Гломерулонефрит у детей. Предрасполагающие факторы

1. Гломерулонефрит у детей

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава РФ
Кафедра детских болезней
педиатрического факультета
Гломерулонефрит
у детей
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
Доц. К.м.н. Лебедева Клавдия Алексеевна
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

2. Гломерулонефрит

Гетерогенная группа заболеваний, для
которых
характерно
наличие
иммунологических
и
клиникоморфологических признаков воспаления,
связанного прежде всего с поражением
клубочков
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

3. МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНОСТЬ

Предрасполагающие факторы:
• Инфекционные факторы:
— микробные (β-гемолитический стрептококк группы A, стафилококк,
возбудители туберкулеза, малярии, сифилиса);
— вирусные (вирусы гепатитов B и C, цитомегаловирус, ВИЧ, герпесвирусы и др.).
• Механические и физические воздействия:
— травма;
— инсоляция;
— переохлаждение.
• Аллергические и токсические воздействия:
— пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.);
— химические вещества (соли тяжелых металлов, препараты золота);
— лекарственные средства;
— наркотические вещества.
• Вакцинации.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

4. Гломерулонефрит

Тубулоинтерстициальный
нефрит/ пиелонефрит
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

5. ПАТОГЕНЕЗ

Изменение заряда
базальной мембраны
Ультрафильтрат
«Первичная моча»
АГ
АТ
ЦИК
•Выделение медиаторов воспаления
•ДВС
•нарушение функции нефрона
ИЛ -2, ИЛ-6,
ИЛ-8, ФНОα
T лимфоцит
Снижение С4 фракции комплемента
(гипокомплемнтарный )
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

6.

Гломерула
Нормальная структура
гломерулы
Подоцит
Базальная
мембрана
Острый
гломерулонефрит
Дефект мембраны в результате
повреждения /иммунного
воспаления- протеинурия, гематурия,
выход лейкоцитов
Отложение
ЦИК
Ультрафильтрат
«Первичная моча»
Эритро
-цит
Миграция
лейкоцитов
Хронический
гломерулонефрит
Воспаление базальной
мембраны (отек, утолщение)
Задержка жидкости
(«первичной мочи)
Формирование
фиброза
белок
Эндотелиальные
клетки
Мезангиальные
клетки
Пролиферация
мезангиальных
клеток
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
Миграция
лейкоцитов

7.

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

8. Винницкая классификация принята в (1976 г)

Острый ГН:
• с нефритическим синдромом;
• с нефротическим синдромом
• с изолированным мочевым синдромом
• с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией;
Хронический ГН:
• гематурическая форма;
• нефротическая форма;
• смешаная форма.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

9.

Вторичные
На фоне системных заболеваний соединительной ткани
и других заболеваниях
Э.К. Петросян, С.С. Паунова, В.В. Длин, П.В. Шумилов. 2015 г
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

10. Клинические проявления гломерулонефрита

Экстраренальные
синдромы
•Интоксикация
•Отёчный синдром
•Гипертензия
•Болевой синдром
Ренальные
проявления
Олигурия!
Протеинурия
Гематурия
Лейкоцитурия абактериальная !
Цилиндрурия
*гиалиновые
* эритроцитарные
* зернистые
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

11. Экстраренальные проявления

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

12. Экстраренальные проявления

отечный
Интоксикационный
Гипертензионный
Болевой
Значительно
менее
интенсивный,
чем при
пиелонефрите
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

13. Отечный- от скрытых отёков до анасарки. Патогенез.

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

14. Нефритические отеки. Патогенез

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

15. Ренальные проявления

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

16. Водный баланс

Олигоурия!
Водный баланс
• Потребность воды в сутки 1500мл/1,73 м2
• Расчет диуреза у детей 1-10 лет = 600+100(n-1) (Ellis D.Avner et al, 2015)
Олигурия- <1 мл/кг/час – до 1 года
< 0,5 мл/кг/час у старших детей
< 5-10 мл/кг/24 или 500мл/1,73 м2/24ч
Ренальная ОПН (снижение
плотности мочи)
U Na>20 ммоль/л, ФЭН >1%
Анурия- <0,5 мл/кг/час – до 1 года
< 0,3 мл/кг/час у старших детей
< 100мл/24ч у взрослых
Полиурия > 2 л/ 1,73м 2 /24ч. Или
увеличение диуреза в 2 раза по сравнению
с нормой.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

17. Нормальная экскреция белка мочой у детей

Протеинурия !
Нормальная экскреция белка
мочой у детей
• Тест полоска < 0,1 г/л
• Обычно < 0,03 г/л
• Суточная < 150 мг/1,73 м2 ( до 200 мг в сут)
Белок в моче/ креатинин мочи
• <0,5 мг/мг у детей 6 мес. 2-х лет
• <0,2 мг/мг у детей старше 2-х лет
30 мг/дл=0,3 г/л
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

18. Степени протеинурии

Следовая протеинурия
-
В разовых порция мочи 0,33-0,66г/л
До 0,5г/24ч
Умеренная
протеинурия
-
В разовых порция мочи до 1г/л
До 1г/24ч
Выраженная
протеинурия
-
В разовых порция мочи до 2,0г/л
До 2-2,5 г/24ч
0,2-2 мг/мг белка по креатинину мочи
Высокая
«нефротическая»
-
В разовых порция мочи> 2,0-2,5 г/л
>3г/сут > 50мг/кг/сутки!!!
>40 мг/м2/час
> 2мг/мг по креатинину мочи
Протеинурия почечная:
1. Клубочковая НСМИ, ГН- селективная, неселективная
2. Канальцевая (> 2г/сут, β2 микроглобулины> 100 мкг/сут) без отеков.
3. Смешанная
Для Дифференцировки клубочковой и канальцевой протеинурии
стоит определить МАУ или β2 микроглобулин.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

19. Гематурия !!!

5 эр в п/зр центрифугированной мочи
1000 эр в 1 мл мочи (Нечипоренко)
1 млн в 24ч (Аддис)
10 эр в 1 мкл.
При микрогематурии цвет мочи не изменяется!!!!
(до 100 в поле зр./ менее 100 000 по Нечипоренко )
• Незначительтельная (10-15 в поле зрения)
• Умеренная (20-50 в поле зрения)
• Значительная ( более 50 в поле зрения)
Макрогематурия- визуально измененный цвет мочи!
Для гломерулярной гематурии характерно
• наличие акантоцитов!
• Сочетание гематурии и протеинурии> 0,5 г/л
• Цвет бурый, “cola-like”
• Эритроцитарные цилиндры
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

20. Лейкоцитурия (абактериальная!)

Мальчики
до 5
девочки
до 5
подростки
8-10
Норма
В поле
зрения
Лейкоцитурия
(абактериальная!)
До 25 в 1 мкл
• Незначительная до 20 в поле зрения,
• Умеренная до 50 в поле зрения
• Выраженная ( пиурия) > 50 лейкоциты покрывают все поля зрения
Уролейкоцитограмма (при лейкоцитурии > 20кл в п/зр):
• Нейтрофилы – микробно-воспалительный процесс в ОМС, вульвит
• Мононуклеары- интерстициальный процесс, ГН
• Эозинофилы – аллергические реакции (особенно у девочек)
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

21. Клиническая картина

Нефротический
Нефритический
Изолированный мочевой синдром
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

22.

НефрОтический
Нефритический
Экстраренальные
1.Отечный синдром
Выраженный отечный синдром (гипООнкотические)
- Периферические отеки «глазки щелочки, ножки
«тумбочки», отечность поясничной области утром,
отек мягких тканей нижних конечностей , мошонки
вечером
- выпот в полости- асцит, гидроторакс, гидроперикард
Гидростатические, ↑
проницаемости сосудистой стенки
Отечный синдром в виде
пастозности.
Всегда периферические
2. Интоксикация
3. Гипертензия (РААС, гиперволемия, ↑Na+)
Основной симптом!
Не характерно, только при хроническом течение и ХПН
4. Болевой- за счет растяжения капсулы
Ренальные
Лабораторные
маркеры
Маркеры
нарушения
функции
почек
прОтеинурия более 3г/сут ( >50 мг/кг/сут);
Гиалиновые цилиндр
гипоальбуминемия (менее 25 г/л);
Гиперлипидемия;
Гематурия/
Макрогематурия
Протеинурия до 1 г
М.б. АСЛ «О»
Азотемия- ↑мочевины, ↑креатинина
↓диуреза
↑ К+
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

23. Нефротический синдром (НС)

• (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс,
характеризующийся прОтеинурией (>50 мг/кг/сут или > 40
мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более), гипОальбуминемией (<25 г/л),
диспрОтеинемией, гиперлипидемией, Отеками, в том числе
полостными.
0 -3 месяца врождённый
нефротический синдром
3 – 12 месяцев инфантильный
нефротический синдром
Идиопатический НС развивается
при заболеваниях собственно
клубочков почек.
Вторичный НС вызывается
многочисленной группой различных
заболеваний
Гормоночувствительный :
- не рецидивирующий,
- рецидивирующий
* редко <2р/6мес.
* часто >2р/6мес.
Гормонозависимый возврат клиники
в теч. 2 нед. на снижении дозы
Гормонорезистентный – нет ответ в
течение 8-ми недель терапии ГКС
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

24. Отёчный синдром

Генирализованные
отеки:
Веки, одутловатое лицо
Отек передней стенки
живота,
Асцит
Отек мошонки
Отеки конечностей
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

25. Обязательные лабораторные исследования для уточнения диагноза

• Общий анализ мочи (мочевой синдром/ренальные
проявления)
• Клинический анализ крови ( Повышение СОЭ! м/б
анемия в результате гиперволемии)
• Биохимический анализ суточной мочи
(экскреция белка, оксалатов, уратов, липиды)
• Биохимический анализ крови (общий белок,
мочевина, креатинин, холестерин, беталипопротеиды, АлАТ, АсАТ, фибриноген, СРБ,
натрий, калий, КЩС
• Белковые фракции
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

26. Обязательные лабораторные исследования для уточнения диагноза

•Определение селективности протеинурии
(белковые фракции мочи)
•Посев мочи на флору (исключение имс)
•Иммунологические исследования крови
•Коагулограмма, Д-Димеры
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

27. Дополнительные методы

•Вирусологические исследования(маркеры
гепатита)
•Серологические исследования крови
•ПЦР реакции- поиск триггерных факторов
– герпес вирусы
•АСЛ «О», Бак посев со слизистой зевапоиск перенесенной стрептококковой
инфекции
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

28. Обязательные лабораторные исследования для уточнения ФУНКЦИИ ПОЧЕК

•Измерение диуреза
•Уровень мочевины и креатинина
•Клиренс эндогенного креатинина
•Проба Зимницкого
•Проба Зимницкого с определением белка
в каждой порции
•Реабсорбция воды
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

29. Обязательные инструментальные исследования

•Измерение АД
•ЭКГ, ЭХО КГ
•УЗИ мочевой системы с импульсной
допплерометрией
•Исследование глазного дна- осмотр офтальмолога
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

30. Дополнительные методы

При сопут./ сочетании с ИМС :
• Экскреторная урография,
• Микционная цистография,
При подозрении не нейрогенную дисфункцию МП
• Функциональные методы исследования мочевого пузыря
• ЭЭГ
Дополнительный метод для исследования функции почек
• Радионуклидные исследования
При артериальной гипертензии:
• Суточное мониторирование АД,
• УЗДГ Сосудов почек,
• ангиография сосудов почек,
Для определения морфологии поражения
гломерулы/ почки
• Биопсия почечной ткани
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

31. В морфологических вариантах гломерулонефрита выделяют:

1. Минимальный (подоцитарный)
2.Мембранозный (эпи- экстрамембранозный)
3.Мембрано-пролиферативный
4.Пролиферативные
5.Фибропластический
Выявляют при проведении
Биопсии почки
Показания к биопсии почки при нефротическом синдроме:
• стероидрезистентность нефротического синдрома
(первичная и вторичная);
• НС у детей младше 1 года и старше 12 лет;
• через 2,5-3 года после начала лечения ингибиторами
кальциневрина или при снижении функции почек на
фоне этой терапии.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

32. Лечебная тактика

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

33. Немедикаментозное лечение

1.Физическая нагрузка:
-Ограничение двигательной активности не показано*.
-Постельный только при выраженных отеках или артериальной
гипертензии**.
2. Диета:
-Рекомендуется физиологический уровень потребления
белка*.
-Ограничение соли при наличии отеков и артериальной
гипертензии*, ***.
-Питьевой режим: определяют по уровню диуреза за
предыдущие сутки! С учетом экстраренальных потерь (для
детей школьного возраста 500мл.)**.
* ФКР. Нефротический синдром у детей МКБ 10: N04. 2016 г
**. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А.
Баранова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 768 с. : ил.
*** ФКР. Гематурия у детей МКБ 10:N02.9/N00/N07/Q87.8/Q61.1. 2016 г
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

34.

ДВС
Симптоматическая
Нефритический
При выявлении b гемолитического стрептококка группы А, АСЛО –* ИЗАП
50-75 мг/кг сут- 2 недели, **далее макролиды 3- 4 поколения 2 нед.
Воздействие на иммунные
механизмы повреждения
Патогенетическая
Этиотропная
НефрОтический
Отеки
При ↑
АД
Нефропротекция
* Преднизолон 1,5 – 2 мг/кг/сут (60 мг на м/ 2)
не более 60 мг/сут в суточном ритме в среднем
6-8 недель, постепенное снижение дозы до
поддерживающей под контролем ОАМ после
каждого снижения дозы (по протекцией ИПП)
**метилпреднизолона в дозе
20–30 мг/кг, но не более 1 г. Через 6- 8
недель ГКС 3 ин
* Циклоспорин/ такролимус при токсичности
ЦСА - мофетил
При сохранении гематурии более 2 мес.
Цитостатики
* Ритуксимаб 375 мг/м2 еженедельно в
течение 2-4 недель
*/** При частых рецидивах НС на фоне ОРВИ
левамизол в дозе 2,5 мг/кг в 2 сут в течение 6–
12 мес.
• Гепарин 100 ЕД/кг п/к (при
гипоальбуминемии ниже 20 г/л)
(Дефицит альбумина= 25-альбумин
пациента*0,03 мах 1,25 г/кг за 4-24 часа в/в кап)
**При гиперкоагуляции – фибриноген более 4 г/л
Гепарин 75-150 ЕД/кг 3-4 нед.
Дипиридамол 5 мг/кг-3мес (с 12 лет)
Фуросемид 1-4 мг/кг при рефрактерных отеках + Гидрохлоротиазид + Спиронолактон
Альбумин 20% (менее 20 г/л)
ИАПФ- Фозиноприл , Эналаприл в гипотензивных возрастных дозах
Блокаторы медленных кальциевых каналов:
нифедипин сублингвально в дозе 0,25–0,5 мг/кг/сут в 2-3 приема, амлодипин внутрь по 2,5–5 мг/сут 1 р.
ИАПФ Фозиноприл*0,1- 0,3 мг/кг , Эналаприл в субгипотензивных дозах
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
**. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под
ред. А. А. Баранова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 768 с. : ил.
* ФКР. Нефротический синдром у детей МКБ 10: N04. 2016 г
Направление
терапии

35. Хирургическое лечение

Тонзилэктомия необходима при:
• хроническом тонзиллите;
• установленной связи ГН с обострением хронического
тонзиллита или с ангиной;
• повышении активности антистрептолизина O в крови и
положительном результате мазка из зева на
гемолитический
стрептококк группы A.
Тонзилэктомию проводят не ранее чем
через 8–12 нед от начала острого
постстрептококкового ГН.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

36. Бицилллино профилактика

Диспансеризация
больных с
гломерулонефритом
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

37. Диспансеризация больных с гломерулонефритом

ЦЕЛЬ
•Профилактика обострений
•Длительное сохранение ремиссии
•Профилактика формирования
почечной недостаточности
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

38. ЦЕЛЬ

Важно!
После выписки из стационара осмотр ежемесячно в течение 3-х
месяцев, далее при сохранении ремиссии осмотр 1 раз в 3
месяца далее 1 раз в 6 месяцев
При условии сохранения
ремиссии!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

39. Важно!

Обязательно!
• Санация очагов хронической инфекции
• Коррекция фоновых состояний
• Избегать полипрагмазии (не использовать в терапии препараты
интерферона, индукторы интерферона! Иммуномодуляторы!!!)
• Санаторно-курортное лечение – после достижения клиниколабораторной ремиссии в местных климатических санаториях
• Ограничение физической нагрузки с обязательным назначением
ЛФК
• Обязательна вакцинация не живыми вакцинами ТОЛЬКО в
ПЕРИОД РЕМИССИИ и при перспективе/подготовке к
ТРАНСПЛАНТАЦИИ почек!!! Решением иммунологической
комиссии с составлением индивидуального плана иммунизации
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

40. Обязательно!

Спасибо за внимание!!!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

41. Спасибо за внимание!!!

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава РФ
Кафедра детских болезней
педиатрического факультета
Острая почечная
недостаточность
=
Острое почечное
повреждение
• Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
• Доц. К.м.н. Лебедева Клавдия
Алексеевна
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

42.

Острая почечная
недостаточность
=
Острое почечное
повреждение
5-10 случаев в год на 1 млн населения
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

43. Острая почечная недостаточность = Острое почечное повреждение

Острое почечное повреждение–
внезапное прекращение или критическое падение почечных
функций сопровождающееся нарушением азотистого, водноэлектролитного, кислотно-основного и объемного гомеостаза.
Функции:
Процессы:
Водно-электролитный баланс
Кислотно- основное равновесия
Азотистый баланс
Клубочковая фильтрация
Канальцевая реасорбция
Поддержание
Канальцевая секреция
внутрисосудистого объема
Острая почечная недостаточность
в настоящее время используется для обозначения только самых
тяжелых, случаев ОПП
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

44.

Патогенез ОПН
Преренальная
Ренальная
Избыточные потери
- Гастроэнтериты
- Кровотечения
- Ожоги
- Непроходимость кишечника
- Диабет
Сосудистые
- гемолитико-уремический синдром
- Тромбоз почечной вены
- Артериальная окклюзия
- Артериит
Сниженный сердечный выброс
- застойная сердечная недостаточность
- Сепсис / шок
- Тампонада перикарда
Клубочковые
-Острый гломерулонефрит
Гипоальбуминемические состояния
- Нефротический синдром
- Печеночная недостаточность
Канальцевые
- Острый интерстициальный нефрит
- Нефротоксины
- Миоглобинурия
- Гемоглобинурия
- Кристаллурическая нефропатия
Постренальная
Клапан задней уретры
обструкция
нефролитиаз
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
нейрогенный
мочевой пузырь

45. Патогенез ОПН

Классификация ОПП
по p-RIFLE у детей (СКФ по формуле Шварца)
Класс/ стадия
SCr
Клиренс
креатинина по
формуле Schwartz
Диурез
R Risk-Риск
↑ в 1,5 р.
↓ CКФ на 25%
< 0,5 мл/кг/ч ≥ 8 ч
I
↑ в 2 р.
↓ CКФ на 50%
< 0,5 мл/кг/ч ≥ 16 ч
↑ в 3 р.
↓ CКФ на 75% или
CКФ < 35
мл/мин/1,73 м2
< 0,3 мл/кг/ч ≥ 24 ч
или анурия ≥ 12 ч
Injury- Повреждение
F Failure Недостаточность
L Loss Потеря функции
Персистирующая недостаточность ≥ 4 нед
E End stage renal
disease-Терминальная
Персистирующая недостаточность ≥ 3 мес
почечная
недостаточность
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

46. Классификация ОПП по p-RIFLE у детей (СКФ по формуле Шварца)

СКФ- скорость клубочковой
фильтрации зависит от:
•Объема внеклеточной жидкости
•Периферического сосудистого
сопротивления
•Величины сердечного выброса
•Количества функционирующей почечной
паренхимы
Формула Шварца
СКФ(мл/мин)=
К х рост (см) х 88
Креатинин сыворотки ммоль/л
К= 0,33 (до года с БЭН)
К = 0,45 для детей 4 мес. – 2 года;
К = 0,55 для мальчиков 2–13 лет,
девочек 2–16 лет;
К = 0,7 для мальчиков 13–16 лет
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

47. СКФ- скорость клубочковой фильтрации зависит от:

Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

48. Критерии Диагностики ОПП

Rifle не отражает механизм
возникновения нарушения, а
терапия зависит от этого!
Уд.вес мочи
Осадок мочи
Преренальная
Ренальная
Структура почечной
ткани сохранена
Почечная ткань
поражена
1020
<1020
Нормальный
Фрагментированные
эритроциты,
цилиндры
Постренальная- УЗИ ОМС!!! Или другие методы визуализации
Консультация уролога! Устранение причины!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

49.

Какие исследования
необходимы?
• ОАМ
• Электролиты мочи
• ОАК (Тромбоциты)
• б/х крови- электролиты, мочевина,
креатинин, билирубин, глюкоза,
кальций, Фосфаты, ЩФ
• КЩС- бикарбонаты
• Визуализация!!! УЗИ ОМС!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

50. Rifle не отражает механизм возникновения нарушения, а терапия зависит от этого!

Терапия
1. Устранение обратимых факторов
( обструкции, нефротоксичных препаратов, лечение
инфекций, коррекция электролитных нарушений)
2.Преренальная
- восполнение сосудистого объёма
- Нормализация сердечного выброса
- Поддержание диуреза
3. Медикаментозная терапия
Ориентир на механизм выведения препарата, расчет
доз по уровню клиренса креатинина
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

51. Какие исследования необходимы?

Диета
1. Обеспечение достаточной калорийности диеты!
Квоту белка определяют следующим образом:
•пациентам с ОПП, не нуждающимся в ЗПТ, рекомендовано
назначать 0,8–1,0 г/ кг/сут;
•пациентам, получающим ЗПТ 1,0–1,5 г/кг/ сут;
•пациентам, получающим продленную ЗПТ максимально до
1,7 г/кг/сут
2. При невозможности per os- парентеральное! (т.к. способствует
гиперосмолярности плазмы).
3. Как можно быстрее перейти на энтеральное!
При необходимости зонд!
4. Ограничение К+ при гиперКемии
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

52. Терапия

Инфузионная терапия
Олигоурия с ↓ АД
Олигоурия с ↑ АД
- болюсное введение 20 мл/кг
-
(NaCL 0,9%,альбумин 5%)
Ограничение жидкости,
Нормальный объём мочи
-
потерь (кристаллоиды!)
особенно если гипоNaемия
- Повторные болюсы при
нестабильной гемодинамике
-
Лечение гипертензии
-
Пробная терапия фуросемидом
Жидкость для восполнения
-
После восполнения ограничить
-
350 мл/м2 5% глюкозы+
- Нет показаний для маннитола
диурез+непочечные потери+70
- Вазоактивные агенты при
мл/м2/градус > 37C
необходимости (допамин 5
мкг/кг/мин ≈7-10)
- Контроль ЦВД при необходимости
Na под контролем Na плазмы , мочи и АД
Контроль баланса жидкости и веса больного!!!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

53. Диета

Терапия Гипергидратации
(Отеков)
• Фуросемид 1-5 мг/кг, ограничение
жидкости при ренальной!
• Диализ
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

54. Инфузионная терапия

Коррекция электролитных нарушений
К+ не реабсорбируется в канальцах!!!
Поэтому повышение уровня К+ Значимое нарушение фильтрации!!!!
Гипер К+ емия- асистолия!
Остановить прием К+
питание ,лекарства , инфузии
в/в кап глюкоза/инсулин
0,5г/кг/час
Инсулин 0,1Ед/кг
4г глюкоза-1 Ед инсулина
В2 симпатомиметикисальбутамол в/в, ингаляции
4 мкг/кг в 10 мл NACl 0,9% инфузия в теч. 30
минут
Или 2,5-5 мг через небулайзер
Фуросемид 1-3 мг/кг
При наличии минимального диуреза
в/в Глюканат Са 10% 0,5 мл/кг
При изменениях на ЭКГ
NaHCO3 4% 1-2 ммоль/кг
при ацидозе
контролировать Na+
Ионообменные смолы
кейксалит
Per os/per rectum 0,5-1г/кг
Слабительные
Повышают выведение К+
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

55. Терапия Гипергидратации (Отеков)

ГипоNaемия- гипоNaемическая
кома, судороги
•Ограничение жидкости
•в/в NaCl 3-8,5% 3-5 мл/кг (на разводить!)
•Диализ
ГиперФосфатемия
• ограничение потребления,
• Связывание – CaCO3, севеламер
ГиперФосфатемия+ гипоСаемияДиализ.
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

56. Коррекция электролитных нарушений

Судороги при ОПН
Причины:
артериальная гипертензия
Гипонатриемия
Метаболический ацидоз
Гипокальциемия
Лечение:
Диазепам 0,025 мг/кг, повторно
Коррекция АД
Бикарбонат Nа 4,5% 3-5 мл/кг
Глюканат Са 10%- 05 мл/кг в/в
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

57. ГипоNaемия- гипоNaемическая кома, судороги

Показания к заместительной
почечной терапии-Диализ
Анурия более суток
Олигурия осложнённая
а) артериальной гипертонией и неврологическими
нарушениями
б) выраженными отёками с явлениями застойной сердечной
недостаточности и отёком лёгких
в) гиперкалиемия 7,7 и выше ммоль/л или с нарушением
ЭКГ- засотренный Т, приподнятый ST, удлинение PQ
г)декомпенсированным метаболическим ацидозом (ВЕ 10мэкв/л, рН < 7,2 и НСО3 < 10 ммоль/л) с судорогами
д) уремическая интоксикация мочевина более 30-40
ммоль/л
е) Гипо- и гипернатриемия (< 125 ммоль/л и > 160 ммоль/л)
При условии отсутствия
обструкции ОМС!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

58. Судороги при ОПН

Виды ЗПТ- заместительной
почечной терапии
Метод
Преимущества
Интермиттирующий
Короткое время
процедуры, достаточность
ультрафильтрации
ГД
Не нужен сосудистый
доступ
Перитонеальный Min оборудования
Ранний возраст
Возможно длительно
CRRT
Недостатки
Сосудистый доступ
Гемодинамическая
нестабильность
гепаринизация
Меньшая эффективность с ГД и
CRRT
Вариабельность
ультрафильтрации
Регулируемая
ультрафильтрация
Меньший
Сосудистый доступ
экстракорпоральный объем
Антикоагуляция цитратом
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

59. Показания к заместительной почечной терапии-Диализ

Артериальная гипертензия при ОПН
• Возникает вследствие гипергидратации
гиперволемии и активации РААС
• Ухудшает прогноз при отсуствии адекватного
лечения
Лечение:
• в/в нифедипин
• Нитропруссид Na
• Нитроглицерин
• Лабетолол
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна

60. Виды ЗПТ- заместительной почечной терапии

Алгоритм стартовой терапии ОПП
-
Жидкость для восполнения потерь кристаллоиды!)
- 350 мл/м2 5% глюкозы+ диурез+непочечные
потери+70 мл/м2/градус > 37C
↑мочевины,
↑креатинина
ОАМ
N Диурез
ОАК (tr)
↓Диуреза
б/х крови- электролиты,
билирубин, глюкоза,
кальций, Фосфаты, ЩФ
<0,5
<1
КЩСHCO3,
PH
NaHCO3 4% 1-2
ммоль/кг
при ацидозе
УЗИ
ОМС!
Уролог
До 1 года
Старше 1года
↑мочевины,
↑креатинина
1. NaCL
0,9%,альбумин 5% -20
мл/кг в/в болюсно
2. Допамин ≈7-10
мкг/кг/мин
Мл/
кг/
час
Электролиты мочи
АД↓
АД?
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна
АД↑
1. Ограничение
жидкости
2. Лечение
гипертензии
3. Пробная терапия
фуросемидом

61. Артериальная гипертензия при ОПН

Спасибо за внимание!!!
Доц. К.м.н. Хорошева Елена Юрьевна