Тубулоинтерстициальный нефрит у детей

1. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава РФ
Кафедра детских болезней педиатрического
факультета
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Е.Б.Храмова
Тубулоинтерстициальный
нефрит у детей
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
Доц. К.м.н. Лебедева Клавдия Алексеевна

2. Тубуло-интерстициальные болезни почек (ТИБП)

Это гетерогенная группа заболеваний
различной этиологии с вовлечением в
патологический процесс канальцев и
интерстициальной ткани
В эту группу включают , как воспалительные,
иммуновоспалительные, так и
метаболические, токсические поражения почек

3. Тубулоинтерстициальный нефрит

ТИН – гетерогенная группа заболеваний
характеризующихся
интерстициальным воспалением и
дистрофическими или атрофическими
изменениями канальцев с нарушением
тубулярных функций

4. Гломерулонефрит

Тубулоинтерстициальный
нефрит/ пиелонефрит

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По аутопсийным данным частота до
5%
Поданным биопсии 5-7%
У детей с нефропатиями на Д учёте
до 14%
6 -8% выход в ХПН
ТИН встречается чаще, чем
диагностируется

6. Факторы риска развития ТИБП

Факторы
предрасположенности
Инициирующие
факторы
Гипоиммунные
состояния
Атопические реакции
Нестабильность
цитомембран
Дизэмбриогенез
почечной ткани
Аномалии ОМС
факторы повреждения
Факторы
прогрессирования

7. Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)-

ЭТИОЛОГИЯ
Острый ТИН
Лекарственные
средства
71%
Антибиотики, противовирусные, НПВС, диуретики
ИАПФ, Х Са,
Н2 блокаторы, ИПП,
Антиэпилептические препараты
Азатиоприн, ингибиторы кальциневрина
Инфекции
16%
Бактерии
Вирусы
Грибковая инфекция
Паразиты
Риккетсии
Идиопатический 8%
ТИН с увеитом 5%
Саркоидоз 1%

8. ЭТИОЛОГИЯ

Хронический ТИН
Лекарственные
средства
Антибиотики, противовирусные, НПВС, диуретики
ИАПФ, Х Са,
Н2 блокаторы, ИПП,
Антиэпилептические препараты
Азатиоприн, ингибиторы кальциневрина
Инфекции
Бактерии
Вирусы
Грибковая инфекция
Паразиты
Риккетсии
Системные СКВ, с-м Шегрена, Гудспасчера, Криоглобулинемия,
заболевания Посттрансплантационная почка, Амилоидоз, IgA нефропатия
Уропатии Рефлюкс-нефропатия, обструктивная уропатия
Гематологические Апластическая, серповидноклеточная анемии, Миелома,
заболевания лимфопролиферативные заболевнаия
Наследственные заболевания Поликистоз , нефронофтиз Фанкони, губчатая почка
почек
Метаболические заболевания Гиперурикемия , гиперкальцеурия, гипероксалурия,
гипокалиемия, цистиноз
Гранулематозные Гранулематоз Вегенера, Саркоидоз, туберкулез,
заболевания гранулематозный ТИН
Идиопатический 8%
ТИН с увеитом
Лекарственные травы

9.

Классификация ТИН у детей Н.А.Коровина,И.Р.Захарова.
Варианты ТИН
Стадия
заболевания
Характер
течения
Токсикоаллергический
Метаболический
Поствирусный
СОХРАНЕНА
Активная
1 СТЕПЕНЬ
2 СТЕПЕНЬ
3 СТЕПЕНЬ
СНИЖЕНИЕ
ОСТРОЕ
снижение
При
микроэлементозах
• Тубулярных и
Радиационный
Аутоиммунный
Идиопатический
ТУБУЛЯРНЫХ Ф-ций:
• Парциальное
Дизэмбриогенетичес
кий
Циркуляторный
Функция почек
ХРОНИЧЕСКОЕ
Неактивная
-МАНИФЕСТНОЕ
-ВОЛНООБРАЗНОЕ
-ЛАТЕНТНОЕ
Гломерулярных
функций
• ХПН
• ОПН

10. Классификация ТИН у детей Н.А.Коровина,И.Р.Захарова.

ТИН
Патогенез
АТ
Воздействие
повреждающих факторов
Повреждение базальной
мамбраны канальцев,
приобретение свойств
антигена
Активация медиаторов
воспаления
ЦИК
Нарушение
иммунологического контроля
за течением воспалительного
процесса

11. Патогенез

Клиническая картина оТИН неспецифична, малосимптомна
Доминирует клиника основного заболевания
(ОРВИ,шок, гемолиз и др.)
Экстраренальные
синдромы
Ренальные
проявления
•Интоксикация
• Олигурия !
•Гипертензия (50%)
• Протеинурия (до 1 г)
•Болевой синдром
• Гематурия !!!
•Астения
• Гипостенурия !!!
•Анемия
• Лейкоцитурия абактериальная !

12. Клиническая картина оТИН - неспецифична, малосимптомна

Оценка концентрационной функции
(проба по Зимницкому/ свободная мочевая
проба)
Возраст
Норма
До 2 лет
1002-1004
2-3 года
1010-1017 (не ниже 1015)
4-5 лет
1012-1020
С 10лет
1011-1025 (не ниже 1018)
Разница между мах и min > 10
При физиологической гидратации

13. Оценка концентрационной функции (проба по Зимницкому/ свободная мочевая проба)

Степени протеинурии
Следовая протеинурия -Умеренная протеинурия -Выраженная протеинурия
-
Высокая «нефротическая» --
В разовых порция мочи 0,33-0,66г/л
До 0,5г/24ч
В разовых порция мочи до 1г/л
До 1г/24ч
В разовых порция мочи до 2,0г/л
До 2-2,5 г/24ч
0,2-2 мг/мг белка по креатинину мочи
В разовых порция мочи> 2,0-2,5 г/л
>3г/сут > 50мг/кг/сутки!!!
>40 мг/м2/час
> 2мг/мг по креатинину мочи
Протеинурия почечная:
1. Клубочковая НСМИ, ГН- селективная, неселективная
2. Канальцевая (> 2г/сут, β2 микроглобулины.> 100 мкг/сут) без
отеков.
3. Смешанная

14. Степени протеинурии

Лейкоцитурия
Норма
Мальчики до 5 , девочки до 5;
8-10 для подростков в п.зр.
• Незначительная до 20 в поле зрения,
• Умеренная до 50 в поле зрения
• Выраженная ( пиурия) > 50 лейкоциты покрывают все поля зрения
Уролейкоцитограмма (при лейкоцитурии > 20кл в п/зр):
• Нейтрофилы – микробно-воспалительный процесс в ОМС, вульвит
• Мононуклеары- интерстициальный процесс, ГН
• Эозинофилы – аллергические реакции (особенно у девочек)

15. Лейкоцитурия

хрТИН- малосимптомность,
случайность выявления
Экстраренальные
синдромы
Ренальные
проявления
•Интоксикация
• Протеинурия (до 1 г)
•Гипотония
• Гематурия !!!
•Болевой синдром
• Лейкоцитурия абактериальная !
В родословной: нефропатии, обменные
заболевания, холе- и уролитиаз, заб.ЖКТ, ССС

16. хрТИН- малосимптомность, случайность выявления

Тубулярные нарушения функции
почек при сохраненной КФ
• Снижение секреторной и экскреторной
функций канальцев
• Снижение оптической плотности мочи
• Снижение титруемой кислотности и
экскреции аммиака с мочой
• Повышение экскреции с мочой К и натрия
• Гипераминоацидурия

17. Тубулярные нарушения функции почек при сохраненной КФ

Дизметаболический вариант
• Диатезы, атопические реакции
• Дизурии с раннего детства
• Высокая оптическая плотность мочи
• Повышенная потливость
• Приступы болей в животе, пояснице
• Избыточный вес у каждого 5-го больного
• Малый объём насыщенной мочи
• «+» тест на кристаллурию, повышение экскреции солей
с мочой

18. Показания для срочного клинического анализа мочи!

1. Первичные ДН чрезмерно повышенный биосинтез
оксалатов печенью
Редкие наследственные заболевания
• 1 тип- мутация AGTX
• 2 тип- мутация гена фермента 9q11
Прогноз
Уролитиаз, формирование ХПН уже в
раннем возрасте

19. Дизметаболический вариант

1. Первичные ДН –
прогноз
Уролитиаз
ХПН в раннем возрасте

20. 1. Первичные ДН -

2. Вторичные ДН
Употребление
кристаллогенных
продуктов
Повышенное
всасывание
кристаллов в кишечнике
Дефицит
Ко- факторов
Токсические
воздействия
Какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат,
щавель, ревень, лист петрушки,
экстрактивные вещества, мясо, фастфуд
• Дисбактериоз
• Хронический
гастродуоденит,
• Болезнь Крона,
• ДЖВП
• Кишечные анастомозы • Язвенный колит,
кишечника
•Витамина В6
•Витамины А,Е
•Q 10
•Отравление этиленгликолем
•Длительное поступление допороговых
доз тяжелых металлов
•Экологическая нагрузка

21. 1. Первичные ДН – прогноз

Кристаллурия
Внутренние факторы
Внешние факторы
ВПР ОМС (нарушение пассажа мочи)
ИМС
Длительная гиподинамия ( иммобилизационная
кальциурия)
Генетически обусловленные нарушения
метаболизма
Жаркий сухой климат
Употребление жесткой воды
Малое употребление воды
Употребление в пищу белка, вит С,
щавелевосодержащих продуктов
Гиповитаминозы А,В1,В6
Лекарственные препараты (мочегонные,
цефтриаксон, сульфаниламиды, цитостатики
Виды кристаллурии
Оксалатно- кальциевая
Уратная
Фосфатная
Цистинурия

22. 2. Вторичные ДН

Оксалурия
Состав камня- оксалаты!

23. Кристаллурия

Фосфатурия
Водная нагрузка!!! Питьевой режим! И двигательная
активность!!!

24. Оксалурия

Влияние РН мочи на
кристаллурию
• РН 7,2-7,4- выпадение фосфатов
• РН 6,0-6,5 – оксалаты
• РН 5,5- 6,0 - ураты
Препараты для ощелачивания мочи:
Препараты для подкисления мочи:
- Аскорбиновая кислота
- метионин
- Блемарен
- Уралит
- Солуран
- Цитраты минералов

25. Фосфатурия

Нестабильность мембран
почечного эпителия
Исходы ДН
Бактериальная
флора
Пиелонефрит
Длительная и/или
выраженная Кристаллурия
Интерстициальный
нефрит
Нарушения физических
свойств мочи
МКБ

26. Влияние РН мочи на кристаллурию

Клиническая картина
ДН
Экстраренальные проявления:
•Болевой абдоминальный синдром;
•Признаки кожного аллергоза;
•Высокая удельная плотность мочи 1028-1030 ед.;
•Доминирование парасимпатической нервной
системы: артериальная гипотония или
тенденция к ней;
Ренальные проявления:
•Гематурия, протеинурия, абактериальная
лейкоцитурия. Оксалурия;
•Снижение АКОСМ;
•Признаки нефропатии по УЗИ;

27. Исходы ДН

Диагностика ДН
1
2
Выявление персистирующей кристаллурии (оксалурии) в ОАМ,
микрогематурии, абактериальной лейкоцитурии , незначительной
протеинурии 0,03-0,06г/л.
Анализ генеалогического анамнеза: МКБ, ЖКБ, холепатии. Ожирение, СД,
метаболический синдром, гипертоническая болезнь аномалии и хр. патология ОМСнефрит. Хронический гастродуоденит.
3
Дизурические явления, холецистопатии, почечная колика,
«необоснованный» болевой абдоминальный синдром
4
УЗИ почек: Размытость кортико-медулярнлой границы,
неструктурность срединного компелкса , наличие гиперэхогенных
включений в ЧЛС. Гиперэхогенная взвесь в мочевом пузыре
5
Определение антикристаллообразующей способности мочи (АКОСМ).
Проведение теста на кальцифилаксию (определение феномена
нестабильности мембран почечного эпителия)
6
Выявление повышение концентрации оксалатов в биохимическом анализе мочи,
Проведение пробы по Зимницкому (Высокие показатели удельного веса мочи).
Определение титруемых кислот мочи (20-40 ммоль/л/сут- норма)

28. Клиническая картина ДН

Тактика уч. педиатра
Кристаллурия
в ОАМ
впервые
•Анализ формы 112 у
•Выяснение преморбидного фона
•Уточнение пищевого рациона
(провокационный фактор)
•Анализ генеалогического анамнеза
УЗИ почек
И
мочевого пузыря
1. Увеличение питьевого
режима,
2. Коррекция питания
(не менее 1 года)
3.Контроль ОАМ

29. Диагностика ДН

Тактика уч. педиатра
Не однократно
кристаллурия по данным ф.112-у
•Сбор и анализ анамнеза
•Выяснение преморбидного фона
•УЗИ почек и мочевого пузыря
Наличие УЗИ признаков
нефропатии
Консультация
Нефролога
(коррекция)
Ds.: ДН с ОКК
«Д» наблюдение
Сохранение
оксалурии
Отсутствие
УЗИ признаков
нефропатии
Ds.: ДН?
Транзиторная оксалурия
1.Питьевой режим
2.Диета
3. Медикаментозная
коррекция

30. Тактика уч. педиатра

Не однократно кристаллурия
по данным ф.112-у
Вторичная
Болевой поясничный (абдоминальный)
синдром, макрогематурия
Направление ребенка в
стационар!!! cito
ТОКБ №2
Осмотр хирурга

31. Тактика уч. педиатра

Нефролог
1. Оценка функции почки(тубулярного аппарата):
• Проба по Зимницкому;
• Биохимический анализ мочи (определение титруемых
кислот мочи, суточной экскреции оксалатов);
• Определение клиренса по эндогенному креатинину,
уровень мочевины в плазме крови;
• Динамическая сцинтиграфия.
2. Коррекция медикаментозной терапии
3. Динамическое наблюдение

32. Тактика уч. педиатра

Терапия
1.
2.
?
Предупреждение
кристаллообразования
3.

33. Нефролог

1.Питьевой режим
Возрастная группа
Новорожденные
дети 1-12 месяцев
Рекомендуемое ежедневное
количество жидкости/ кг
до 150 мл.
1 год - 6 лет
50 мл.
7-15 лет
20 мл.
Старше 15 лет
2500 мл . в сут.
Питьевой режим!!! (2-2,5 л/1,73 м2) –ВОДА!!! Не чай, не суп, не соки и
не компот.
• Прием жидкости во второй половине дня, перед сном
• Щелочные мин.воды- «Боржоми», «Смирновская», Обуховская до №11.
1-3 мл/кг. В 3 приема -1 мес. Курсы 2-3 раза в год

34. Терапия

2. Диета при оксалурии
«Картофельно-капустная» на 2-3 недели. Далее стол №5
Разрешаются
Ограничиваются
Исключаются
Содержание оксалатов не
более 0,9 г/кг.
Содержание оксалатов от
1 до 0,3 г/кг.
Содержание оксалатов от
10 до 1г/кг .
•брюссельская, белокачанная,
цветная капуста, абрикосы,
бананы, бахчевые, груши,
виноград, тыква, огурцы,
горох.
•Рекомендуются все виды
круп.
•Белый хлеб, растительное
масло.
Молочные продукты и мясо в
первую половину дня.
•морковь, зеленая фасоль,
цикорий, лук, помидоры,
крепкий настой чая.
•Говядина, курица,
заливное, печень, треска.
•Продукты, содержащие
большое количество
витамина "С" - смородину,
антоновские яблоки,
редис.
какао, шоколад, свёкла,
сельдерей, шпинат,
щавель, ревень, лист
петрушки.
Экстрактивные вещества
(бульоны). Напитки не
домашнего
приготовления. Сосиски,
сардельки.

35. 1.Питьевой режим

Коррекция патологии
ЖКТ
Наиболее частые причины повышенного
всасывания оксалатов в кишечнике у детей:
• Синдром мальабсорбции;
• Дисбактериоз кишечника;
• ДЖВП;
• Хронический гастродуоденит.
Режим принудительных
мочеиспусканий (не менее 6 раз!)

36. 2. Диета при оксалурии

3.Патогенетическая
терапия
• Пиридоксин (витамин В6) назначается в
дозе 1–3 мг/кг/сут в течение 1 месяца
ежеквартально.
Целесообразно
также
назначение препарата магнеВ6 из расчета 5–10
мг/кг/сут курсом в течение 2 месяцев 3 раза в
год.
• Витамин А нормализует взаимодействие
белков и липидов мембраны клетки. Суточная
доза витамина А 1000 МЕ на год жизни
ребенка, курсом — 1 месяц ежеквартально.

37. Коррекция патологии ЖКТ

3. Патогенетическая
терапия
•Токоферола ацетат (витамин Е) является
мощным
антиоксидантом,
Назначается
с
витамином А. Дозировка: 1 кап. на год жизни 1 раз
в день
•Мембраностабилизаторы:
Димефосфон в дозе 1 мл 15% раствора на
каждые 5 кг веса, 3 приема в сутки. Курс — 1
месяц, 3 раза в год.
Ксидифон
предупреждает
отложение
нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе
10 мг/кг/сут 2% раствора в 3 приема. Курс — 1
месяц, 2 раза в год.

38. 3.Патогенетическая терапия

3. Патогенетическая
терапия
•Канефрон Н. Дети школьного возраста - по 1 драже
или 25 капель 3 раза в сутки; Дети дошкольного
возраста - по 15 капель 3 раза в сутки.
(«Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии», 2008, том 5,
№4, с. 66-69 )

39. 3. Патогенетическая терапия

Медикаментозная терапия
кристаллурий
Препарат
Оксалаты
Ураты
фосфаты
Цистон
+
+
+
Гинджалелинг
+
+
+
Роватинекс
+
+
+/-
Канефрон
+
+
Фитолизин
+
+
Пиридоксин
+
Блемарен
+
Аллопуринол,
Уралит
+
Ксидифон/
Димефосфон
+
Магне В6
+

40. 3. Патогенетическая терапия

Диспансерное
наблюдение
Частота осмотров специалистов 1 раз в:
Педиатр 3 мес.
Нефролог 6 мес.
Стоматолог, Отоларинголог в год
Обращают внимание на:
Общее состояние, мочевой синдром, Артериальное давление
Дополнительные методы обследования 1 раз в:
ОАМ
Ан. Мочи по Нечипоренко
УЗИ почек и мочевого пузыря
Бак. Посев мочи
2 мес.
3-6 мес.
6 мес.
3-6 мес.
Проба по Зимницкому
При длительности наблюдения 5 лет и более
контроль б/х крови (мочевина, креатинин)
Суточная экскреция оксалатов
В год.
В 6-12 мес.
М.В.Эрман, 1997; с изменениями

41. Медикаментозная терапия кристаллурий

Критерии эффективности «Д»
наблюдения
• Отсутствие болевого синдрома;
• Отсутствие признаков нефропатии по УЗИ и
наличия взвеси в мочевом пузыре;
• Отсутствие присоединения вторичной
бактериальной инфекции
• Удовлетворительная функция почек
Диспансерное наблюдение в
течение 5 лет

42. Диспансерное наблюдение

ТИН с увеитом (ТИНУ)
• Увеит может выявиться до, одновременно или
после появления симптомов ТИН (боль,
покраснение, сухость глаз, фотофобия,
ухудшение зрения)
• Обычно более выражены общие симптомы:
головная боль, боли в животе, температура,
усталость, потеря в весе

43. Критерии эффективности «Д» наблюдения

План обследования 1
уровень в поликлинике по
месту жительства
• Сбор жалоб, генеалогический и медико-биологический
анамнез, составление родословной З
• Анализ формы 112 у
• Клинический осмотр ребёнка
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Анализ мочи по Нечипоренко
• Уролейкограмма (при наличии лейкоцитурии)
• УЗИ почек и мочевого пузыря
Цель: отбор детей для углублённого обследования в
диагностическом центре

44. ТИН с увеитом (ТИНУ)

План обследования 2 уровень
в диагностическом центре
• Клинический осмотр ребенка
• Контроль АД (суточное мониторирование)
• Биохимический анализ мочи, АКОСМ
• Посев мочи
• Фазово-контрастная микроскопия эритроцитов
• Иммунограмма
• Биохимический анализ крови-белковые фракции, СРБ, серомукоид
холестерин, липиды, остаточный азот, мочевина, креатинин, К,
натрий, Р, мочевая кислота
• Проба Зимницкого
• УЗИ почек и мочевого пузыря + УЗДГ
• Консультации узких специалистов
Цель: отбор детей для углублённого нефро-урологического
обследования в специализированном отделении

45. План обследования 1 уровень в поликлинике по месту жительства

Общие принципы терапии
• воздействие на этиологический фактор с целью
прекращения его влияния на почечную ткань
• Организация общего и двигательного режима
• Рациональная щадящая диетотерапия
• Предотвращение склероза интерстиция
• Восстановление почечных функций
• Ликвидация абактериального воспаления в
почечной ткани

46. План обследования 2 уровень в диагностическом центре

При нарушении почечной
гемодинамики по данным
доплерографии
Борьба с внутрипочечной
гипертензией
(нефропротекция)
Эуфиллин
ИАПФ (эналаприл):
Курантил
• субгипотензивная 0,1
Хофитол
мг/кг/сут.
Актовегин 4 мг/кг в/в 3 дня • При гипертензии 0,2-0,6
затем внутрь 20 мг/кг
мг/кг/сут. В 2 приема До
массы в сутки 4 недели
нормотонии
Антиоксидантная и
мембраностабилизирующ
ая терапия
ретинол 1-1,5мг/сут.
Токоферола ацетат 1-1,5
мг/кг/сут.
Веторон 1к/год жизни не
более 9 кап/сут.
Ксидифон 2% 3 мг/кг/сут за
30 мин. До еды
Димефосфон 30-50
мг/кг/сут. 3-4 недели
Кудесан, элькар