Гломерулонефрит у детей

1. Гломерулонефрит у детей

2.

3.

Кортикальный клубочек
Дистальный извитой
каналец - ранний, поздний
Проксимальный
извитой каналец
Кора
Кортикальный собирательный
каналец
Юкстамедуллярный
клубочек
Толстое
восходящее
колено
Собирательная
трубка
Тонкое
нисходящее
колено
Тонкое
восходящее
колено
Проток Беллини
Мозговое
вещество
(пирамиды)
Петля Генле
Проксимальный
извитой каналец

4. Терминология

Гломерулопатии –группа заболеваний почек с преимущественным
поражением клубочков
Первичные гломерулопатии – заболевания с изолированным поражением
почек
Вторичные гломерулопатии связаны с другими заболеваниями
На основании обнаружения иммунокомплексных депозитов в почечной
ткани выделяют неиммунокомплексные и иммунокомплексные
гломерулопатии.
Гломерулонефрит (ГН) – группа иммунно-воспалительных заболеваний
почек с преимущественным поражением клубочков.
Гломерулярные болезни подразделяются также на острые и хронические
прогрессирующие.
Понятие «острый» для клиницистов – это внезапно возникший, для
патологов – это выявленные при гистологическом исследовании
полиморфноядерные лейкоциты в гломерулах.

5.

6. Острый постинфекционный гломерулонефрит (ГН)

Острый ГН проявляется острым нефритическим синдромом, включающим
артериальную гипертензию, отеки, гематурию, протеинурию, олигурию.
Среди этиологических факторов могут быть вирусы, бактерии, паразиты.
Но острый ГН, как правило, отождествляется с острым
постстрептококковым ГН
Острый постстрептококковый ГН – наиболее частая причина острого ГН у
детей и составляет от 9.5 до 28 случаев на 100 000 населения. При этом
97% случаев приходится на регионы с низким социально-экономическим
статусом.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет
Острым постстрептококковым ГН заболевают дети после инфекций,
вызванных стрептококком группы А, 5-10% после фарингитов
(нефритогенные М-штаммы 1.4,12), 25% после кожной инфекции
(нефритогенные М-штаммы 2,49,55,57,60).
Нефритогенный потенциал стрептококковых белков (рецептор плазмина –
гликолитический фермент, стрептококковый экзотоксин В –катионной
цистеиновой протеиназы) обуславливает способность индуцировать
синтез молекул адгезии и ряда цитокинов, напрямую активировать
систему комплемента по альтернативному пути.

7. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: СХЕМА РАЗВИТИЯ

Нефритогенный стрептококк группы А
Тип 1, 4,12
Тип 2,49,55,57,60
Фарингит
Импетиго
1-3 недели
3-6 недель
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

8. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

• Клинические
ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,
ассоциированный с инфекцией:
макрогематурия, отеки, артериальная гипертензия
• Лабораторные
ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПОКОМПЛЕМЕНТЕМИЯ
– снижение уровня C3 или СН-50
ПРИЗНАКИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
– повышение титра ASO или AH
• Морфологические
ДИФФУЗНЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ
ЭКССУДАТИВНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

9. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Особенности клинической картины нефритического синдрома

• Начало заболевания:
ухудшение общего состояния, головная боль, тошнота
Основные проявления: -повышенное АД, -отеки,
-макрогематурия, -олигурия,
• Характеристика отечного синдрома:
Отеки выражены умеренно.
Снижение онкотического давления отсутствует.
Имеет значение в патогенезе: снижение процессов фильтрации,
повышение гидростатического давления, влияние альдостерона,
АДГ с солеудерживающим и антидиуретическим эффектами, что
диктует необходимость использования патогенетических методов
коррекции.
У 5-10% больных развивается отек паренхимы почек, что
проявляется тупыми болями в пояснице, возможна визуализация
отечной паренхимы почек по УЗИ

10. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Особенности клинической картины нефритического синдрома

Характеристика гипертензионного синдрома:
Артериальная гипертензия (АГ) развивается у 50-90% больных.
Основная причина развития АГ- увеличение объема
циркулирующей крови, связанное с задержкой натрия и
жидкости, а также повышенного сердечного выброса и
периферического сосудистого сопротивления.
Выраженность гипертензионного синдрома зависит от
активности процесса и может сохраняться до 7-14 дней.
Внезапная артериальная гипертензия может стать причиной
осложнения - гипертонической энцефалопатии,
сопровождающейся отеком мозга, потерей сознания, рвотой и
судорогами.
Артериальная гипертензия и гиперволемия могут вызвать
сердечную недостаточность с признаками застоя в легких и
повышенного венозного давления.

11. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Особенности клинической картины нефритического синдрома

• Снижение диуреза:
связано со снижением клубочковой фильтрации и может быть
различным.
Олигурия - снижение объема выделяемой мочи до 30% от
возрастной нормы при типичном течении преходящая, через 4-7
дней объем мочи увеличивается с последующим исчезновением
отеков.
В начальном периоде возможно появление признаков почечной
недостаточности, рассматриваемых как «почечная
недостаточность острого периода»-меньшая глубина гомеостаза,
более быстрой и полной обратимостью изменений почечных
функций.

12. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Особенности клинической картины нефритического синдрома

Мочевой синдром:
Гематурия – обязательный симптом
Макрогематурия наблюдается у 30-50% пациентов и может быть
первым признаком заболевания (цвет «мясных помоев»).
Микрогематурия может быть единственным проявлением
заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после
острого периода.
Эритроцитурия гломерулярная (до 80% эритроцитов имеют
изменения мембраны, дисморфные эритроциты, что указывает на
клубочковое происхождение гематурии).
Протеинурия умеренная, ниже 2-3гм/сут, неселективная, быстро
снижается и исчезает в течение нескольких недель, редко до 3-6
месяцев.
Цилиндры- гранулярные, эритроцитарные или лейкоцитарные.
Лейкоцитурия примерно у 50% больных, как правило, при
стерильных посевах мочи и обусловлена лимфоцитурией около 1-2
недель.

13. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Особенности клинической картины нефритического синдрома

• Лабораторные критерии:
Общий анализ крови: ускорение СОЭ, возможны анемия,
умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Антитела к внеклеточным продуктам стрептококка:
антистрептолизин –О, (АСЛ-О), антистрептогиалуронидаза,
антистрептокиназа, анти-ДНК-аза,
антиникотинамидадениндинуклеотидаза (анти –НАД)
положительны у 95% больных с фарингитом и у 80% с кожной
инфекцией.Положительные результаты на стрептококк группы А
посевов только у 25% больных
Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50 наблюдается у 90%
пациентов в первые 2 недели заболевания.
Нарушение функции почек- повышение креатинина крови и/или
снижение СКФ в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных,
редко –быстропрогрессирующее снижение функции почек,
требующее проведения диализной терапии.

14. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Принципы терапии острого нефритического синдрома у детей.

• Режим постельный до 3-4 недель
• Объем жидкости рассчитывается исходя из диуреза за
предыдущий день с учетом внепочечных потерь. Не более 200
мл выше диуреза.
• Ограничение потребления соли до 1-2 гм/сут в острый период
болезни
• Ограничение белка до 0.5 гм/кг/сут при снижении функции
почек, но не длительнее 2-4 недель
• Антибактериальная терапия.
• Всем с подтвержденной стрептококковой инфекцией.
• все стрептококки сохраняют высокую чувствительность к беталактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам).

15. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Принципы терапии острого нефритического синдрома у детей

Симптоматическая терапия направлена на: Поддержание водноэлектролитного баланса, нормализацию АД, лечение осложнений
Показания для назначения диуретиков:
Выраженный отечный синдром (отек мозга, полостные отеки),
отеки, нарушающие физическую активность больного
Сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность
Тяжелая АГ
Препаратом выбора остается петлевой диуретик фуросемид, который не
уменьшает клубочковую фильтрацию, действует при клиренсе
креатинина менее 20мл/мин, а уменьшение объема внеклеточной
жидкости снижает эффективность препарата. Способы введения: в/в,
в/м,внутрь. При в\в введении начинать с 1мг/кг, при отсутствии эффекта
–до 2-4мг/кг, начало действия через 5-10 мин. При приеме внутрь доза –
2мг/кг, начало действия через 40-60 мин, длительность –до 6 часов

16. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Принципы терапии острого нефритического синдрома у детей

• Лечение артериальной гипертензии: умеренную
гипертензию можно контролировать диетой (диета №7) и
применением диуретиков (фуросемида), а при выраженной
артериальной гипертензии назначают гипотензивные
препараты из групп блокаторов кальциевых каналов и
ингибиторов АПФ. Нифедипин при приеме под язык
начинает действовать через 5-15 мин и длительность
действия составляет 4-6 час, суточная доза 0,25 -2 мг/кг (2,5
–5 -10мг 4 раза в день). Ингибиторы АПФ при сохранной
функции почек.Эналаприл принимается внутрь, начало
действия –через 1-2 часа, суточная доза 0,1-0,5 мг/кг в 1-2
приема.
• При выраженной гиперкоагуляции и активации
внутрисосудистого свертывания возможно назначение
антикоагулянтов.

17. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

• В большинстве случаев у детей наблюдается быстрое
разрешение клинических проявлений.
• Диурез восстанавливается в течение первой недели.
• Гематурия, как правило, исчезает через 3-6 месяцев.
• Протеинурия снижается медленнее: у 15% следовая
протеинурия может сохраняться более года.
• Повышенный уровень креатинина возвращается к исходному
через 3-4 недели
• Параллельно эволюции клинических проявлений наблюдается
положительная динамика гистологических изменений снижается число клеток воспалений и иммунных депозитов.
• Ближайший прогноз, в целом, благоприятный. Отдаленный
прогноз, в целом, благоприятный.

18. Нефротический синдром N04 по МКБ -10

Нефротический синдром (НС) – клинический термин.
В основе болезнь минимальных изменений (БМИ) – это
гломерулопатия непролиферативная, не имеющая каких-либо
морфологических критериев при световой микроскопии,
обусловленная повреждением подоцитов, которое
диагностируется при ультраструктурном анализе в виде
диффузного слияния ножек подоцитов.Повреждение подоцитов
определяет формирование в клинике заболевания НС.
БМИ составляет 76% всех вариантов первичного
гломерулонефрита у детей.
Идиопатический (первичный) НС развивается при заболеваниях
собственно клубочков почек.
Основой развития идиопатического НС является дисфункция Тклеточного звена иммунной системы (иммуноопосредованный
механизм) или генетические мутации (неиммунный).

19.

20.

21.

Структурные изменения подоцитов при липоидном нефрозе (справа)

22.

23. Нефротический синдром (БМИ) у детей.

Начало заболевания у 80-86% детей относится к возрасту 1-7лет
Чаще болеют мальчики (2:1) с отягощенным аллергологическим
анамнезом
Диагноз ставится на основании клинико-лабораторных
проявлений
Симптомокомплекс НС включает: отеки, протеинурию более 3г/сут
( более 50мг/кг/сут), гипоальбуминемию (менее 25 г/л)
гиперлипидемию.
Первым клиническим симптомом являются отеки, которые могут
развиваться постепенно или стремительно, достигнув степени
анасарки. Отеки в области век, лица, поясничной области и
половых органов, транссудаты в серозные полости: гидроторакс,
асцит, гидроперикард
Отсутствуют: гематурия, артериальная гипертензия.

24. Нефротический синдром (БМИ) у детей. Лабораторные исследования

Общий анализ крови: СОЭ высокая является признаком
активности и гипопротеинемии
Гипопротеинемия: общий белок плазмы до 30-40 г/л.
Гиперлипидемия:повышение холестерина, ттриглицеридов.
Снижение уровня электролитов
Может быть повышен креатинин
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена, тромбоцитоз,
снижение уровня антитромбина 111.
Дополнительные:иммунологические исследования крови:антиДНК, С3-фракция комплимента,АСЛ-О, криоглобулины;
Генетическое исследование для определения мутации генов
белков подоцитов нефрина и подоцина.

25. Дифференциальная диагностика нефритического и нефротического синдромов.

Начало:
Нефритический с-м
Острое
Нефротический с-м
Постепенное
Отеки:
++(плотные)
++++(мягкие)
Гипертензия:
Есть
Нет
Протеинурия:
До 2-2.5 гм/л
Более 2.5-3 гм/л
Гематурия:
Макро/микро
+/-
Альбумин
плазмы
Не снижен (до 30гм/л)
Снижен (менее 30гм/л)

26. Принципы терапии НС в дебюте заболевания у детей

Режим:длительность постельного режима определяется
выраженностью гипоальбуминемии, гиповолемии и составляет 3-7
дней. Введение натрия хлорида с пищей ограничивают на период
выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона.
Белок назначают в соответствии с возрастной нормой.
Коррекция гиповолемии. Для восстановления и поддержания
величины ОЦК при выраженных гипоальбуминемии (менее 15-10 гм/л),
отеках, олигурии показана инфузия 10-20% альбумина (10-15мл/кг),
волювена (10-30 мл/кг) внутривенно капельно с последующим
струйным введением лазикса (0,5-1,0 мг/кг).
Глюкокортикоидная терапия.При первоначальной глюкокортикоидной
терапии стандартная максимальная доза преднизолона составляет
60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут, но не более 60-80мг/сут - 6-8 недель
Противотромботическая терапия. Показания к назначению гепарина:
гипоальбуминемия (20-25г/л), гиперфибриногенемия (более 6г/л),
снижение антитромбина 111 (менее 80%), антиагреганты
(пентоксифиллин 2- 3-5мг/кг).
Антибактериальная терапия. Показана при подтвержденной
бактериальной инфекции.

27. Принципы терапии НС в дебюте заболевания у детей

Гормоночувствительность –нормализация анализов мочи в
среднем на 9-10 день назначения глюкокортикостероидов
Стероидорезистентность – отсутствие эффекта от
кортикостероидов на протяжении 2–12 мес. лечения
Стероидозависимость – рецидив нефротического синдрома
на фоне уменьшения дозы преднизолона
или вскоре
после его отмены
• Течение может быть острым с исходом в ремиссию без
последующих рецидивов (20-30%), рецидивирующим и
часто рецидивирующим течением (70-80%)
• Характеризуется благоприятным прогнозом чаще.
• Опасен в связи с возможностью летального исхода
вследствие гиповолемии, тяжелых инфекций при его
персистенции, а также из-за возможности тромбозов
магистральных сосудов.

28. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

противопоказания для стероидов
плохая переносимость стероидов
частые обострения
стероидозависимость