Рак щитовидной железы

1.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БУЗОО «КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ДПО
Рак щитовидной
железы
Ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии ДПО
Набока Максим Владимирович
Омск - 2018

2.

Определение понятия

3.

Рак щитовидной железы - злокачественная опухоль,
развивающаяся из А-, В-, С-клеток железистого эпителия
щитовидной железы.
https://rakya.ru/lechenie-raka/rak-shhitovidnoj-zhelezy/skolko-zhivut-pri-rake-shhitovidnoj-zhelezy.html

4.

Строение щитовидной железы

5.

Эпидемиология

6.

Рак щитовидной железы у детей занимает 9 место
среди всех злокачественных новообразований в
РФ.
В общей структуре онкологической
заболеваемости детей в РФ в 2015 году удельный
вес рака щитовидной железы составил 1,5% (47
случаев).
Заболеваемость детей раком щитовидной железы
в РФ в 2015 году составила: в возрасте от 0-14 лет 0,19; в возрасте 14-17 лет - 0,18 на 100 000
населения. В Омской области этот показатель
составил 9,9.

7.

Смертность детского населения от рака
щитовидной железы в РФ в 2015 году составила –
0,01 на 100 000 населения.
Раком щитовидной железы чаще болеют лица
женского пола, в среднем девочки – 3,6 раза чаще,
чем мальчики (3,6:1).
На момент заболевания возраст детей в основном
приходится на 8-14 лет. В большинстве случаев
число детей с данной патологией имеют возраст от
11 до 14 лет, что составляет 61 %. Также количество
детей до 6 лет составляют 15-20 %, дети до 3 лет –
около 3%.

8.

Рак щитовидной железы
выявляется у детей обычно на III
или IV стадии.
Рак щитовидной железы
протекает стремительнее у детей
преддошкольного возраста, то
есть от года до трёх лет.

9.

показатель на 100 тыс. населения
Динамика заболеваемости раком щитовидной
железы девочек в России
с 2005 по 2015 гг.
2,5
2,17
2
1,5
1
0,5
0
0,17
0,16
0,21
0,14
0,23
0,18
0,2
0,27
0,21
0,24
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

10.

показательна 100 тыс. населения
Динамика заболеваемости раком щитовидной
железы мальчиков в России с 2005 по 2015 гг.
0,14
0,12
0,12
0,11
0,1
0,1
0,1
0,11
0,09
0,08
0,08
0,06
0,04
0,07
0,09
0,07
0,05
0,02
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

11.

Факторы риска

12.

Предрасполагающая наследственность
1) Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН II):
а) МЭН IIa (Синдром Сиппла) – наследуется по аутосомнодоминантному типу; рак щитовидной железы, феохромоцитома,
гиперпаратиреоз.
б) МЭН IIб (Синдром Горлина) – рак щитовидной железы,
феохромоцитома, множественные невромы слизистых оболочек,
ганглионевроматоз слизистых оболочек
ЖКТ, дивертикулёз, мегаколон,
марфаноидный тип лица.
https://andestruse.tumblr.com/post/
https://sovdok.ru/bolezni-zheludka/megakolon-chem-opasnoeto-zabolevanie.html

13.

Варианты мутаций гена RET
Риск агрессивности
медуллярного рака
Мутации в кодоне гена RET
Высокий
922, 918, 883
Средний
634, 620, 618, 611
Низкий
891, 804, 790, 791, 768, 609

14.

Предрасполагающая наследственность
2) Синдром Коудена – наследуется по аутосомнодоминантном типу; для него характерно образование большого
количества гамартом (доброкачественных опухолей,
образующихся из нормальных тканей стенки органа) в
слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта,
щитовидных и молочных железах, мочеполовой системе и
головном мозге, с склонностью к злокачественному
перерождению.
https://doktorun.net/cowden-sendromu-nedir/

15.

Предрасполагающая наследственность
3) Синдром Гарднера – наследуется по аутосомно-доминантному
типу, характерны аденоматозный полипоз желудочно-кишечного
тракта, множественные эпидермальные кисты и мягкотканные
опухоли (фибромы) кожи, множественные остеомы черепа и
челюстей. Часто полипоз толстой кишки сочетается с раком
щитовидной железы.
http://fb.ru/article/251620/chto-takoe-sindrom-gardnera
http://fb.ru/article/251620/chto-takoe-sindrom-gardnera

16.

Факторы риска
Йодная недостаточность
Гормональные нарушения (повышенный уровень
тиреоидных гормонов гипофиза, которые усиливают
пролиферативные процессы в щитовидной железе)
Лучевые воздействия (общее или местное
воздействие ионизирующей радиации на область
головы и шеи)
Контакт с канцерогенными веществами
(полициклические ароматические углеводороды,
ароматические амины, N-нитрозосоединения,
афлотоксины, модифицированные формы холестерина,
жирных кислот)
Травмы щитовидной железы
Женский пол

17.

Предраковые
заболевания щитовидной
железы

18.

Аденома щитовидной железы
Эутиреоидный зоб
Тиреотоксический зоб
Узловой зоб
Кисты щитовидной железы

19.

Аденома щитовидной железы
Доброкачественная опухоль щитовидной
железы.
https://dommedika.com/phisiology/adenoma_chitovidnoi_gelezi.html

20.

Эутиреоидный зоб
Заболевание, которое характеризуется отсутствием
симптомов гипертиреоза и гипотиреоза при явном
увеличении щитовидной железы.
https://dvezhizni.ru/endocrinology/euthyroidism-is-a-lump-in-the-throat-dangerous/

21.

Тиреотоксический зоб
Это патология щитовидной железы, при которой
происходит увеличение ее объемов и повышение
функции одновременно.
http://zdorovyedetei.ru/endokrinologiya

22.

Узловой зоб
Собирательное клиническое понятие, объединяющее
различные по морфологии объемные образования
щитовидной железы, сопровождающиеся появлением
узлов.
http://fb.ru/article/110678/uzlovoy-zob-schitovidnoy-jelezyi-prichinyisimptomyi-i-metodyi-lecheniya

23.

Кисты щитовидной железы
Тонкостенные образования в щитовидной железе,
которые имеют полость, заполненную жидким
секретом.
http://lor-prostuda.ru/follikulyarnaya-kista-schitovidnoy-zhelezy-lechenie/

24.

Патогенез рака
щитовидной железы

25.

Рак щитовидной железы возникает
вследствие нарушения гормонообразования,
которое часто вызвано недостатком
алиментарного йода или дефектами
гормонопоэза.
При недостаточной выработке тиреоидных
гормонов гипофиз посредством тиреотропного
гормона (ТТГ) избыточно стимулирует
щитовидную железы по механизму обратной
связи. В синтезе ТТГ также принимает участие
нейрогормон гипоталамуса (ТТРГ). В результате
происходит образование узлов через следующие
стадии: очаговой или диффузной гиперплазии,
возникновению аденом и рака.

26.

Регуляция секреции тиреоидных гормонов

27.

Патогенез
Йодная
недостаточность
Торможение
функции ЩЖ
Недостаточность
синтеза
тиреоидных
гормонов
Ответное
повышение ТТГ
гипофизом
Гиперплазия
ткани ЩЖ
(компенсаторная
пролиферация)
Рак ЩЖ

28.

Классификация рака
щитовидной железы
по системе ТNМ (2010 г.)

29.

T – Первичная опухоль
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 - первичная опухоль не определяется
T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная
тканью щитовидной железы
T1a – опухоль менее 1 см., ограниченная тканью щитовидной
железы
T1b – опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная
тканью щитовидной железы

30.

T – Первичная опухоль
Т2 - опухоль более 2 см., но не более 4 см. в наибольшем
измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
ТЗ - опухоль более 4 см. в наибольшем измерении,
ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с
минимальным распространением за пределы капсулы (в
m.sternothyroideus или мягкие ткани около щитовидной железы)

31.

T – Первичная опухоль
Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли
T4а - интратиреоидная анапластическая опухоль,
хирургически резектабельна
T4b - экстратиреоидная анапластическая опухоль,
хирургически нерезектабельна

32.

N – регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических
узлов метастазами
N1a - метастазы в лимфатических узлах
(претрахеальные и паратрахеальные,
преларенгиальные)
N1b - метастазы в шейные лимфатические узлы на
одной стороне, или с обеих сторон, или на
противоположной стороне, верхние/передние
медиастинальные

33.

M – отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдалённых метастазов
М1 - имеются отдалённые метастазы
Степени дифференцировки опухоли
GX - степень дифференцировки опухоли не может
быть определена;
G1 - высокодифференцированная опухоль;
G2 - умеренно дифференцированная опухоль;
G3 - низкодифференцированная опухоль;
G4 - недифференцированная опухоль

34.

Регионарные
лимфатические узлы

35.

глубокие яремные (верхние, средние,
нижние);
бокового треугольника шеи (верхние - вдоль
добавочного нерва, нижние – вдоль ветвей
подключичной артерии);
предгортанные;
предтрахеальные;
паратрахеальные;
надключичные;
передне-верхнего средостения
(загрудинные)

36.

предгортанные
загрудинные

37.

Стадирование рака
щитовидной железы в
зависимости от ТNМ
(2002 г.)

38.

Стадии Дифференцированный Медуллярный Анапластический
I
любая Т, любая N, М0
Т1N0M0
-
II
любая Т, любая N, М1
Т2N0M0
-
III
-
Т3N0M0 Т1-3N1a
M0
IVA
-
Т4aN0 M0 Т14aN1M0
Т4а, любая N, M0
IVB
-
Т4bN0-1bM0
Т4b, любая N, M0
IVC
-
любая Т, любая
N, М1
любая Т, любая N,
М1

39.

Гистологическая
классификация рака
щитовидной железы

40.

Существуют пять гистологических типов
карцином щитовидной железы:
1. Папиллярная
2. Фолликулярная
3. Медуллярная
4. Недифференцированная
(анапластическая)
5. Гюртле-клеточная
6. Низкодифференцированная

41.

Папиллярная карцинома
http://www.myshared.ru/slide/1323644/

42.

Фолликулярная карцинома
http://www.myshared.ru/slide/1323644/

43.

Медуллярная карцинома
http://www.myshared.ru/slide/1323644/

44.

Недифференцированная
карцинома
https://opake.ru/zlokachestvennaya-opuhol/rak-shchitovidnoj-zhelezy
http://medznate.ru/docs/index-32408.html

45.

Гюртле-клеточная карцинома
Возникает из В-клеток щитовидной железы
(клетки Асканази-Гюртле).
https://path.upmc.edu/cases/case45/dx.html

46.

Низкодифференцированная
карцинома
https://www.mediasphera.ru/issues/arkhiv-patologii/2014/2/030004-19552014212

47.

Клинические формы
рака щитовидной
железы

48.

1.Узловая форма
2.Многоузловая форма
3.Смешанная форма
(диффузно-узловая)
4.Ложновоспалительная форма
5.Скрытая форма

49.

Клинические
проявления рака
щитовидной железы

50.

На начальных стадиях развития рака
щитовидной железы специфические
симптомы отсутствуют.
Многообразная патология щитовидной
железы (хронические тиреоидиты, зоб,
доброкачественные, злокачественные
новообразования), которая характеризуется
наличием узлов, на определённом этапе
клинически не различаются, что является
отличительной чертой данного органа.
Симптоматика начинает проявляться
лишь тогда, когда узлы достигают размеров,
которые можно определить визуально.

51.

Локальные симптомы
1) Появление асимметрии в области шеи;
2) Наличие узлового образования на передней или
боковой поверхности шеи;
3) Ощущение давления в области шеи
https://gormoon.ru/papillyarnyj-rak-shhitovidnoj-zhelezy-prichiny-stadii-simptomy-i-priznakidiagnostika-lechenie-prognoz-posle-operatsii/

52.

Локо-регионарные симптомы
1) Увеличенные регионарные лимфатические узлы (глубокие
яремные, бокового треугольника шеи, предгортанные,
предтрахеальные; паратрахеальные; надключичные; передневерхнего средостения (загрудинные).
2) Затруднённое дыхание (одышка, удушье), особенно при
физической нагрузке, что обусловлено прорастанием опухолью трахеи
или её сдавлением, а также может быть связано с метастатическим
поражением легочной ткани при диссеминации процесса.
https://gormoon.ru/papillyarnyj-rak-shhitovidnoj-zhelezy-prichiny-stadiisimptomy-i-priznaki-diagnostika-lechenie-prognoz-posle-operatsii/

53.

Локо-регионарные симптомы
3) Осиплость голоса, афония, вследствие нарушения
подвижности голосовых складок из-за прорастания опухолью
возвратного нерва.
4) Кашель, как следствие раздражения чувствительных нервных
окончаний трахеобронхиального дерева и ларингиальной щели
и сдавления возвратного нерва. Кашель является сухим.

54.

Локо-регионарные симптомы
5) Дисфагия - нарушение глотания пищи при прорастании или сдавлении
пищевода.
6) Синдром Горнера - энофтальм, миоз, птоз при поражении
симпатического ствола.
7) Боль в области шеи при прорастании опухолью нервной ткани и
сдавлении соседних органов шеи сначала появляются слабые болевые
ощущения, а с прогрессией - мучительные стреляющие боли в затылок,
подбородок, плечо.
https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/sindrom_horner.html

55.

Локо-регионарные симптомы
8) Отёчность шейной области при поражении лимфатических узлов,
секреции серозной жидкости и инфильтрации окружающих тканей
опухолью возникает лимфостаз и развивается отечный синдром.
9) Боли в костях, патологические переломы при отдалённых
метастазах.
https://presentacii.ru/presentation/differencirovannyj-rak-shhitovidnoj-zhelezydiagnostika-i-lechenie
Метастаз фолликулярного рака
щитовидной железы в лопатку

56.

Общие симптомы
1) Общая бледность кожных покровов, снижение
массы тела – при нормальной и повышенной
функции щитовидной железы;
2) Повышенная влажность кожных покровов,
судороги – при гиперфункции щитовидной железы.
Паранеоплазии
Эозинофилия, гипокальциемия, протекающая
бессимптомно или сопровождающаяся повышением
нервно-мышечной возбудимости, кальцитониновая
диарея.

57.

Доклиническая
диагностика рака
щитовидной железы

58.

Первичная диагностика
Скрининг - профилактические медицинские осмотры детского населения
осмотр шеи;
пальпация щитовидной железы и регионарных
лимфатических узлов;
УЗИ щитовидной железы (в 1 месяц)

59.

Уточняющая диагностика
Направлена на морфологическую верификацию опухоли
пункционная биопсия узлов
щитовидной железы, в том числе под
контролем УЗИ с последующим
цитологическим исследованием;
пункционная биопсия регионарных
лимфатических узлов, в том числе под
контролем УЗИ при подозрении на их
метастатическое поражение

60.

Углубленная диагностика
Направлена на определение распространённости, а также
оценку гистологического типа опухоли, уровня секреции
онкомаркеров
Основные методы:
УЗИ щитовидной железы позволяет
выявить локализацию опухоли, признаки
злокачественности, распространённость
процесса;
УЗИ регионарных лимфатических
узлов передне-верхнего средостения
(загрудинных);

61.

Углубленная диагностика
УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства для
оценки состояния органов и поиска
отдаленных метастазов при медуллярном
раке;
МСКТ органов грудной клетки при
подозрении на наличие метастазов в
загрудинных лимфатических узлах,
средостении, костях, лёгких.
Онкомаркёры: РЭА, кальцитонин,
тиреоглобулин, диаминооксидаза

62.

Дополнительные методы
1) МРТ шеи для оценки прорастании опухоли в
мягкие ткани.
2) Остеосцинтиграфия для оценки
метастатического поражения костей скелета.
3) Фибробронхоскопия при подозрении на
прорастание опухолью трахеи.
4) Фиброэзофагоскопия при подозрении на
прорастание опухоли в просвет пищевода.

63.

Функциональная диагностика
Направлена на установление соматического статуса пациента,
оценку возможности применения специальных методов лечения,
наличия сопутствующей патологии
общеклинические исследования: ОАК, ОАМ,
биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина,
билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Ca, Cl, трансаминазы),
коагулограмма, анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, анти HCV IgM;
ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование
сердечной деятельности, исследование функции
внешнего дыхания и другие обследования
сердечнососудистой и дыхательной систем;
консультация смежных специалистов по поводу
сопутствующей патологии

64.

Клиническая
диагностика рака
щитовидной железы

65.

Жалобы
а) локальные:
появление асимметрии в области шеи;
наличие узлового образования на передней
или боковой; поверхности шеи;
ощущение давления в области шеи.
б) локо-регионарные:
наличие увеличенных лимфатических узлов;
затруднённое дыхание (одышка, удушье);
осиплость голоса, афония;

66.

Жалобы
кашель;
дисфагия;
боль в области шеи;
отёчность шейной области.
в) общие:
слабость;
Сонливость;
снижение или отсутствие аппетита;
потливость;
судороги;
бессонница.

67.

Анамнез
1) анамнез заболевания: начало заболевания,
длительность течения, характер, время и
последовательность появления симптомов, их динамику
во времени; этапы обращения за медицинской
помощью, диагнозы, проводимое лечение и его
результаты;
2) анамнез жизни:
а) наличие факторов риска:
предрасполагающая наследственность:
синдром множественный эндокринной неоплазии
(МЭН II): МЭН IIa - Синдром Сиппла МЭН IIб –
Синдром Горлина, синдром Коудена, синдром Гарднера;
гормональные нарушения;
лучевые воздействия;

68.

Анамнез
а) наличие факторов риска:
контакт с канцерогенными веществами;
травмы щитовидной железы;
женский пол
б) наличие в анамнезе предраковых
заболеваний:
аденомы щитовидной железы
эутиреоидного зоба
тиреотоксического зоба
узлового зоба
кист щитовидной железы

69.

Объективное обследование
Включает: осмотр шеи, пальпацию
щитовидной железы и регионарных
лимфатических узлов.
Нужно обращать внимание на:
асимметрию, деформацию шеи
наличие узлового образования в щитовидной
железе, его размер, плотность, смещаемость;
увеличение регионарных лимфатических
узлов, их размеры, консистенцию, спаянность с
окружающими тканями, их болезненность.

70.

Лабораторные исследования
ОАК, ОАМ, биохимический анализ
крови (белок, креатинин, мочевина,
билирубин, глюкоза, ионы K+, Na+,
Ca2+, Cl-, трансаминазы),
коагулограмма;
Свободный Т4, ТТГ;
Онкомаркёры: РЭА, кальцитонин,
тиреоглобулин, диаминооксидаза.

71.

Инструментальные методы
1) УЗИ щитовидной железы и регионарных
лимфатических узлов передне-верхнего
средостения (загрудинных) позволяет установить
локализацию новообразования, признаки
злокачественности, распространённость процесса.
2) Пункционная биопсия узлов щитовидной
железы и регионарных лимфатических узлов, в
том числе под контролем УЗИ с последующим
цитологическим исследованием;
3) УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства для определения
состояния органов и поиска отдаленных метастазов при
медуллярном раке;

72.

УЗИ-картина рака щитовидной
железы (папиллярная карцинома)
https://olgafedorova.ru/carcinoma1/

73.

Пункционная биопсия узлов щитовидной
железы под контролем УЗИ
http://www.vkonline.ru/247612/article/kapriznaya-zheleza--kak-raspoznat-ilechit-rasstrojstvo-shitovidki.html

74.

Инструментальные методы
4) МРТ мягких тканей шеи;
5) МСКТ органов грудной клетки при
подозрении на наличие метастазов в загрудинных
лимфатических узлах, средостении, костях, лёгких;
6) Остеосцинтиграфия для оценки
метастатического поражения костей скелета;
7) Фибробронхоскопия при подозрении на
прорастание опухолью трахеи;
8) Фиброэзофагоскопия при подозрении на
прорастание опухолью пищевода.

75.

Лечение рака
щитовидной железы

76.

В лечение рака щитовидной железы у детей
хирургическое вмешательство занимает
приоритетное положение. На данный момент
консервативное лечение не проводится, за
исключением паллиативного.
Хирургический метод лечения
Во время планирования операции для
определения её объёма необходимо учитывать
морфологию новообразования, стадию, расположение
и количество узлов в щитовидной железе, вовлечение в
патологический процесс с лимфатического коллектора
шеи. Операции на щитовидной железе проводятся
экстракапсулярно.

77.

Виды хирургического лечения
1)Тиреоидэктомия
Показания:
солитарный дифференцированный рак
размером больше 1 см.;
многофокусная опухоль;
медуллярный рак;
недифференцированный (анапластический)
рак (как второй этап лечения после
дистанционной лучевой терапии)
наличие регионарных и отдалённых
метастазов

78.

Виды хирургического лечения
2)Гемитиреоидэктомия с
истмусэктомией
Показания:
солитарная папиллярной карцинома
размером не более 1 см. (стадия
T1N0M0);
солитарная фолликулярная карцинома
c минимальной инвазией (стадия
T1N0M0 – T3N0M0)

79.

Основные этапы тиреоидэктомии
1. Положение пациента с максимально разогнутой шеей.
2. Отграничение операционного поля.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

80.

Основные этапы тиреоидэктомии
3. Доступ: воротниковый разрез по Кохеру (от одной грудиноключично-сосцевидной мышцы до другой с пересечением
средней линии на уровне перстневидного хряща);
пересечение подкожной мышцы.
4. Пересечение поверхностных вен шеи.
5. Мобилизация краёв раны.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

81.

Основные этапы тиреоидэктомии
6. Рассечение подподъязычных мышц.
7. Выделение сосудов верхнего полюса щитовидной
железы.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса щитовидной
железы.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

82.

Основные этапы тиреоидэктомии
9. Перевязка сосудов верхнего полюса щитовидной железы.
10. Перевязка нижней щитовидной артерии.
11. Пересечение, перевязка сосудов нижнего полюса
щитовидной железы.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

83.

Основные этапы тиреоидэктомии
12. Пересечение перешейка щитовидной железы.
13. Отделение щитовидной железы от передней стенки
трахеи. Тщательный гемостаз.
14. Закрытие раны. Дренирование. Наложение кожных
швов и скобок.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

84.

Основные этапы гемитиреоидэктомии
с истмусэктомией
1) Доступ: воротниковый разрез по Кохеру (от одной
грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другой с
пересечением средней линии на уровне перстневидного
хряща).
2) Выделение и перевязка передних яремных вен.
3) Рассечение подкожной мышцы
и передних мышц шеи.
https://proshhitovidku.ru/lechenie/strumektomiya-shhitovidnoj

85.

Основные этапы гемитиреоидэктомии с
истмусэктомией
4) Пересечение и перевязка непарной щитовидной вены.
5) Отсечение перешейка от непораженной доли железы с
частичным ее захватом, отсечение ткани перешейка от трахеи.
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/tireoidektomia.html

86.

Основные этапы гемитиреоидэктомии
с истмусэктомией
6) В рану вывихивается нижний полюс удаляемой доли щитовидной
железы и захватывается левой кистью оперирующего хирурга,
производится пересечение между двумя зажимами и последующая
перевязка нижней щитовидной вены.
7) Ветви нижней щитовидной артерии последовательно снизу-вверх
пережимаются, затем пересекаются и перевязываются узловыми
швами.
8) Выделение верхней паращитовидной железы.
9) Выделение верхней щитовидной
артерии, наложение зажима.
10) Отсечение доли щитовидной
железы и перевязка верхней
щитовидной артерии.
https://proshhitovidku.ru/lechenie/strumektomiya-shhitovidnoj

87.

Лечение регионарных лимфатических
узлов
Операция Крайля
Показание: обширное регионарное метастазирование с
прорастанием внутренней яремной вены и грудиноключично-сосцевидной мышцы.
При двустороннем регионарном метастазировании
возможно одномоментное оперативное вмешательство на
щитовидной железе и лимфатической системе с одной
стороны и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи
со второй стороны.
Нежелательно проводить одновременную перевязку
обеих внутренних яремных вен, поскольку это может быть
причиной нарушения мозгового кровообращения.

88.

Основные этапы операции Крайля
1.V-образный или Т-образный разрез кожи от сосцевидного
отростка до ключицы и по нижнему краю нижней
челюсти. Отсепаровка кожных лоскутов и гемостаз.
https://www.medskop.ru/chelust/operacii_na_shee/994.html

89.

Основные этапы операции Крайля
2. Пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, их перевязка. Выделение внутренней яремной
вены, её перевязка.
https://www.medskop.ru/chelust/operacii_na_shee/994.html

90.

Основные этапы операции Крайля
3. Удаление подкожно-жировой клетчатки подчелюстного
треугольника шеи, глубоких лимфатических узлов шеи,
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней
яремной вены, добавочного нерва, подчелюстной
слюнной железы, нижнего полюса околоушной слюнной
железы.
https://www.medskop.ru/chelust/operacii_na_shee/994.html

91.

Основные этапы операции Крайля
4. Введение резинового дренажа, сшивание кожных
лоскутов.
https://www.medskop.ru/chelust/operacii_na_shee/994.html

92.

Фасциально-футлярная диссекция шеи
Показания:
наличие метастазов в лимфатические узлы
бокового коллектора шеи
наследственные формы медуллярного рака
http://spravr.ru/raspredelenie-raka-shchitovidnoy-zhelezy-poklinicheskim-priznakam-stadiyam.html

93.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
1. Поперечный разрез на 2 см. ниже нижнего края
челюсти от наружного края грудино-ключичнососцевидной мышцы до подбородочной области.
Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к
наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-sheimetastazami-zlokachestvennyh-opuholey.html

94.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
2. После мобилизации кожных лоскутов образуется
операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в
следующих границах: задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица,
нижний край нижней челюсти.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazamizlokachestvennyh-opuholey.html

95.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
3. Перед рассечением фасций пересекают и
перевязывают кетгутом наружную ярёмную вену.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazami-zlokachestvennyh-opuholey.html

96.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
4. Рассекают подкожную мышцу, вторую и третью фасции
шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от
сосцевидного отростка до ключицы. Подкожную мышцу
выделяют из футлярного ложа и максимально
оттягивают.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazamizlokachestvennyh-opuholey.html

97.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
5. По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую
и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают
грудино-подъязычную мышцу.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazami-zlokachestve
nnyh-opuholey.html

98.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
6. Максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную
мышцу. Обнажается фасция, прикрывающая шейную
клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи.
Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции
шеи до внутренней яремной вены, её обнажают и освобождают
от окружающей клетчатки.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazami-zlokachestvennyh-opuholey.html

99.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
7. Вместе с данной клетчаткой в едином блоке удаляют
клетчатку из бокового треугольника шеи.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazami-zlokachestvennyh-opuholey.html

100.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
8. Иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного
пучка. Иссекают пятую фасцию шеи (лестничных мышц)
до места расположения добавочного нерва.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazamizlokachestvennyh-opuholey.html
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazami-zlokachestvennyh-opuholey.html

101.

Основные этапы фасциально-футлярной
диссекции шеи
9. В рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный
пучок прикрывают грудино-ключично-сосцевидной
мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми
швами к грудино-подъязычной мышце.
http://spravr.ru/porazhenie-limfaticheskih-uzlov-shei-metastazamizlokachestvennyh-opuholey.html

102.

Лучевая терапия
Виды лучевой терапии:
1. Предоперационная
2. Послеоперационная
3. Паллиативная
Показания:
недифференцированный рак щитовидной
железы, рецидив
неоперабельный медуллярный рак щитовидной
железы
Лучевая терапия, в качестве комбинированного
лечения, применяется при операбельном
недифференцированном раке щитовидной железы в
виде пред-(неоадъювантная) или
послеоперационных (адъювантная) курсов
облучения.

103.

Лучевая терапия
Неоадъювантная дистанционная лучевая
терапия (ДЛТ) используется по методике
традиционного фракционирования СОД 40 Гр на
первичный очаг и области регионарного
лимфооттока.
При возникновении рецидива анапластического
рака щитовидной железы применяется ДЛТ в СОД
30-40 Гр. в комплексе с полихимиотерапией.
Адъювантная ДЛТ выполняется после
нерадикальной операции на зону опухолевого
поражения до СОД 50-56 Гр. После окончания
ДЛТ, оптимально через 2-3 недели использование
радиоактивного йода.

104.

Лучевая терапия
Лучевая терапия, как основной метод лечения
используется при неоперабельном
недифференцированном, медуллярном раках
щитовидной железы совместно с полихимиотерапией.
При анапластическом раке применяется ДЛТ до СОД 60
Гр., при медуллярном – до 40 Гр.
Эффективность дистанционной лучевой терапии
(ДЛТ) при дифференцированном раке щитовидной
железы минимальна.

105.

Химиотерапия
Виды химиотерапии:
1. Предоперационная
2. Послеоперационная
3. Паллиативная
Показание: неоперабельный
недифференцированный рак щитовидной
железы, рецидив
Предоперационная химиотерапия не
применяется.
В качестве адъювантного метода лечения
может быть использована полихимиотерапия
по соответствующей схеме.

106.

Химиотерапия
Паллиативная химиотерапия
проводится при неоперабельном
недифференцированном раке щитовидной
железы в комплексе ДЛТ.
Препараты, которые используются
для полихимиотерапии:
доксорубицин
блеомицин
цисплатин
этопозид
При рецидиве недифференцированного
рака щитовидной железы рекомендована
полихимиотерапия с ДЛТ.

107.

Радиойодтерапия
Радиоактивный йод используется в лечении
(радиойодаблация) пациентов с
дифференцированным раком щитовидной железы.
Показания: удаление (аблация)
остаточной ткани щитовидной железы после
тиреоидэктомии;
опухолевой ткани при рецидивах;
метастазов
Для терапии используют изотоп йода -131I
перорально, активностью 1-1,5 мКи/кг
(милликюри/кг веса), если нет отдаленных
метастазов. При их наличии применяется 131I с
большей активностью.

108.

Спустя 2-5 дней после назначения 131I, благодаря его
высокой активности, возможно проведение высокочувствительной
послеоперационной сцинтиграфии всего тела, а также
диагностирование ранее не выявленных очагов опухоли.
http://spbsverdlovka.ru/component/content/article.html?id=678:stsintigrafiya-vsegotela-s-123-jodidom-natriya

109.

Радиойодтерапия
Положительные эффекты:
лечение 131I микроскопических резидуальных
очагов опухоли уменьшает возможность
возникновения рецидивов;
удаление 131I остаточной нормальной ткани
щитовидной железы помогает в
своевременной диагностике рецидивов. Она
включает в себя: проведение анализа крови
для определения уровня тиреоглобулина и
выполнение сцинтиграфии всего тела с 131I

110.

Радиойодтерапия
Ранние нежелательные эффекты:
расстройства вкуса и запаха;
диспепсия;
развитие сиалоаденита;
ксерофтальмия
Поздние нежелательные эффекты:
увеличение риска развития лейкемии и
вторичных раков;
лучевой фиброз
http://teren.ru/zdorove-i-krasota/1133-sialoadenit-chto-eto.html

111.

Супрессивная терапия
Супрессивная терапия действует на
резидуальные раковые клетки, которые имеют ТТГзависимый рост, путём угнетения секреции ТТГ.
Основной препарат - левотироксин
натрия. Проводится при фолликулярном,
папиллярном и гюртлеклеточном раках.

112.

Супрессивная терапия
Необходимый уровень ТТГ < 0,1 и >
0,05 мЕд/л, свободный Т4 не превышает
верхнюю границу нормы (послеоперационная
высокая группа риска
высокодифференцированного рака щитовидной
железы - любая Т3 или Т4, или при любой Т, N1
и/или M1, при динамическом наблюдении группа структурного рецидива опухоли или
отсутствия биохимической ремиссии).

113.

Супрессивная терапия
Умеренная супрессивная терапия необходимый уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л.
(послеоперационная оценка - умеренная группа
риска больных дифференцированным раком
щитовидной железы - Т1 (больше 1) N0 M0 или
T2 N0 M0 или многофокусная опухоль T1 N0
M0).
Режим дозирования:
а) при выполнении гемитиреоидэктомии: 2,5-3
мкг/кг. массы тела/сутки (50-100 мкг./сут.);
б) при выполнении тиреоидэктомии: 3-3,3
мкг/кг. массы тела/сутки (100-200 мкг./сут.)

114.

Супрессивная терапия
Проведение анализа на ТТГ осуществляется
минимум через месяц от начала терапии. Далее
корректируют дозу левотироксина натрия:
повышают или снижают её на 25 мкг/сут.,
через 3 месяца снова определяют уровень ТТГ в
сыворотке крови.
Когда дозировка левотироксина натрия
адекватно подобрана, уровень ТТГ в сыворотке
крови определяется каждые 6-12 месяцев, а
сдача анализов на Т3, Т4 не требуется.

115.

Супрессивная терапия
Доза считается оптимальной, если при
эутиреозе уровень ТТГ не превышает нижнюю
границу нормы (менее 0,2-0,5 Мед/л), уровень
свободного или общего трийодтиронина в
пределах нормы, а уровень свободного или общего
тироксина несколько превышать верхнюю границу
нормальных значений.
Оптимальная продолжительность
супрессивной терапии минимум 5 лет при
микрокарциноме (T1 N0-1 M0), 10 лет при стадии
(T2-3 N0-1 M0), если за данный промежуток
времени не наблюдалось рецидива и метастазов.

116.

Заместительная терапия
Заместительная терапия препаратами тиреоидных
гормонов направлена на компенсацию послеоперационного
гипотиреоза. Препаратом выбора является левотироксин
натрия. Доза: 1,8-2,2 мкг./кг.(150-200 мкг./сут.).
Показания:
медуллярный, анапластический раки после тиреодэктомии;
дифференцированные раки (папиллярный, фолликулярный)
после проведения супрессивной терапии

117.

Заместительная терапия
Целевое значение ТТГ: 0,5– 2
мЕд/л (послеоперационная низкая группа
риска больных дифференцированным раком
щитовидной железы - однофокусная опухоль
Т1 (≤ 1) N0 M0 и капсула щитовидной
железы не вовлечена в опухолевый процесс;
больные медуллярным; анапластическим
раками, при динамическом наблюдении –
группа биохимической ремиссии).

118.

Таргертная терапия
На данный момент рассматривается
вопрос об использовании таргертной
терапии у детей при дифференцированном
раке щитовидной железы, резистентном к
лечению радиоактивным йодом, и
медуллярном раке с отдаленными
метастазами и без них. Рассматриваются
препараты: сорафениб и вандетаниб,
которые используются в взрослой
практике.

119.

Профилактика рака
щитовидной железы

120.

Первичная профилактика
Направлена на предотвращение воздействия факторов риска
1) Сбалансированное питание: употребление
продуктов, богатых йодом (морепродукты, морская
капуста, йодированная соль). Профилактический приём
препаратов йода в эндемических районах.
2) Контроль за допустимой величиной
рентгеновского облучения.
3)Ограничение контакта с канцерогенными
веществами (полициклические ароматические
углеводороды, ароматические амины, Nнитрозосоединения, афлотоксины, модифицированные
формы холестерина, жирных кислот).
4) Медико-генетическое консультирование:
мутации гена RET.

121.

Вторичная профилактика
Направлена на выявление предраковых состояний, рака и
своевременное их лечение
1) Диспансеризация групп с факторами
риска:
предрасполагающая наследственность: синдром
множественной эндокринной неоплазии (МЭН
II): а) МЭН IIa (Синдром Сиппла), б) МЭН IIб
(Синдром Горлина); синдром Коудена; синдром
Гарднера;
йодная недостаточность;
гормональные нарушения (повышенный
уровень ТТГ усиливает пролиферативные
процессы в щитовидной железе);

122.

Вторичная профилактика
лучевые воздействия (общее или местное
воздействие ионизирующей радиации на область
головы и шеи);
контакт с канцерогенными веществами
(полициклические ароматические углеводороды,
ароматические амины, N-нитрозосоединения,
афлотоксины, модифицированные формы
холестерина, жирных кислот);
травмы щитовидной железы;
женский пол
а также диспансеризация пациентов групп
риска.

123.

Вторичная профилактика
2) УЗИ щитовидной железы группам
диспансерного наблюдения.
3) Своевременное лечение:
хронических заболеваний (тиреоидиты);
предраковых заболеваний (аденомы,
эутиреоидного, тиреотоксического зобов,
узлового зоба, кист щитовидной железы);
рака щитовидной железы (проведение
превентивной тиреоидэктомии у носителей
RET-мутации).

124.

Вторичная профилактика
У детей, при выявлении мутации гена RET на
медико-генетическом консультировании нужно
выполнить превентивную тиреоидэктомию. Это
связано с тем, что данный ген отвечает за развитие
синдрома МЭН, а именно рака щитовидной
железы.
При планировании данной операции можно
использовать информацию, предложенную
Американской тиреоидологической ассоциацией
(АТА) о вариантах мутаций гена RET и
оптимальных сроках выполнения хирургического
вмешательства.

125.

Риск
Рекомендуемый возраст
агрессивности Мутации в кодоне
превентивной
медуллярного
гена RET
тиреоидэктомии
рака
Высокий
922, 918, 883
1-6 месяцев
Средний
634, 620, 618, 611
до 5 лет
Низкий
891, 804, 790, 791, 768,
609
5-10 лет

126.

Третичная профилактика
Направлена на своевременное выявление рецидивов и
предотвращение рецидивирования рака
Противорецидивная терапия:
1) Радиойодтерапия: для терапии используют
изотоп йода -131I перорально, активностью 1-1,5
мКи/кг (милликюри/кг веса), если нет отдаленных
метастазов. При их наличии применяется 131I с
большей активностью.
2) Лучевая терапия: адъювантная ДЛТ
выполняется после нерадикальной операции в
режиме традиционного фракционирования на зону
опухолевого поражения до СОД 50-56 Гр. После
окончания ДЛТ, оптимально через 2-3 недели
проведение терапии радиоактивным йодом.

127.

Третичная профилактика
3) Химиотерапия: в качестве адъювантного метода
лечения может быть использована полихимиотерапия
по соответствующей схеме. Препараты, которые
используются для полихимиотерапии: доксирубицин,
блеомицин, цисплатин и этопозид.
4) Супрессивная терапия: действует на
резидуальные раковые клетки, которые имеют ТТГзависимый рост, путём угнетения секреции ТТГ.
Основной препарат - левотироксин натрия.
Проводится при фолликулярном, папиллярном и
гюртлеклеточном раках.
Режим дозирования: а) при выполнении
гемитиреоидэктомии: 2,5-3 мкг/кг. массы тела/сутки;
б) при выполнении
тиреоидэктомии: 3-3,3 мкг/кг. массы тела/сутки.

128.

Третичная профилактика
При достижении ремиссии и после
окончания терапии для своевременного
выявления рецидива и прогрессирования
заболевания, проведения реабилитации после
операции и других видов лечения необходимо
постоянное наблюдение пациента с любым
видом рака щитовидной железы у онколога как
до 18 лет, так и после и эндокринолога.
Диспансеризация III клинической
группы:
1р/3 мес. в течение 1 года;
1р/6 мес. в течение 5 лет;
1р/год с 7 года

129.

Стандартные диагностические мероприятия,
проводящиеся при контрольных обследованиях при
любой стадии рака щитовидной железы
общее клиническое обследование: ОАК, ОАМ, б/х
крови, онкомаркеры: РЭА, кальцитонин, тиреоглобулин
при каждой консультации;
анализы крови на тиреотропин (ТТГ), одну из
фракций трийодтиронина или тироксина,
тиреоглобулин (ТГ), антитела к тиреоглобулину
(АТкТГ), паратгормон – перед каждой консультацией;
УЗИ исследование остаточной ткани, ложа
щитовидной железы, зон регионарного
метастазирования – при каждой консультации;
КТ легких – не реже 1 раза в год;
рентгенография легких – 1 раз в 6 месяцев

130.

Реабилитация

131.

Медицинская реабилитация
1) Специализированная диета. В период
отхождения пациента от наркоза нельзя использовать
любую жидкость в течение пяти часов после операции.
Далее в небольшом количестве можно использовать
щелочную минеральную воду и разбавленные соки,
даже если есть боли при глотании.

132.

Специализированная диета
На второй день разрешаются жидкие манные
или овсяные супы. Мясо (нежирных сортов) и рыба
в виде пюре, яйца всмятку. На четвертый или пятый
день разрешается употребление парового омлета,
молочных каш, печеного яблока, картофельного
пюре
и
перетертых
отварных
овощей.

133.

Медицинская реабилитация
2) Физическая нагрузка. В период восстановления
необходимо избегать тяжелой физической нагрузки.
Благоприятное влияние оказывают прогулки на
свежем воздухе, которые помогают восстановить сон.
При отсутствии медицинских противопоказаний,
можно заниматься физической культурой: плавание,
езда на велосипеде, размеренный бег.

134.

Медицинская реабилитация
3) Коррекция послеоперационных осложнений.
После оперативного вмешательства на щитовидной железе
может возникнуть дисфункция голоса, которая проходит
самостоятельно у многих больных за 1-6 месяцев. Даже если
со стороны фонации изменений нет, всех пациентов
необходимо направлять к специалисту на ларингоскопию.

135.

Коррекция послеоперационных
осложнений
Если
голос
самостоятельно
не
восстанавливается,
необходимо
направить
пациента
к
врачу-фониатору,
который
индивидуально занимается фонопедической
коррекцией, подбирая персональный комплекс,
и следит за результатами лечения после
каждого посещения. Консервативное лечение
включает в себя медикаментозную терапию и
физиолечение,
улучшающее
нервногомышечную проводимость и стимулирующее
работу мышц гортани.

136.

Медицинская реабилитация
4) Заместительная терапия:
а) Для профилактики гипотиреоза после проведения операции
поводу дифференцированного, медуллярного, анапластического
рака необходимо назначение заместительной терапии.
При дифференцированном раке сначала проводится
супрессивная терапия левотироксином натрия, а затем
заместительная, исключением является подготовка к
проведению радиойоддиагностики или радиойодтерапии.

137.

Заместительная терапия
б) В 33% случаев после тиреоидэктомии с или без
паратиреоидной трансплантации происходит снижение
уровня кальция в крови (гипокальциемия). Если была
проведена тиреоидэктомия, то в послеоперационном
периоде необходимо использования дигидротахистерол
или аналог витамина Д3 – альфакальцидол в комплексе с
препаратами кальция для предупреждения развития
гипольциемических судорог.

138.

Заместительная терапия
Если развивается постоянный
гипопаратиреоз, то назначается заместительная
терапия с использованием гормональной формы
витамина Д (1,25- дигидроксивитамин Д3) в дозе 2550 нг/кг/сутки, а также используются
таблетированные формы кальция совместно с
включением в рацион достаточного количества
продуктов, богатых этим элементом.

139.

Санаторно-курортное лечение
В перечень разрешённых видов терапии входят:
диетотерапия;
питьевое лечение минеральными водами;
климатотерапия и ландшафтотерапия;
терренкур (дозированные физические нагрузки в виде
пешеходных прогулок)
занятия в водоемах и бассейнах;
индифферентные изотермические
ванны;
бальнеотерапия (минеральные и
кислородные ванны не выше
36-37 °С, дождевые, циркулярные,
игольчатые души)

140.

Медицинская реабилитация
Не допустимо использование: всех видов грязе-,
торфо-, озокерито- и парафинотерапии; а также
радоновых, сероводородных, мышьяковистых,
азотных вод; гелио-; ультрафиолетовой терапий;
горячих ванн; высокочастотной электротерапии.
Имеют возможность на санаторно-курортное
лечение далеко не все пациенты. Есть определённые
критерии: больные не должны иметь признаков
рецидива заболевания и метастазов новообразования.
Данный контингент пациентов составляет III группу
диспансерного наблюдения.

141.

Медицинская реабилитация
Реабилитационные мероприятия
проводятся в сроках: через 3-6 месяцев для
местных и 6-12 месяцев для южных санаториев и
курортов после излечения основного
заболевания. Перед этим необходимо провести
полное обследование данных пациентов, после
чего выдаётся справка, действительная на
протяжении месяца.
Санаторно-курортное лечение не
проводится при тяжелых щитовидной и
паращитовидной недостаточности после
паратиреоидэктомии.

142.

Курорты
Марианские, Франтишковы Лазни, Лугачовице, Карловы
Вары (Чехия);
Бардеевские Купели и Турчанске Теплице (Словакия);
Лучки (Словакия);
Доленьске Теплице (Словения);
Фьюджи(Италия)

143.

Курорты
Известный сербский курорт Златибор имеет специальную больницу – Чигота, где разработаны реабилитационные мероприятия для пациентов, перенёсших рак щитовидной железы.
В России основными курортами данного
направления являются Кавказские Минеральные
воды в Пятигорске и Железноводске.

144.

Социальная и психологическая реабилитация
Решение психологических и социальных проблем
невозможно без организации специализированной
психолого-социальной службы, включающей
клинических психологов, психотерапевтов, педагогов и
специалистов социальной работы.
В задачи психосоциальной службы входят
нейропсихологический
и психообразовательный
скрининг, психологическое
консультирование и
семейная психотерапия.

145.

Социальная и психологическая реабилитация
Особого внимания требуют подростки из-за
проблем, связанных с плохой переносимостью
химиотерапии, нарушениями в репродуктивной системе
и серьезными изменениями поведения в связи с
косметическими дефектами, конфликтностью в семье.
Для этой категории пациентов важно
организовать реабилитационный процесс без родителей,
в группе сверстников с организацией совместных
мероприятий: работы, развлечений, праздников, участия
в соревнованиях, групповой
психотерапии.

146.

Социально-психологическая помощь
родителям
1) Способствовать адаптации семьи к новым
условиям жизни, к пребыванию в клинике:
информирование о заболевании, коррекция неадекватных
установок родителей в отношении болезни и перспектив
лечения их ребенка; профилактика отказов от лечения.
2) Психологическое сопровождение родителей;
индивидуальная и групповая психотерапия; семейное
консультирование.
3) Юридическое и информационное
сопровождение: информирование о правах ребенкаинвалида и о правах семьи и родителей, имеющих ребенкаинвалида, помощь при оформлении инвалидности.

147.

Прогноз

148.

1) При дифференцированном раке щитовидной
железы прогноз благоприятный: 5 - летняя
выживаемость на I и II стадии составляет 100%, на III
стадии - 85,7%, на IV ст. - 71%.
2) При медуллярном раке щитовидной железы, если
имеется локальное поражение, то прогноз
благоприятный, если опухолевый процесс
генерализованный или встречается семейная форма не благоприятный.
3) При недифференцированном раке щитовидной
железы прогноз заболевания не благоприятный, с
момента постановки диагноза больные умирают в
течение 3-6 месяцев.