МАРШРУТ (2)

1.

2-tur qandli diabet bilan og'rigan bemorning marshruti
1-tashrif
QDga shubha yoki
rejali skrining
Fuqaro
40+ yoshli fuqaro
yoki diabetga xos bo'lgan shikoyatlar,
yoki skrining paytida glyukometrda
giperglikemiyasi
Ro’yhatxona
JSHIIR asosida talon
beriladi
OShP, OP, KTMP
laboratoriyasi
Amaliyot
hamshirasi
Oila/allergiya tarixi
Yurak-qon tomir xavfini baholash
Antropometrik o‘lchovlar (bo‘yi, vazni, bel Diabet xavfini baholash
aylanasini o‘lchash, TVI)
Xujjatlarni to‘ldirish
Qon bosimini o’lchash
Oila shifokoriga elektron tizim orqali
Hamshira ko‘rigi
yo’llanma berish
Oila shifokor ko‘rigi
Laborator va diagnostika tekshiruvlariga
Yuborish (glikemiya och qoringa va ovqatdan keyin 2 soat o'tgach)
Patronaj
hamshirasi
QD
1 yildan keyin
qayta ko’rik
rejalashtirish
STT tavsiyalari
Amaliyot
hamshirasi
* IR - individual reja
**Rejalashtirish muntazam konsultatsiyalarni
(har 3 oyda bir marta), laboratoriya
tekshiruvlarini, shu jumladan buyraklar
faoliyatini baholashni (har 3 oyda bir marta),
DR skriningini (DRS yo'nalishiga qarang) o'z
ichiga oladi.
1-2 marta
Yiliga 2-1 marta
3 - statinlar UX darajasidan qat'i nazar, 40
yoshdan katta T2DM mavjud bo'lganda
buyuriladi (PEN protokoli)
Shaxsiy reja:
Tashxis,
dori-darmonlar, laboratoriya
va instrumental tadqiqot
rejasi, o’qish individual rejasi
Natijalarni tekshirish
Bemorni chaqirish
Qandli diabet tashxis qo’ish.
Bemorni QD registrida ro'yxatga olish.
Bemorga diabet haqida ma'lumot berish .
Metformin / PSM, antihipertenziv dorilar, statinlarni buyurish (PEN protokoli) .
IR- ni tuzish *
Oyoqni baholash va ta'lim olish uchun amaliyotchi hamshiraga murojaat qilish.
Keyingi tashrifi rejalashtirish
Oyoqlarni tekshirish.
O’qish rejasini tuzish (parhez, jismoniy faollik, diabet dekompensatsiyasi belgilari - shoshilinch shifokor
bilan maslahatlashish kerak bo'lgan holatlar).
Tashrif rejasini shakllantirish
Shaxsiy reja bo'yicha mashg'ulotlar

2.

2-tur qandli diabet va YuQTK bilan og'rigan bemorning marshruti
QDga shubha yoki
rejali skrining
1-tashrif
Fuqaro
40+ yoshli fuqaro
yoki diabetga xos bo'lgan shikoyatlar,
yoki skrining paytida glyukometrda giperglikemiyasi,
+
Bosh og’rigi, quloqda shovqin, yurakning tez
o’rishi
* IR - individual reja
**Rejalashtirish muntazam konsultatsiyalarni
(har 3 oyda bir marta), laboratoriya
tekshiruvlarini, shu jumladan buyraklar
faoliyatini baholashni (har 3 oyda bir marta),
DR skriningini (DRS yo'nalishiga qarang) o'z
ichiga oladi.
1-2 marta
Yiliga 2-1 marta
3 - statinlar UX darajasidan qat'i nazar, 40
yoshdan katta T2DM mavjud bo'lganda
buyuriladi (PEN protokoli)
Ro’yhatxona
JSHIIR asosida talon
beriladi
OShP, OP, KTMP
laboratoriyasi
Oila/allergiya tarixi
Antropometrik o‘lchovlar (bo‘yi, vazni, bel
aylanasini o‘lchash, TVI)
Qon bosimini o’lchash
Hamshira ko‘rigi
Shaxsiy reja:
Tashxis,
dori-darmonlar, laboratoriya
va instrumental tadqiqot
rejasi, o’qish individual rejasi
Oila shifokor ko‘rigi
Laborator va diagnostika tekshiruvlariga yuborish (umumiy qon va peshob taxlili, glikemiya
och qoringa va ovqatdan keyin 2 soat o'tgach, EKG, umumiy xolesterin, kreatinin, PTI)
Patronaj
hamshirasi
Amaliyot
hamshirasi
Yurak-qon tomir xavfini baholash
Diabet xavfini baholash
Xujjatlarni to‘ldirish
Oila shifokoriga elektron tizim orqali
talon berish
QD
1 yildan keyin
qayta ko’rik
rejalashtirish
STT tavsiyalari
Amaliyot
hamshirasi
Natijalarni tekshirish
Bemorni chaqirish
Qandli diabet tashxis qo’ish.
Bemorni QD registrida ro'yxatga olish.
Bemorga diabet haqida ma'lumot berish .
Metformin / PSM, antihipertenziv dorilar, statinlarni
buyurish (PEN protokoli) .
IR- ni tuzish *
Oyoqni baholash va ta'lim olish uchun amaliyotchi
hamshiraga murojaat qilish.
Keyingi tashrifi rejalashtirish
EKGda gipertrofiya, ishemiya, arterial gipertenziya:
Enalapril boshlanish (PEN protokol)
Statin
Aspirin
Oyoqlarni tekshirish.
O’qish rejasini tuzish (parhez, jismoniy faollik, diabet dekompensatsiyasi
belgilari - shoshilinch shifokor bilan maslahatlashish kerak bo'lgan holatlar).
Tashrif rejasini shakllantirish
Shaxsiy reja bo'yicha mashg'ulotlar
YuQTK va asoratlar profilaktikasi

3.

2-tur qandli diabet bilan og'rigan bemorning marshruti (2-tashrif)
QD tashxis qo’ygandan
1 oydan keyin
2-tashrif
Patronaj
hamshirasi
Bemorni chaqirish
2-tur QD
bemor
OShP, OP, KTMP
laboratoriyasi
Och qoringa glikemiya yoki ovqatdan
2 soat o'tgach
kreatinin1 ,
siydikdagi oqsil2,
UX2,3
Patronaj
hamshirasi
Ro’yhatxona
JSHIIR asosida talon
beriladi
Amaliyot
hamshirasi
Bemorning tavsiyalarga amal qilishini tekshiring (ovqatlanish, jismoniy faollik, doridarmonlar)
IR-da belgilash
Motivatsion maslahat
Shaxsiy reja bo'yicha mashg'ulotlar
Oila shifokor ko‘rigi
Qandli diabetning qisqacha tarixi, shikoyatlari, belgilari,
Metformin uchun retsept (10 daqiqa)
Motivatsion maslahat
Keyingi tashrif uchun sanani belgilash
Patronaj
hamshirasi
Salomatlik maktabi/
qandli diabet maktabi
Qo'ng'iroq rejasiga keyingi tashrif sanasini kiritish
kichik guruhlarda strukturlangan dasturda 4 ta dars
Natijalarni tekshirish
Bemorni chaqirish
* IR - individual reja
**Rejalashtirish muntazam konsultatsiyalarni
(har 3 oyda bir marta), laboratoriya
tekshiruvlarini, shu jumladan buyraklar
faoliyatini baholashni (har 3 oyda bir marta),
DR skriningini (DRS yo'nalishiga qarang) o'z
ichiga oladi.
1-2 marta
Yiliga 2-1 marta
3 - statinlar UX darajasidan qat'i nazar, 40
yoshdan katta T2DM mavjud bo'lganda
buyuriladi (PEN protokoli)
Izoh: Boshqa qo'shimcha tadqiqotlar alohida ko'rib
chiqiladi (masalan, EKG)

4.

2-tur qandli diabet bilan og'rigan bemorning marshruti (3-5 tashrif: har 3 oyda)
QD tashxis qo’ygandan
har 3 oyda
3-5-tashriflari
Patronaj
hamshirasi
Bemorni chaqirish
2-tur QD
bemor
OShP, OP, KTMP
laboratoriyasi
Och qoringa glikemiya yoki ovqatdan
2 soat o'tgach
HbA1c
microalbuminuriya
Patronaj
hamshirasi
Ro’yhatxona
JSHIIR asosida talon
beriladi
Amaliyot
hamshirasi
Bemorning tavsiyalarga amal qilishini tekshiring (ovqatlanish, jismoniy faollik, doridarmonlar)
IR-da belgilash
Motivatsion maslahat
Shaxsiy reja bo'yicha mashg'ulotlar
Oila shifokor ko‘rigi
Qandli diabetning qisqacha tarixi, shikoyatlari, belgilari,
Metformin uchun retsept (10 daqiqa)
Motivatsion maslahat
Keyingi tashrif uchun sanani belgilash
Patronaj
hamshirasi
Salomatlik maktabi/
qandli diabet maktabi
Qo'ng'iroq rejasiga keyingi tashrif sanasini kiritish
kichik guruhlarda strukturlangan dasturda 4 ta dars (birinchi yil)
Natijalarni tekshirish
Bemorni chaqirish
* IR - individual reja
**Rejalashtirish muntazam konsultatsiyalarni
(har 3 oyda bir marta), laboratoriya
tekshiruvlarini, shu jumladan buyraklar
faoliyatini baholashni (har 3 oyda bir marta),
DR skriningini (DRS yo'nalishiga qarang) o'z
ichiga oladi.
1-2 marta
Yiliga 2-1 marta
3 - statinlar UX darajasidan qat'i nazar, 40
yoshdan katta T2DM mavjud bo'lganda
buyuriladi (PEN protokoli)
Izoh: Boshqa qo'shimcha tadqiqotlar alohida ko'rib
chiqiladi (masalan, EKG)

5.

2-tur qandli diabet bilan og'rigan bemorning marshruti (6-tashrif: 1 yilda 1 marta)
QD tashxis qo’ygandan 1 yilda
1 marta
6-tashriflari
Patronaj
hamshirasi
2-tur QD
bemor
Bemorni chaqirish
OShP, OP, KTMP
laboratoriyasi
Och qoringa yoki ovqatdan 2 soat
o'tgach glikemiya
kreatinin1 ,
siydikdagi oqsil2,
UX2,3
HbA1c
microalbuminuriya
Patronaj
hamshirasi
Ro’yhatxona
JSHIIR asosida talon
beriladi
Amaliyot
hamshirasi
Bemorning tavsiyalarga amal qilishini tekshirish (ovqatlanish, jismoniy faollik, doridarmonlar)
IR-da belgilash
Qisqacha anamnez , qon bosimi, bo'y, vazn, TVI, bel aylanasini, oyoq tekshiruvi
Motivatsion maslahat
Oqitilganini baholash. Agar kerak bo'lsa, qayta o'qitish.
Oila shifokor ko‘rigi
Qandli diabetning qisqacha tarixi, shikoyatlari, belgilari,
retsept va dori-darmonlarni qabul qilishni tekshirish.
Rejani tekshirish va qayta tuzish.
Metformin uchun retsept.
EKG baholash.
Nefropatiya skriningi
DRS
Motivatsion maslahat
Patronaj
hamshirasi
Salomatlik maktabi/
qandli diabet maktabi
Qo'ng'iroq rejasiga keyingi tashrif sanasini kiritish
kichik guruhlarda strukturlangan dasturda dars (kerak bo’lsa)
Natijalarni tekshirish
Bemorni chaqirish
* IR - individual reja
**Rejalashtirish muntazam konsultatsiyalarni
(har 3 oyda bir marta), laboratoriya
tekshiruvlarini, shu jumladan buyraklar
faoliyatini baholashni (har 3 oyda bir marta),
DR skriningini (DRS yo'nalishiga qarang) o'z
ichiga oladi.
1-2 marta
Yiliga 2-1 marta
3 - statinlar UX darajasidan qat'i nazar, 40
yoshdan katta T2DM mavjud bo'lganda
buyuriladi (PEN protokoli)
Izoh: Boshqa qo'shimcha tadqiqotlar alohida ko'rib
chiqiladi (masalan, EKG)

6.

2-tur qandli diabet aniqlangan asoratlari bo'yicha harakatlar
Diabetik oyoq-panja sindromi
Oyoqlaringizni tekshiring va oyoq parvarishi bo'yicha maslahatni boshlang.
Xavf omillari yo'q
(kalluslardan tashqari)
Xavf omillaridan birining mavjudligi:
Oyoq deformatsiyasi
Neyropatiya
Kritik bo'lmagan oyoq-qo'l
ishemiyasi
Har qanday omillarning mavjudligi:
Oshqozon yarasi tarixi
Amputatsiya tarixi
Kritik bo'lmagan oyoq-qo'l ishemiyasi bilan neyropatiya
Neyropatiya + kallus va / yoki oyoq deformatsiyasi
Kritik bo'lmagan oyoq-qo'l ishemiyasi + kallus va / yoki oyoq
deformatsiyasi
Xavf darajasi:
Past
O'rtacha
Yuqori
Harakatlar
Har yili baholang.
Kallusni
davolash,
o'qitish
Amaliyot h.
OSh
Har 3-6 oyda baholang.
Kallusni davolash, o'qitish
Faol diabetik oyoq sindromi
Mutaxassisga shoshilinch murojaat
qilish
OP jarrohiga murojaat qilish.
Agar kerak bo'lsa, OP jarroh sizni klaster/dispanser jarrohiga yuboradi. Terapiyani tuzatish uchun
endokrinologga murojaat qilish
OP/klaster jarrohi
Oyoq kiyim tanlash
Submutaxassi
slar
Har 1-3 oyda baholang.
Ta'lim
Har qanday omillarning mavjudligi:
Oshqozon yarasi
INFEKTSION tarqalishi
Kritik oyoq-qo'llarning ishemiyasi
Gangren
O'tkir Charcot artropatiyasiga shubha
Oyoqning tushunarsiz qizarishi va shishishi
OP/klaster jarrohi
Oyoq kiyim tanlash
Yaralarni birlamchi jarroh
Endokrinolog KTMP
Terapiyani sozlash
Klaster jarrohi
Kompleks terapiya, keyin
reabilitatsiya

7.

2-tur qandli diabet aniqlangan asoratlari bo'yicha harakatlar
Diabetik
nefropatiya
GFR 60 ml/min/1,73 m2 dan past , lekin
leykotsituriya va proteinuriyasiz 45
ml/min/1,73 m2 dan yuqori .
Endokrinologga murojaat qilish
Agar ilgari buyurilmagan bo'lsa, ACEI ni
boshlang.
leykotsituriya yoki
NSAIDlarni uzoq
muddat qo'llash
mavjudligini
tasdiqlash uchun 3
oydan keyin
takrorlang )
GFR 60 ml/min/1,73 m2 dan past
(+ leykotsituriya )
Nefrologga murojaat qilish.
Agar ilgari buyurilmagan bo'lsa, ACEI ni boshlang.
yoki
GFR 60 ml/min/1,73 m2 dan yuqori Va proteinuriya
Agar ilgari buyurilmagan bo'lsa, ACEI ni boshlang.
Nefrolog va endokrinologga murojaat qiling
GFR 45 ml/min/1,73 m2 dan
past va /yoki proteinuriya
+ Nefrologga murojaat qilish
Endokrinolog
KTMP
Klaster
nefrologi

8.

2-tur qandli diabet aniqlangan asoratlari bo'yicha harakatlar
Bemordan faol
shikoyatlar
Muntazam tekshiruv
vaqtida amaliyotchi
hamshira tomonidan
identifikatsiya
DPNP bilan og'riq
sindromi
Og'riq sindromisiz
DPNP
Analjezik dorilar (TAD)
Alfa lipoik kislota
B vitaminlari
Terapiyani tuzatish
uchun
endokrinologga
murojaat qilish
Endokrinolog
KTMP
Istisno:
Alkogolli
polinevopatiya
Polinevopatiyaning
boshqa sabablari

9.

O‘zbekiston uchun tavsiya etilgan DR skrining modeli ( 5 yillik reja )
Ikkilamchi parvarish
jamoalar
harakat
DR skrining provayderi
PSMP
oilaviy
poliklinikalar
multidisipliner klinikalar
oftalmolog kabinetlari
Respublika ko‘z
mikroxirurgiyasi markazi
filiallari*
Respublika ko‘z
mikroxirurgiyasi milliy
markazi**
PHC jamoasi
skrining jamoasi
mutaxassis. skrining uchun +
mahalliy nazoratchi
baholash bo'yicha mutaxassislar
jamoasi
baholash bo'yicha mutaxassislar +
mintaqaviy menejer
tasvirlarni talqin qilish milliy
ekspert markazi
fotosuratlarni baholash
viloyat rahbari
audit + sifat
klinik qo'llanma
sifat gradatsiyasi
audit + sifat
aholini identifikatsiya
qilish
mahalliy ro'yxatni
saqlash
suratga olish
mahalliy ro'yxatlarni saqlash
taklif/eslatma, himoya mexanizmi
Bemor
yo'nalishi
Oftalmolog
Oshkor qilish
Ko'rishlar
orasidagi interval
Skrining
ijobiy javob .
skrining
haqiqiy ijobiy tashxis
davolash + kuzatuv
kompleks davolash
kuzatish
Salbiy res .
skrining
* Xizmat ko'rsatuvchi provayderni
tanlash
** Xizmat ko'rsatuvchi
provayderni tanlash
1.
2.
1.
3.
endokrinologiya-oftalmologiya
Respublika ko‘z mikroxirurgiyasi
markazi filiali
xususiy sektor
2.
Respublika ko‘z
mikroxirurgiyasi milliy
markazi
xususiy sektor
9

10.

Qandli diabetning o'tkir asoratlari / rejasiz tashrif
Bemor kasalxonaga DKA/HHS/gipoglikemiya
bilan yotqizilgan
Gipoglikemiya
triyaj :
sariq zona
(kuzatish)
Amaliyot h.
gipoglikemiya uchun
o'z-o'zini va o'zaro
yordamni o'rgatish.
Davolashni sozlash
uchun
endokrinologga
murojaat qiling.
Shaxsiy rejani qayta
baholash
Endokrinolog
KTMP
Qizil zona - ICUda
kasalxonaga yotqizish
Tez tibbiy yordam
bo'limining m/s uy
shifokoriga 027f
xabarnoma yuboradi (
Amb kartasidan
ko'chirma).
Patronaj h.
Kasalxonadan ogohlantirish (027f yoki bo'shatish) olish.
Kasalxonadan chiqqandan keyin nazorat qilish
72 soat ichida oila shifokori bemorni chaqirishi yoki
vaziyatni kuzatishni talab qilishiga qarab hamshira
yuborishi kerak.
Yoki bemorni klinikaga chaqiring.
Davolashni sozlash uchun endokrinologga murojaat qiling.
Shaxsiy rejani qayta baholash.
Kasalxona