48.51M

Тема_08_Тромбоэмболия_легочной_артерии

1.

Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Кафедра ендоскопічної та серцево–судинної хірургії
Тема 8.
Тромбоемболія легеневої артерії.
Клініка, діагностика, лікування. Засоби
профілактики.
© доц. Гребенюк Д.І., 2020.

2.

Тромбоемболія легеневої артерії – це
обтурація стовбура легеневої артерії
тромботичними масами, що призводять до
гіпертензії малого кола кровообігу і
розвитку легеневого серця, нерідко
декомпенсованого характеру.

3.

Актуальність
Загальна летальність від тромбоемболії легеневої
артерії продовжує бути високою. За даними
Міжнародного Реєстра Легеневої Емболії вона складає
17,5%.
За даними Фремінгемського дослідження ТЕЛА
складає 15,6% від усієї летальності. Частка
хірургічних хворих складає 18%, а 82% – хворі із
терапевтичною патологією.
Тромбоемболія легеневої артерії займає третє місце в
структурі
летальності
від
серцево-судинних
захворювань, поступаючись інфаркту міокарду та
інсульту.

4.

Актуальність
Кожний п’ятий із померших від ТЕЛА хворих
протягом першої години від початку захворювання
вмирає не дочекавшись будь-якої медичної
допомоги.
Серед хворих, які померли від ТЕЛА, при житті
попередній діагноз ТЕЛА встановлюється тільки в
30–45% випадків. Інші хворі вмирають не отримавши
адекватної терапії.
Впровадження в клінічну практику високочутливих і
специфічних інструментальних методів діагностики
ТЕЛА (вентіляційно-перфузійне сканування легень,
сКТ із ангіографією легень, ангіопульмонографія
легень) не вирішує проблеми ранньої діагностики
(хоча би попередньої) захворювання, яка можлива
тільки на основі аналізу клінічних даних.

5.

Характерна локалізація зародження тромбів
в системі нижньої порожнистої вени
(90% ТЕЛА)
26,8%
5,3%
15,1%
Вены голени
Підколінна
Клубова
Вени тазу
52,7%
Система верхньої порожнистої вени та праві відділи
серця є джерелом ТЕЛА в 10% випадків.

6.

Тромбофлебіт великої підшкірної вени

7.

Ілеофеморальний тромбоз

8.

Тромбоз вушка правого передсердя

9.

Тромботичні маси, що виділені із
легеневої артерії

10.

Тромб, захоплений кава–фільтром

11.

Патогенез

12.

Підвищення тиску в ЛА
Ембол
Спазм легеневих судин

13.

Патофізіологічні зміни при ТЕЛА
• Підвищення загального легеневого опору.
• Гіпертензія в системі легеневої артерії.
• Дисфункція правого шлуночка.
• Зниження серцевого індексу та системна
гіпотензія.
• Артеріальна гіпоксемія.
• Легенева та серцева недостатність.

14.

Класифікація
Класифікація Європейського товариства кардіологів
(2000 рік), дозволяє вибрати стратегію лікування,
уніфікувати статистику і підходи до ведення хворих.
– Масивна (шок, систолічний артеріальний тиск
нижче 90 мм рт. ст. або більш ніж на 40 мм рт. ст.
протягом 15 хвилин і більше, якщо немає інших
причин).
– Субмасивна (при розвитку клініки дисфункції
правого
шлуночка,
підтвердженою
ЕхоКГ.
–
Немасивна
(за
відсутності
проявів
правошлуночкової недостатності (за даними ЕхоКГ)
та стабільної гемодинаміки.

15.

За клінічним перебігом ТЕЛА:
1. Блискавична.
2. Гостра.
3. Підгостра.
4. Хронічно рецидивуюча.

16.

Клініка та діагностика
Час = результат = 70 %
врятованих хворих

17.

При оклюзії стовбура або головних
гілок ЛА (масивна ТЕЛА) в клініці
переважає кардіальний синдром і
важкі розлади гемодинаміки: біль в
грудях,
шок,
задишка,
ціаноз,
набрякання шийних вен. Перебіг
масивної ТЕЛА блискавичний і в
значної частини хворих закінчується
швидким летальним результатом.

18.

Субмасивна ТЕЛА та немасивна ТЕЛА
характеризуються перебігом середньої важкості з
раптовою появою немотивованої інспіраторної
задишки у спокої, артеріальною гіпотензією,
тахікардією (синусова або тахісистолічна форма
миготливої аритмії) та болем (ангінозноподібний,
легенево-плевральний, абдомінальний, змішаний),
втратою свідомості. Задишка у спокої – провідна
ознака ТЕЛА.

19.

Ангінозноподібний біль – локалізується в ділянці
верхньої або середньої третини грудини, проте без
типової для гострого коронарного синдрому іррадіації
і
поєднується
з
ціанозом,
задишкою.
Легенево-плевральний біль – виникає при розвитку
інфаркту
ленені або інфакт-пневмонії. Біль
посилюється
при
вдосі.
Абдомінальний біль – виникає при подразненні
діафрагмальної частини плеври або при гострому
збільшені печінки.

20.

Варіанти клінічного перебігу ТЕЛА
Гострий
перебіг ТЕЛА буває у 35-40 %
хворих. Характерним, при цьому є поява
раптового болю за грудиною, задишка,
колапс із посиленим потовиділенням та
різким напруженням шийних вен. Швидко
зупиняється дихання та кровообіг. Такий
гострий перебіг виникає головним чином
внаслідок масивної емболії головного
стовбура легеневої артерії. Смерть настає
через кілька хвилин.

21.

Варіанти клінічного перебігу ТЕЛА
Підгострий перебіг має місце в 40-45 %
хворих. Початок за своєю специфікою
такий, як і при гострому, проте семіотика
патології менш виражена. Спостерігають
прогресування дихальної та серцевосудинної недостатності. Провідну роль при
цьому відіграють симптоми, що свідчать
про появу інфаркт-пневмонії та плевриту.

22.

Варіанти клінічного перебігу ТЕЛА
Рецидивна
форма виникає при емболії
малих та середніх гілок легеневої артерії.
Клінічно у хворих можна констатувати
рецидиви нападів болю за грудиною і
задишку, а також формування повторних
інфарктів легень. Прогноз при цій формі
емболії
визначає
тяжкість
основної
патології.

23.

Клінічні прояви
ТЕЛА
Чутливість,
%
Специфічність,
%
Тахіпноє
80
70
59
68
Загрудинний біль
12
8
Плевральний біль
43
Кашель
52
20
Кровохаркання
11
7
Синкопе
Тахікардія (>100/хв)
Лихоманка
19
11
26
7
23
17
Ціаноз
11
9
Симптоми ТГВ
15
10
Диспноє
25

24.

Будь-який з приведених вище симптомів може
бути проявом дуже великої кількості різних
захворювань, скоріше всього серця і легень,
багато з яких зустрічається значно частіше, ніж
при ТЕЛА. Як результат, в процесі
прижиттєвої діагностики ТЕЛА правильний
діагноз встановлюється лише в 70% випадків,
а гіпердіагностика має місце в 65% випадків.
[Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism,
2000].

25.

Тому при підозрі ТЕЛА необхідно
виконання рутинних методів
дослідження, які можна здійснити в
амбулаторних умовах
ЕКГ
ЕхоКГ
УЗД глибоких вен нижніх кінцівок
Рентгенографія ОГП

26.

Рентгенологічні ознаки ТЕЛА
3
5
2
1
4
6
1. Випіт у
плевральних
синусах;
2. Клиновідні тіні
ателектазів;
3. Обрив судин біля
корня легень;
4. Підйом купола
діафрагми;
5. Гіперперфузія
контрлатеральної
легені;
6. Дилатація
правого
шлуночка.

27.

Ситуация кардинально змінюється при
виявленні у хворих з клінічною підозрою
на ТЕЛА (диспное, болі в грудях або
синкопе) випоту в плевральній порожнині
та/або легеневої гіпертензії. Випіт у
плевральну порожнину діагностується у
30–50% хворих з ТЕЛА. Близько 80%
випотів – ексудати, які як правило, мають
геморагічний характер, останні 20%
випотів – трансудати.

28.

Саме виявлення випоту в плевральній
порожнині і визначення його характеру
може бути “ключовим” синдромом в
постановці
діагнозу
ТЕЛА.
Принципіальною
особливістю
плевральних випотів у хворих з ТЕЛА є
відсутність
в
більшості
випадків
вогнещевих і інфільтративних змін при
проведенні рентгенографії легень або СКТ
легень. Інфарктні пневмонії і, отже,
інфільтративні зміни при рентгенографії
легень виявляються лише в 10% хворих з
ТЕЛА.

29.

Можливе виявлення наступних варіантів
синдромокомплексів, що дозволяють з високою
вірогідністю діагностувати ТЕЛА:
Підозра на ТЕЛА за клінічними даними (диспное,
біль в грудях або синкопе) + відсутність
вогнищевих та інфільтративних змін при
проведенні рентгенографії легень + виявлення
трансудату в плевральній порожнині.
Підозра на ТЕЛА за клінічними даними
(диспное, біль в грудях або синкопе) + відсутність
вогнищевих та інфільтративних змін при
проведенні рентгенографії легень + виявлення
геморагічного ексудату в плевральній порожнині.
Вирогідність діагнозу ТЕЛА складає 94,4%.

30.

Характерні зміни на ЕКГ при ТЕЛА
В 60-70% випадків на ЕКГ
реєструється виникнення
"тріади":
Глибокі зубці SI, QIII, ТIII,
(від'ємний зубець) та V1 – V3
відведеннях. В правих грудних
відведеннях на ЕКГ при масивній
ТЕЛА має місце зниження сегмента
ST, що свідчить про систоличне
перевантаження (високий тиск)
правого шлуночка, диастоличне
перевантаження
–
дилатація
маніфестується блокадою правої
ножки пучка Гиса, можливо
виникнення легеневого зубця Р.

31.

Дані УЗД при ТЕЛА
Наявність
тромбозів у басейнах верхньої та/або
нижньої порожнистої вен.
Дані ЕхоКГ при ТЕЛА
Дилатований, гіпокінетичний правий шлуночок;
Розширення легеневої артерії;
Парадоксальні рухи міжшлуночкової перетинки;
Тромби в легеневій артерії або правому серці;
Підвищення тиску в легеневій артерії;
Недостатність
трикуспідального
клапану
та
збільшення швидкості потоку крові трикуспідальної
регургітації > 3-7 м/с;
Збільшення співвідношення правий шлуночок/лівий
шлуночок.

32.

Перфузійно–вентиляційна
сцинтиграфія легень
Вентиляціна сцинтиграфія
Аерозоль, що містить радіоактивні ізотопи 81Kr, 133Xe
або 99mTc
Перфузійна сцинтиграфія
Ін’єкція в кубітальну вену радіофармпрепарату
альбумінових мікросфер 99mTc.

33.

Невідкладні лікувальні заходи на
догоспітальному етапі при ТЕЛА
Попередження
шоку:
рефлекторного больового
призначається 1,0-2,0 мл 0,005% розчину фентанілу з
2,0 0,25% дроперидолу на 10-15 мл 0,9% розчину NaCl
(при АТ < 100 мм рт.ст. вводиться 1 мл дроперидолу)
або 1-2 мл 1% р-ну промедолу; або 1,0 2% р-ну
морфіну; або 3,0 мл 50% р-ну аналгіну з 1,0 мл 2% р-ну
промедолу.
Попередження утворення фібрину:
вводиться 10000-15000 ОД гепарину в 10 мл 0,9%
розчину NaCl .

34.

Невідкладні лікувальні заходи на
догоспітальному етапі при ТЕЛА
Зняття
бронхоспазму,
зменшення
леневої
гіпертензії: введення 10 мл 2,4 % еуфіліну в/в
повільно, протягом 5 хв. (при АТ < 100 мм рт.ст.
еуфілін не вводиться).
Ліквідація колапсу: 400 мл реополіклюкіну зі
швідкістю 20-25 мл на хв.+ 2,0 мл 2 % норадреналіну в
250 мл 0,9 % розчину NaCl з початковою швидкістю
40-50 крапель на хв. або 0,5 мг ангіотензиаміду в 250
мл 0,9 % розчину NaCl . Якщо артеріальна гіпертезія
зберігається вводиться в/в 60-90 мл преднізолону.
Якщо дозволяють умови замість норадреналіну краще
ввести в/в крапельно допамін із швидкістю введення 517 мкг/кг в хвилину.
При виникненні гострої дихальної недостатності –
ендотрахеальна інтубація із ШВЛ. При неможливості
інтубації – застосовується інгаляційно-киснева терапія.

35.

Невідкладні лікувальні заходи на догоспітальному етапі при ТЕЛА
При
розвитку аритмії: при шлуночковій
пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових
екстрасистолах – в/в струйно вводиться лідокаїн 80120 мг (4-6 мл 2 % р-ну) в 10 мл 0,9 % розчину NaCl;
через 30 хв. наступні 40 мг (2 мл 1 % р-ну).
При
суправентрикулярній
тахікардії,
суправентрикулярних екстрасистолах вводиться
в/в 2-4 мл 0,25 % р-ну ізоптину (фіноптину) в 10 мл
0,9 % розчину NaCl швидко під контролем АТ.
При
суправентрикулярних
тахікардіях,
суправентрикулярній
або
шлуночковій
екстрасистолії, а також при шлуночковій
пароксизмальній тахікардії можна застосувати
кордарон – 6 мл 5 % р-ну в 10-20 мл 0,9 % розчину
NaCl в/в повільно.

36.

Тромболітична терапія є стандартом в
лікуванні
масивної
ТЕЛА.
Її
виконання
показано
з
метою
максимального відновлення кровотока через
оклюзовані
легеневі артерії, зменшення
тиску в легеневій артерії та зниження
постнавантаження для правого шлуночка.

37.

Класифікація тромболітиків
В Україні практично доступними є два тромболітика –
стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа) і актилізе
(альтеплаза). Головні клінічні переваги
rtPA –
відносна фібринотропність, відсутність антигенних
властивостей, можливість повторного застосування
без загрози виникнення анафілактичного шоку,
менший ступінь артеріальної гіпотензії.
Наявність алергії до гентаміцину може спровокувати
гіперчутливість до актилізе, тому що він
використовується у виготовленні актилізе.

38.

Спосіб застосування та дози Актилізе
при ТЕЛА
А) 90-хвилинний ( підсилений) дозовий режим для
пацієнтів, лікування яких може розпочатися протягом
6 годин після виникнення симптомів: 15 мг як
внутрішньовенний болюс, 50 мг як інфузія протягом 30 хв,
потім інфузія 35 мг протягом 60 хв до максимальної дози 100
мг.
Б) 3-годинний дозовий режим для пацієнтів, лікування яких
може розпочатися протягом 6-12 годин після виникнення
симптомів: 10 мг як внутрішньовенний болюс, 50 мг, як
внутрішньовенна інфузія протягом першої години, потім
інфузія 10 мг протягом 30 хвилин до максимальної дози 100
мг протягом 3-х годин.
Максимально допустима доза Актилізе становить 100 мг.

39.

Спосіб застосування та дози
Стрептокінази при ТЕЛА
Стрептокіназа вводиться
протягом 30–60 хвилин.
по 1,5 млн. ОД
Іноді перед введенням стрептокінази для
попередження
анафілактичних
реакцій
призначають гідрокортизон внутрішньовенно
по 100–250 мг.

40.

Якщо тромболітична терапія не проводилася,
максимально рано починають лікування
нефракціонованим гепарином.
Гепарин вводиться болюсно 5000 - 10 000 ОД залежно
від маси тіла з подальшою в/в інфузією по номограмі
із зібльшенням аЧТЧ в 1,5 - 2,5 рази більше норми,
тобто не менше 1250 ОД на годину.
Низькомолекулярні
гепарини
можуть
застосовуватися у пацієнтів з немасивною ТЕЛА
(Еноксипарин по 0,8 х 2 рази на добу протягом 5 днів,
потім 0,4 х 2 рази на добу до зменшення проявів ТЕЛА
9 - 10 днів).

41.

За
3 - 5 днів до відміни гепарину призначають
антикоагулянти (синкумар, варфарин), лікування
якими продовжують не менше 3 місяців, а при
ідіопатичному тромбозі - не менше 6 місяців. Доза
препарату повинна відповідати рівню МНО, який
підтримують нарівні 2,0-3,0.
Починають терапію з призначення 5 мг/добу
варфарину або 3 мг/добу синкумару.
При
продовженні
лікування
пероральними
антикоагулянтами контроль INR проводиться кожні
2-3 дні протягом перших 2-3 тижнів до стабілізації
даних показників, потім достатньо перевіряти раз на
4 тижні.

42.

Якщо тромболітична терапія неефективна, або
є
протипоказаною
–
рекомендується
проведення емболектомії.

43.

Профілактика ТЕЛА. Кава–фільтри
Фільтри
нижньої
порожнистої
вени
для
профілактики ТЕЛА показані пацієнтам з
абсолютними
протипоказаннями
до
антикоагулянтної терапії або пацієнтам, що
страждають на рецидивуючий тромбоз глибоких
вен, резистентний до адекватної антикоагулянтної
терапії.
Фільтри показані після хірургічної тромбектомії.