пневмококка,
конъюгированные с белком
Полисахариды
капсулы 23 серотипов
пневмококка
Рекомендуемые
группы
Все дети в возрасте до 5 лет
Дети групп повышенного риска с 2 лет
Пути введения
Внутримышечно
Внутримышечно
Рекомендуемые
сроки вакцинации
2 мес. и 4,5 мес.
Однократно с 2 лет по
показаниям
Рекомендуемые
15 мес.
сроки ревакцинации
Через 5 лет по
показаниям

38. Иммунопрофилактика гемофильной инфекции

Полисахаридные вакцины
До 5 лет, начиная с 3 мес. жизни
Схема иммунизации включает трехкратное
введение вакцины, совмещенное с введением
вакцины против коклюша, дифтерии,
столбняка и полимиелита (3-4,5-6 мес.)
Ревакцинация в 18 мес.

39. Вакцинация против гриппа

До начала эпидемического сезона детям с возраста 6 мес.
субъединичными (Гриппол, Агриппал, Инфлювак) или
расщепленными (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Ультрикс)
инактивированными вакцинами.
Прививочная доза: 0,25 мл для детей до 3 лет, 0,5 мл –старше
3 лет и взрослых. Для впервые вакцинированных – введение
двух доз вакцины с интервалом 4 нед.
Показания:
Организованные дети дошкольного возраста
Учащиеся с 1-го по 11-й классы
Учащиеся средних профессиональных учреждений
Студенты ВУЗов.
-
-