Хирургические заболевания женской уретры

1.

Хирургические заболевания
женской уретры
Вензига Игорь
Юрьевич 638 группа,
ЛФ

2.

Заболевания нуждающиеся в
хирургическом лечении
Стрессовое недержание мочи
Стриктуры уретры
Рак уретры
Парауретральная лейомиома
Дивертикул уретры

3.

Недержание мочи
К истинному недержанию мочи, по определению Международного общества
удержания мочи(International Continence Society — ICS), относят со-стояние,
при котором происходит непроизвольное выделение мочи, выявляемое
визуально, и которое является гигиенической и социальной проблемой,
ухудшающей качество жизни
Выделяют следующие виды НМ :
1) ургентное недержание (неудержание) — непроизвольная потеря мочи с
предшествующим императивным позывом на мочеиспускание;
2) стрессовое недержание;
3) смешанное недержание — сочетание нескольких видов, чаще ургентного и
стрессового;
4) недержание переполнения (парадоксальная ишурия);
5) транзиторное недержание.

4.

5.

Стрессовое недержание мочи
Под стрессовым НМ (недержание мочи при напряжении)
понимают непроизвольное подтекание мочи во время кашля,
смеха, бега и при других со-стояниях, приводящих к повышению
внутрибрюшного и внутрипузырного давления, при отсутствии
сокращения детрузора или сверхрастяжения мочевого пузыря.
Причиной стрессового НМ чаще всего является смещение уретры
и шейки мочевого пу-зыря во время напряжения (патологическая
подвижность уретровезикального угла), что особенно часто
встречается у женщин с опущением передней стенки влагалища.
Кроме того, частыми причинами стрессового НМ является
недостаточность наружного уретрального сфинктера, а также
слабость тазового мышечно-фасциального крепления
Показанием к оперативному лечению стрессового НМ является
неэффективность проведенной консервативной терапии
(антимускариновые препараты, гормональные препараты,
упражнения для укрепления мышц тазового дна, терапия
обратной биологической связи). Методики хирургического лечения
стрессового НМ можно разделить на два вида:
1) открытые операции (более 200 модификаций);
2) слинговые операции — использование безнатяжной
синтетической ленты (TVT — Tensionfree vaginal tape, надлонная
трансвагинальная и TVT‑O — Transobturator vaginal tape,
вагинально трансобтураторная).

6.

7.

Стриктуры уретры
Стриктура уретры или сужение мочеиспускательного
канала является одним из распространенных
урологических заболеваний. По данным статистики,
стриктурой уретры страдают до 1% мужского
населения. У женщин стриктура уретры встречается
значительно реже и бывает осложнением травм,
некоторых операций и лучевой терапии
онкологических заболеваний.
Стриктура уретры проявляется ослаблением струи
мочи, чувством неполного опорожнения мочевого
пузыря и затрудненным мочеиспусканием.

8.

9.

Парауретральная лейомиома
Доброкачественная мезенхимальная
опухоль состоящая из гладкомышечной
ткани
Преимущественная локализацияпроксимальный отдел уретры
Опухоль не озлокачествляется

10.

Симптоматика
Рецедивирующие инфекции мочевыводящих
путей
Дизурические проявления
Затруднение мочеиспускания
При гинекологическом осмотре
определяется образование

11.

Диагностика
В диагностический комплекс входят
урофлоуметрия с определением объема
остаточной мочи,
цистоуретроскопия, УЗИ + трансвагинальная
игольчатая биопсия
МРТ (изогипоинтенсивное изображение на
Т1-взвешенных изображениях и
изогиперинтенсивность на Т2-взвешенных
изображениях).

12.

13.

14.

Рак уретры
Рак уретры относится к редко встречающимся
злокачественным образованиям, причем, более
распространен среди женщин. По протяженности,
уретра в длину до 4 см у женщин, и до 20 см у
мужчин. Опухоли могут располагаться как в
проксимальном, так и в дистальном отделах
уретры, однако большинство раковых опухолей
женской уретры возникают в области наружного
отверстия, на стыке между эпителием уретры и
многослойным плоским эпителием вульвы.

15.

Международная классификация опухолей TNM (1997 г)
По Международной классификации опухолей TNM рак мужской и женской уретры классифицируют следующим образом:
Т – первичная опухоль;
Тx – первичная опухоль не может быть оценена;
То – нет данных о первичной опухоли;
Та – неинвазивная папиллярная, полиповидная или бородавчатая карцинома;
Тis – карцинома in situ;
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
Т2 – опухолевая инвазия следующих структур: губчатого тела, простаты, периуретральных мышц;
Т3 – опухолевая инвазия следующих структур; пещеристого тела, простаты, тканей за простатической капсулой, передней стенки влагалища, шейки мочевого пузыря;
Т4 – опухоль распространяется на другие смежные органы.
В классификации, по сравнению с предыдущим изданием, внесены дополнения, выделившие сочетание рака предстательной железы и простатического отдела
уретры:
Тis pu – рак in situ, pu – простатический отдел уретры;
Tis pd – рак in situ, pd – простатические протоки;
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
Т2 – опухолевая инвазия следующих структур: губчатого тела, стромы простаты, периуретральных мышц;
Т3 – опухолевая инвазия следующих структур: пещеристого тела, тканей за простатической капсулой, шейки мочевого пузыря (экстрапростатическое распространение)
Т4 – опухоль распространяется на другие смежные органы (инвазия мочевого пузыря);
N – регионарные лимфатические узлы (паховые и тазовые);
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении;
N2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см в наибольшем измерении или во многих лимфатических узлах;
М – отдаленные метастазы;
Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.
Степень гистологической градации (G):
Gx – степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
G3 – низкодифференцированная опухоль;
G4 – недифференцированная опухоль.

16.

Классификация рака уретры
Существует несколько клинических классификаций рака женской уретры, основанной на
учете макроскопических форм, клинико-анатомических вариантов и степени
распространенности процесса.
Одна из первичных клинических характеристик рака мочеиспускательного канала у женщин
была предложена в 1949 г. А. И. Серебровым, по которой различают 4 формы заболевания:
Экзофитные опухоли, расположенные в области наружного отверстия мочеиспускательного
канала, разной величины, часто с изъязвлением, некротическими изменениями и
инфильтрацией окружающих тканей или стенок мочеиспускательного канала,
распространяющиеся в глубину более чем на 2-3 см;
Множественные малигнизированные полипозные образования или одиночные полипы,
исходящие из отверстия мочеиспускательного канала, при этом инфильтрация стенок
канала может отсутствовать;
Язвенную форму рака, при которой опухоль, кратерообразно изъязвляющаяся в области
клитора, инфильтрирует переднюю стенку влагалища по ходу мочеиспускательного канала;
Плотную опухолевую инфильтрацию всего мочеиспускательного канала.

17.

18.

Лечение рака уретры
У женщин при поверхностном локализованном раке уретры (Т0) может выполняться
трансуретральная резекция, деструкция Nd:YAG или СО2-лазером, фульгурация
опухоли. Если опухолевый процесс локализуется в области наружного отверстия,
может быть предпринята циркулярная резекция уретры в пределах здоровых
тканей. К удалению мочеиспускательного канала, вульвы и передней стенки
влагалища прибегают при распространении рака на большую часть уретры.
При распространенных формах рака уретры (Т3) показано удаление
мочеиспускательного канала, вульвы, шейки мочевого пузыря, передней стенки
влагалища и наложение эпицистостомы. Если в ходе расширенной резекции
уретры производится цистэктомия, для обеспечения мочетотведения производится
пересадка мочеточников кожу или кишку. Варианты лечения рака уретры у мужчин
также определяются распространенностью опухолевого процесса. На стадии Т0-Т1
можно ограничиться трансуретральной электроэксцизией опухоли. К открытой
резекции уретры в границах здоровых тканей прибегают при локализации опухоли в
губчатой части мочеиспускательного канала на стадиях процесса Т1-Т2.
В случае распространения рака переднего отдела уретры на кавернозные тела,
показана частичная ампутация полового члена. При раке заднего отдела уретры
показана тотальная пенэктомия, которая может дополняться
простатовезикулэктомией и цистэктомией. Для осуществления мочеиспускания
выполняется промежностная уретрокутанеостомия - формирование наружного
мочеточникового свища. Любые оперативные вмешательства при раке уретры
сочетаются с лучевой терапией.

19.

Дивертикул уретры
•Дивертикулы уретры у женщин
встречаются в 16%,преимущественно в возрасте
от 30 до 50 лет, редко – у
новорожденных и детей .
Распространенность
заболевания выше у рожавших
женщин и женщин негроидной
расы
•Клинические симптомы, такие как
дизурия, диспареуния и
постмикционный дриблинг
(выделение мочи по каплям
после мочеиспускания),
социально дезадаптируют
пациентов и значительно
снижают их качество жизни

20.

Возникновение дивертикула
Обструкция выводных протоков
парауретральных желез приводит к их
воспалению и абсцедированию.
Образовавшаяся полость может прорваться
в просвет уретры в результате травмы
(коитус, влагалищные роды) или некроза
тканей и стать уретральным дивертикулом
или остаться без связи с уретрой формируя
парауретральную кисту, когда острая фаза
воспаления закончилась.

21.

Диагностика
Тщательный влагалищный осмотр позволяет
определить субуретральное образование на
передней стенке влагалища
Пальпация передней стенки влагалища может
выявить мягкое сферическое образование.
Сжатие образования может экспрессировать мочу
или гнойное содержимое из наружного отверстия.
Твердое образование должно наводить на мысль о
малигнизаии или о наличии камня у дивертикуле.

22.

23.

24.

25.

Микционная цистография
До внедрения МРИ
микционная
цистография
рассматривалась
многими как
наилучший метод
способный
подтвердить
наличие, размеры и
форму дивертикула
уретры.

26.

27.

Ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления была разработана для
диагностики дивертикулов уретры (Summit R.L1992. Davis H.J. 1956).
Двухбаллонные катетеры Дэвиса или Траттнера которые устанавливают в уретру таким образом,
чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом
проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20-30 мл воды, физиологического раствора или
контрастного вещества. После того как оба баллона перекроют оба конца уретры, по третьему
каналу вводят 4-7 мл 30% раствора контрастного вещества.
В уретру оно поступает через отверстие расположенное на участке между баллонами. Вводимое под
давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула.
Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно выполнить с помощью
модифицированного катетера Фолея

28.

МРТ
• Магниторезонансное исследование (МРИ) в настоящее время
рассматривается как наилучший метод идентификации и
изображения дивертикулов уретры у женщин.
• МРИ позволяет лучше, чем при любых других методах
получить изображение мягкотканых структур и деталей
анатомического строения исследуемой области, даже если
дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с
просветом уретры четко определяемым соустьем.
• МРИ является неинвазивным методом исследования,
поскольку не требуется катетеризация уретры.
• По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры
выглядят как магниторезонансный сигнал высокой
интенсивности на Т2 -взвешенных изображениях и низкой
интенсивности сигналом при Т1

29.

МРТ многокамерного дивертикула

30.

Хирургическое лечение
Для трансвагинального удаления дивертикула
имеется множество методик. В популярной
трансвагинальной технике используется
вагинальный лоскут. Этот метод позволяет
полностью удалить дивертикул, закрыть
уретральные ходы, усилеть покрытие
периуретральной фасцией и закрыть передней
стенкой влагалища. Он позволяет надежно
закрывать 3-х слойные швы без перекрытия
швов.