Рак щитовидной железы

1.

Кафедра онкологии НГМУ,
доцент Скуридина И.В.

2.

Рак щитовидной железы по МКБ С 73
Заболеваемость в РФ:
8,6 на 100 000 населения; прирост за 10 лет
составил 35,6%
Смертность:
РФ – 0,38 на 100 000 населения
Пятилетняя выживаемость:
РФ – 69,2%

3.

Выявление по стадиям
РФ
НСО
1 – 51,5 %
1 – 49,4 %
2 – 23,3 %
2 – 18,5 %
3 – 15,8 %
3 – 18,9 %
4 – 7,8 %
4 – 12,5 %

4.

Средний возраст больных – 54 года
Распределение больных по возрасту:
До 20 лет – 2%
Между 20 и 34 – 18,2%
Между 35 и 44 – 23,3%
Между 45 и 54 – 22,9%
Между 55 и 64 – 15,2%
Между 65 и 74 – 10,7%
Между 75 и 84 – 6,1%
Старше 84 – 1,3%
Женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин

5.

Расстройства нейроэндокринной регуляции
Дефицит йода
Радиация
Молекулярные и генетические нарушения

6.

Облучение головы и шеи в детском
возрасте по поводу угревой сыпи,
грибковой инфекции, заболевания
вилочковой железы, аденоидов (60-е гг. 20
в.)
Радиоактивные осадки при испытаниях
ядерного оружия и инцидентах на атомных
электростанциях (заболеваемость в
детском возрасте на Украине и в
Белоруссии в конце 90-х гг. в 8-13 раз
выше среднероссийской).

7.

Мутации протоонкогена RET при
медуллярном раке
Мутации TRK, BRAF, RAS при папиллярном
раке
Мутации RAS, транслокации PAX 8 – PPAR
при фолликулярном раке
Мутации генов PTEN, APC, DICER-1, MNG,
TERT и др.
Наследственные синдромы (Гарднера,
Каудена, МЭН и др.)

8.

Предупреждение и борьба с
последствиями воздействия факторов
риска

9.

Источники
развития
А-клетки
(фолликулярные)
В-клетки
(клетки Ашкенази)
С-клетки
(парафолликулярные)
Метаплазированный
эпителий
Неэпителиальные
клетки
Эпителиальные или
неэпителиальные
клетки
Гистологическая структура
Доброкачественная
Злокачественная
опухоль
опухоль
Фолликулярная аденома
Фолликулярная аденокарцинома
Папиллярная
Папиллярная аденокарцинома
аденома
Трабекулярная аденома
Недифференцированный рак
Фолликулярная аденома
Фолликулярная аденокарцинома
Папиллярная
Папиллярная аденокарцинома
аденома
Трабекулярная аденома
Недифференцированный рак
Солидный рак с амилоидозом
Солидная аденома
Стромы (медуллярный)
Плоскоклеточный рак
Фиброма, лейомиома,
гемангиома, тератома и др.
Лимфосаркома, ретикулосаркома,
фибросаркома, гемангиоэндотелиома,
гемангиоперицитома и др.
Неклассифицируемьте опухоли

10.

Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ (классификация Всемирной организации
здравоохранения, 4-е издание, 2010 г.):
8330/0 Фолликулярная аденома;
8336/1 Гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
8335/1 Фолликулярная опухоль неясного злокачественного потенциала;
8348/1 Высокодифференцированная опухоль с неясным злокачественным потенциалом;
8349/1 Неинвазивная фолликулярная неоплазма с папилляроподобными ядерными изменениями;
8260/3 Папиллярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
8340/3 Папиллярный рак, фолликулярный вариант;
8343/3 Папиллярный рак, инкапсулированный;
8341/3 Папиллярная микрокарцинома;
8344/3 Папиллярный рак, цилиндроклеточный;
8342/3 Папиллярный рак, из оксифильных клеток;
8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
8335/3 Фолликулярный рак, минимально инвазивный;
8339/3 Фолликулярный рак, инкапсулированный, с сосудистой инвазией;
8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
8290/0 Оксифильная аденома;
8290/3 Оксифильная аденокарцинома;
8337/3 Рак, недифференцированный, без дополнительного уточнения;
8020/3 Анапластический рак;
8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения.

11.

Наиболее часто встречающаяся форма РЩЖ
(более 60%)
У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у
мужчин
Представляет узел с кистозными полостями и
ворсинчатой внутренней поверхностью
Характеризуется медленным ростом
Высокий процент регионарного метастазирования
в лимфоузлы шеи (35%)
Гематогенное метастазирование редкое
Большая частота скрытых форм (более 20%)
Благоприятный прогноз: пятилетняя
выживаемость до 96%

12.

Составляет 10-20% от РЩЖ
Женщины составляют подавляющее большинство
больных
Состоит из фолликулов различной величины или из
фолликулов и тяжей опухолевых клеток
Папиллярная структура отсутствует
Частота лимфогенного метастазирования – 2-10%
Характерно гематогенное метастазирование в легкие,
кости, головной мозг и печень (частота – 20%)
Может проявлять функциональную активность
Медленное развитие
Благоприятный прогноз: пятилетняя выживаемость
более 80%

13.

Составляет 8-13% от РЩЖ
Соотношение мужчин и женщин – 1 к 1,3
Связан с мутацией в протоонкогене RET
Лимфогенное метастазирование в 40-55% случаев,
гематогенное – 22-24%
Темпы роста умеренные
Прогноз худший по сравнению с
дифференцированными формами
Пятилетняя выживаемость до 80%
Способен продуцировать кальцитонин и ряд др. БАВ
(простагландины, серотонин, пролактин,
соматостатин и др.)
Существует спорадический семейный вариант
Встречается сочетание медуллярного рака с др.
эндокринными опухолями – синдром МЭН-2

14.

Синдром МЭН-2а – синдром Sipple
Включает медуллярный РЩЖ, феохромоцитому
и аденомы паращитовидных желез
Синдром МЭН-2б – синдром Горлина:
Медуллярный РЩЖ, сочетающийся с
множественным поражением нервной системы
(невриномы языка, губ, век, слизистой
оболочки полости рта)
Часто имеет марфаноидный фенотип: кифоз,
вытянутое лицо, толстые губы, оттопыренные
уши.

15.

Редко встречающийся (4-5%)
Частота встречаемости одинаковая у мужчин и
женщин
Встречается «ложно-воспалительная» форма с
повышением температуры, локальной
гиперемией кожи, лейкоцитозом
Регионарные метастазы у более 50% пациентов,
отдаленные метастазы у более 25%
Функционально неактивен
Крайне агрессивное течение
Смертность – 90%, медиана
выживаемости – 5-6 месяцев

16.

Исходит из эмбриональных клеточных элементов
щитовидно-язычного протока
Встречается менее чем у 1-3%
Наблюдается чаще в пожилом возрасте
Частота встречаемости одинаковая у мужчин и
женщин
Опухоль, как правило, занимает всю железу,
врастая в соседние структуры
Характеризуется ранним и обширным
метастазирование
Тяжелое клиническое течение
Неблагоприятный прогноз

17.

Классификация применима только для рака, который должен
быть подтверждён гистологически
Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью щитовидной железы;
T1a - опухоль не более 1 см, ограниченная тканью ЩЖ;
T1b - опухоль более 1, но не более 2 см, ограниченная тканью ЩЖ;
Т2 - опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью щитовидной железы;
ТЗ - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью щитовидной железы, либо опухоль
любого размера с минимальным экстратиреоидным
распространением (например, на грудинно-щитовиную мышцу
или мягкие ткани крыловидной ямки);

18.

Т3а - опухоль размером более 4 см в наибольшем
измерении, ограниченная тканью щитовидной
железы;
Т3b - опухоль любого размера с минимальным
экстратиреоидным распространением (например,
на грудинно-щитовиную мышцу или мягкие ткани
крыловидной ямки);
Т4 – массивное распространение за пределы
капсулы.
Т4а - опухоль прорастает капсулу щитовидной
железы и распространяется на: подкожные мягкие
ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный
нерв;
Т4b – опухоль распространяется на
предпозвоночную фасцию, сосуды средостения
или оболочку сонной артерии.

19.

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Подчелюстные и подбородочные
лимфатические узлы;
Верхние яремные лимфатические
узлы (по ходу сосудисто-нервного
пучка шеи выше бифуркации общей
сонной артерии или подъязычной
кости);
Средние яремные лимфатические
узлы (между краем лестничноподъязычной мышцы и бифуркацией
общей сонной артерии);
Нижние яремные лимфатические узлы
(от края лестнично-подъязычной
мышцы до ключицы);
Лимфатические узлы заднего
треугольника шеи;
Претрахеальные, паратрахеальные,
претиреоидные и крикотиреоидные
лимфатические узлы.

20.

N - регионарные лимфатические узлы
Регионарными считают лимфатические узлы шеи и верхнего
средостения.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов;
N0а – один или несколько лимфоузлов с цитологическим или
гистологическим подтверждением отсутствия опухоли;
N0b – отсутствие радиологических или клинических признаков
поражения регионарных лимфоузлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов
метастазами;
N1a - поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные,
верхнесредостенные лимфатические узлы (уровень VI, VII);
N1b - метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или
контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и
медиастинальных лимфатических узлов (уровни I—V).

21.

М - отдаленные метастазы
М0 - метастазы в отдалённых органах не
определяются;
M1 - отдалённые метастазы установлены.

22.

Папиллярный или фолликулярный рак
Возраст больных до 55 лет
Стадия I
любая Т
любая N
М0
Стадия II
любая Т
любая N
M1

23.

Папиллярный или фолликулярный рак
Возраст больных 55 лет и старше
Стадия I
T1,
N0,NX
T2
N0
Стадия II
M0
M0
Стадия III
T1
T2
T3a, T3b
T4а
N1
N1
N любая
N любая
M0
M0
M0
M0
Стадия IVA
T4b
N любая
M0
Стадия IVB
T4b
N любая
М1

24.

Анапластический
(недифференцированный) рак во всех
случаях считают IV стадией заболевания
Стадия IVA
Т1-3а
N0, NХ
М0
Стадия IVB
T1-3а,
N1
М0
Т3b, T4b
N любая М0
Стадия IVC
любая Т
любая N
M1

25.

Жалобы:
На ранних стадиях отсутствуют;
Появляются по мере роста опухоли:
деформация шеи, наличие
безболезненного узла на шее, чувство
дискомфорта, давления;
В запущенных стадиях: охриплость голоса,
одышка, дисфагия, увеличение шейных
лимфоузлов, болевой синдром, связанный
с возникновением отдаленных метастазов
в легкие, кости и др. органы.

26.

Облучение головы и шеи в прошлом;
Работа, связанная с облучением;
Медуллярный и папиллярный рак в семье;
Темпы роста образования на шее.

27.

Наличие опухолевого образования
на передней поверхности шеи, его
характеристики (консистенция,
поверхность, смещаемость);
Оценка голосовой функции;
Пальпация шейных лимфатических
узлов;
Синдром Горнера;
Изменения отдаленных органов в
связи с МТС.

28.

29.

30.

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ
рекомендовано исследование уровня кальцитонина в
крови с целью исключения или подтверждения
медуллярного рака щитовидной железы.
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ
рекомендовано исследование уровня тиреотропного
гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального
статуса
Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина
(ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми
образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на
этом этапе показатель не является маркером РЩЖ

31.

Метод исследования
Цель
Ультрасонография шеи (УЗИ)
Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла
Верификация диагноза
щитовидной железы
Пункционная или эксцизионная
Верификация диагноза
биопсия лимфатического узла шеи
Рентгенография, томография шеи
Определение локализации и размеров опухоли
и средостения
Рентгенография органов грудной
Диагностика метастазов в лёгких и лимфатических узлах
полости
средостения
Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной
Сканирование
железы или отдалённых метастазов рака (99mТс, 123I, 131I, 201ТI)
Определение точных размеров, локализации и распространения
Компьютерная томография
опухоли
Ларингоскопия
Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения.
Магнитно-резонансная
Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных
томография
сосудов
Эзофагоскопия,
Диагностика инвазии пищевода
эзофагография
Бронхоскопия
Выявление инвазии опухоли в трахею
Флебография
Диагностика поражений в бассейне верхней полой вены

32.

УЗИ щитовидной железы и лимфатических
узлов шеи рекомендовано пациентам с
подозрением на опухоль ЩЖ в следующих
случаях с целью оценки распространенности
процесса, состояния лимфатических узлов и
оценки объема предстоящего хирургического
лечения.
Для ультразвуковой оценки вероятности
злокачественности опухоли ЩЖ и
определения показаний к
ТАБ рекомендуется использовать систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and
Data System)

33.

Показания к применению:
Пациенты с пальпируемыми узлами
и/или увеличением ЩЖ.
Пациенты с семейным анамнезом
РЩЖ.
Пациенты с синдромами
множественных эндокринных
неоплазий 2-го типа (МЭН 2).
Пациенты с облучением головы и
шеи в анамнезе.
Пациенты с увеличенными
лимфоузлами шеи.
Пациенты с неопределенными
симптомами (дисфония, дисфагия,
цервикальная боль, постоянный
кашель) при отсутствии доказанных
заболеваний верхних отделов
дыхательного и пищеварительного
тракта.

34.

35.

36.

EU-TIRADS 1 – отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ;
EU-TIRADS 2 – доброкачественное образование.
Риск злокачественности – 0 %. Включает 2
категории узлов: анэхогенные (кисты) и
губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть
пристеночный солидный компонент, они
переквалифицируются в категорию низкого
риска. ТАБ не показана, но может быть
выполнена в лечебных целях;
EU-TIRADS 3 – образование низкого риска
злокачественности. Риск злокачественности – 2–
4 %. Образования изо- и гиперхогенные, округлой
и овальной формы, с четкими контурами, при
отсутствии любых подозрительных признаков.
ТАБ показана при узлах размером ≥1 см;

37.

EU-TIRADS 4 – образование среднего риска злокачественности. Риск
злокачественности – 6–17 %. Образования умеренно гипоэхогенные,
округлой и овальной формы, с четкими контурами, при
отсутствии любых подозрительных признаков. Основное различие
между низким и средним риском заключается в эхогенности
солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие
любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе
среднего риска. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см;
EU-TIRADS 5 – образование высокого риска злокачественности. Риск
злокачественности – 26–87 %. Образование хотя бы с 1 признаком
злокачественности: гипоэхогенный узел, неправильная форма,
нечеткие контуры, микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные
включения), переднезадний размер узла больше его ширины («выше,
чем шире»). ТАБ показана при узлах размером ≥1 см. При первичном
доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в
ближайшее время для исключения ложноотрицательного
результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны
регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое
наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.

38.

Протокол УЗИ регионарных лимфатических
узлов должен включать оценку следующих
параметров:
Наиболее специфичными признаками,
позволяющими заподозрить
метастатическое поражение
лимфатического узла, являются
микрокальцинаты, кистозный компонент,
периферическая васкуляризация, сходство
ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ,
менее специфичными – увеличение размеров,
закругленность контуров, отсутствие
ворот.

39.

При РЩЖ или подозрении на него
независимо от субъективной оценки
голосовой функции всем пациентам на
дооперационном этапе рекомендуется
проведение видеоларингоскопии с целью
объективной оценки подвижности
голосовых связок.

40.

Тонкоигольная аспирационная биопсия
рекомендуется всем пациентам с
подозрением на РЩЖ в качестве
основного метода дифференциальной
диагностики доброкачественных и
злокачественных поражений ЩЖ и
лимфатических узлов.
Тонкоигольную аспирационную биопсию
рекомендуется проводить под
ультразвуковым контролем с целью
повышения диагностической точности
исследования.

41.

Показания к проведению ТАБ:
концентрация базального или стимулированного
кальцитонина >100 пг/мл;
наличие увеличенных регионарных
лимфатических узлов;
облучение головы и шеи в анамнезе;
семейный анамнез РЩЖ;
паралич голосовой складки;
узловые образования ЩЖ, случайно выявленные
при позитронно-эмиссионной томографии;
пациенты моложе 20 лет;
изменение ультразвуковой структуры
доброкачественных узлов ЩЖ в процессе
динамического наблюдения.

42.

Цитологическое исследование
Рекомендуется использование 6
стандартных категорий заключений
современной международной
цитологической классификации (Bethesda
Thyroid Classification, 2009, 2017) при
изучении пунктатов из узловых
образований ЩЖ с целью повышения
диагностической точности исследования

43.

Международная цитологическая классификация пунктатов из
узловых образований ЩЖ включает в себя 6 категорий:
I категория – неинформативная пункция;
II категория – доброкачественное образование (коллоидные и
аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит,
подострый тиреоидит);
III категория – атипия неопределенного значения (сложная
для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое
поражение);
IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на
фолликулярную неоплазию;
V категория – подозрение на злокачественную опухоль
(подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак,
метастатическую карциному, лимфому);
VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный,
низкодифференцированный, медуллярный, анапластический
рак).

44.

Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной
клетки с контрастированием рекомендована при
неподвижной опухоли, симптомах
экстратиреоидного распространения, размере
опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное
распространение или наличие изменненых
регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ
с целью уточнения распространенности опухоли
Магнитно-резонансную томографию и
позитронно-эмиссионную томографию
применяют для диагностики метастазов по
индивидуальным показаниям. При шейно-грудной
локализации метастатического процесса эти
методы значительно уступают
диагностическому комплексу УЗИ + ТАБ + КТ

45.

46.

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с
изотопами йода (131I, 123I) является методом
топической и радиологической
диагностики метастазов
дифференцированного РЩЖ и остаточной
ткани ЩЖ после проведенной
тиреоидэктомии.

47.

Определение группы крови и резус-фактора.
Реакция Вассермана.
Определение антител к ВИЧ.
Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С.
Общий анализ крови.
Анализ мочи общий.
Анализ крови биохимический.
Коагулограмма.
Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи.
Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного
материала (по показаниям).
Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов.
Изготовление и патоморфологическое исследование операционного
препарата срочное (по показаниям).
Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических
препаратов (у консультативных больных).

48.

Консилиум с участием хирурга, радиолога
и химиотерапевта.
Консультация терапевта (по показаниям).
Консультация кардиолога (по показаниям).
Консультация анестезиолога.

49.

Частота выявления рака среди узловых
образования ЩЖ – 10-40%
РЩЖ необходимо дифференцировать с:
Аденомой,
Зобом,
Хроническим тиреоидитом,
Метастазами злокачественных опухолей других
органов в щитовидную железу.

50.

Лечение и наблюдение пациентов с
дифференцированным РЩЖ должно
проводиться в специализированных
медицинских учреждениях, обладающих
полноценным арсеналом средств
диагностики и высококвалифицированного
лечения дифференцированного РЩЖ
(онкологические стационары и отделения,
отделения хирургии эндокринных
органов).

51.

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ
является экстрафасциальная тиреоидэктомия.
Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск
летальности и персистенции заболевания и сопряжена с
минимальным риском осложнений в руках опытного
хирурга.
Ситуация, когда может быть выполнена
экстрафасциальная гемитиреоидэктомия —
солитарная опухоль до 4 см , при отсутствии
достоверных до- и интраоперационных данных о
поражении регионарных лимфатических узлов и
отдаленных метастазов.
Оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для
возможного проведения послеоперационной терапии
радиоактивным йодом и последующего наблюдения с
использованием самого высокочувствительного маркера
персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).

52.

53.

54.

55.

Удаление лимфатических узлов центральной зоны
(VI уровень) должно быть выполнено во всех
наблюдениях, где есть дооперационное
подозрение о наличии метастазов этой зоны или
метастазы подтверждены интраоперационно.
Профилактическая центральная лимфаденэктомия
(VI уровень, ипси- или билатеральная)
рекомендована при распространенной форме
первичной 21 опухоли (T3–4) или дооперационно
верифицированных метастазах в лимфатических
узлах боковой клетчатки шеи (cN1b) с целью
повышения эффективности лечения
Вмешательство на лимфатическом коллекторе II—V
уровня шеи показано при доказанном их
метастатическом поражении.

56.

Стадирование послеоперационного риска
необходимо для определения оптимальной
тактики послеоперационного ведения
пациента. Современные принципы
стадирования послеоперационного риска
основаны на рекомендациях Американской
тиреоидологической ассоциации (American
Thyroid Association, АТА) 2015 г. Выделяют
3 группы: высокого, промежуточного и
низкого риска.

57.

Группа низкого риска:
папиллярный РЩЖ со всеми перечисленными
ниже признаками:
без локорегионарных или отдаленных
метастазов;
удалена макроскопически вся опухолевая
ткань;
отсутствие экстратиреоидной инвазии;
отсутствие сосудистой инвазии;
неагрессивный гистологический вариант;
отсутствие метастатических очагов по данным
1-й сцинтиграфии с 131I.

58.

cN0 или pN1 при поражении не более 5
лимфатических узлов, микрометастазы
(размером <0,2 см в наибольшем измерении);
интратиреоидный фолликулярный ВДРЩЖ с
капсулярной инвазией или без нее и
минимальной сосудистой инвазией (<4
очагов);
интратиреоидный папиллярный рак размером
<4 см при отсутствии мутации BRAF V600E;
интратиреоидная папиллярная
микрокарцинома, унифокальная или
мультифокальная, независимо от наличия
мутации BRAF V600E.

59.

Группа промежуточного риска:
агрессивный гистологический вариант;
интратиреоидный папиллярный рак размером <4
см при наличии мутации BRAF V600E;
cN1 или pN1 при поражении >5 лимфатических
узлов, макрометастазы (размером <3 см в
наибольшем измерении);
микроскопическая экстратиреоидная инвазия;
папиллярный рак с сосудистой инвазией;
мультифокальная папиллярная микрокарцинома с
микроскопической экстратиреоидной инвазией и
мутацией BRAF V600E;
наличие метастатических очагов на шее,
накапливающих радиоактивный йод по данным 1-й
сцинтиграфии с 131I

60.

Группа высокого риска:
➢ резидуальная опухоль;
➢ опухоль при сочетании индуцирующих
агрессивное течение мутаций (TERT ± BRAF);
➢ pN1 с любым метастатическим
лимфатическим узлом размером >3 см в
наибольшем изменении;
➢ макроскопическая экстратиреоидная инвазия;
➢ широко инвазивный фолликулярный рак (>4
очагов);
➢ доказанные отдаленные метастазы;
➢ высокая концентрация ТГ в
крови,характерная для отдаленных метастазов.

61.

РЙТ позволяет уничтожить остатки тиреоидной
ткани и накапливающие радиоактивный йод
очаги опухоли. Оказывает положительное
влияние на общую и безрецидивную
выживаемость в группе пациентов
промежуточного и высокого риска.
Сцинтиграфия всего тела (СВТ), проведенная
после РЙТ, позволяет выявлять метастазы
ВДРЩЖ. Радиойодтерапия рекомендована
больным группы промежуточного и высокого
риска, поскольку достоверно уменьшает
вероятность прогрессирования заболевания и
увеличивает выживаемость

62.

Заместительная терапия левотироксином
натрия направлена на коррекцию
послеоперационного гипотиреоза (целевое
значение ТТГ<0,5-2,0 мЕд/л), супрессивная –
на подавление ТТГ-зависимого роста
остаточных опухолевых клеток (целевое
значение ТТГ<0,1 мЕд/л).
В группе пациентов низкого риска и
биохимической ремиссии проведение
супрессивной терапии левотироксином натрия
не рекомендуется ввиду отсутствия
увеличения выживаемости и ухудшения
качества жизни, вместо этого рекомендуется
проведение заместительной терапии.

63.

В группах пациентов промежуточного
риска, биохимического рецидива и
неопределенного опухолевого статуса
рекомендуется супрессивная терапия с
целью повышения показателей
выживаемости пациентов.
В группе пациентов высокого риска и
структурного рецидива с целью повышения
показателей выживаемости рекомендуется
супрессивная терапия, кроме пациентов с
фибрилляцией предсердий, которым
проводится мягкая супрессия.

64.

мягкая супрессия целесообразна при
тахикардии и менопаузе; заместительная
терапия – в возрасте старше 60 лет, при
наличии фибрилляции предсердий,
остеопороза.
Целевые диапазоны уровня ТТГ в различных
режимах:
cупрессивная терапия: уровень ТТГ <0,1
мЕд/л, уровень свободного тироксина не
превышает верхнюю границу нормы;
мягкая супрессия: уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л;
заместительная терапия: уровень ТТГ 0,5–2,0
мЕд/л.

65.

Наблюдение должно проводиться в течение всей жизни
пациента в специализированном медицинском учреждении.
Обязательной является постановка больного на
онкологический учет.
Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину:
Основным методом динамического наблюдения является
определение ТГ — специфического высокочувствительного маркера
клеток ЩЖ, клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его
определение должно осуществляться с помощью чувствительного
иммунорадиометрического анализа (функциональная
чувствительность не менее 1,0 нг/мл).
Появление циркулирующих АТ-ТГ может рассматриваться как
показатель опухолевой персистенции.
Стойкой ремиссией (клиническим излечением) считается состояние
больного из группы низкого и среднего риска с неопределяемым
уровнем ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ Больные из
группы высокого риска с неопределяемым стимулированным
уровнем ТГ и АТ-ТГ в течение 3-5 лет должны быть
переквалифицированы в группу низкого риска.

66.

Системная таргетная терапия препаратами,
зарегистрированными в РФ по данным
медицинским показаниям (сорафениб и
ленватиниб), рекомендуется при
неэффективности РЙТ и доказанном
прогрессировании опухоли в течение 3–12 мес.
с целью увеличения выживаемости пациентов.
РЙТ считается неэффективной в следующих
случаях:
- отсутствия накопления 131I хотя бы в 1
опухолевом очаге;
- прогрессирования опухоли на фоне РЙТ;
- отсутствия положительного эффекта РЙТ при
суммарной терапевтической активности >600
мКи

67.

Дистанционная лучевая терапия в
отдельных случаях рекомендуется
пациентам с солитарными опухолевыми
метастазами РЩЖ, не накапливающими
радиоактивный йод и хирургически
нерезектабельными, а также в качестве
паллиативного лечения при болевом или
компрессионном синдроме (например, при
сдавлении трахеи, спинного мозга).

68.

После постановки диагноза
анапластичского РЩЖ рекомендуется в
короткие сроки определить возможность
радикального удаления опухоли и в случае
операбельности выполнить радикальную
тиреоидэктомию с избирательной
резекцией всех пораженных локальных
или регионарных структур и
лимфатических узлов с целью увеличения
показателей выживаемости пациентов .

69.

При анапластическом РЩЖ с паллиативной целью
рекомендуется применять следующие режимы
химиотерапии:
паклитаксел 50 мг / м 2 + карбоплатин AUC 2 в/в
еженедельно или
паклитаксел 30-60 мг/м2 в/в кап, еженедельно, или
доцетаксел 60 мг/м2 + доксорубицин 60 мг / м 2 в/в раз
в 3-4 недели до неприемлемой токсичности, или
доцетаксел 20 мг/м2 + доксорубицин 20 мг / м 2 в/в
еженедельно, или
цисплатин 25 мг/м2 в/в кап, еженедельно до
неприемлемой токсичности, или
доксорубицин 60 мг / м 2 в/в раз в 3 недели,
или доксорубицин 20 мг / м 2 в/в еженедельно.

70.

При отсутствии данных о регионарном или
отдаленном метастазировании у пациентов с
МРЩЖ рекомендована тиреоидэктомия с
удалением паратрахеальной клетчатки VI уровня с
целью снижения риска рецидива и адекватного
стадирования заболевания.
Пациентам с МРЩЖ и клиническими данными о
метастазировании в лимфатические узлы боковой
клетчатки шеи (выявленных при УЗИ метастазах в
боковых треугольниках шеи) при отсутствии
отдаленных метастазов или ограниченных
отдаленных метастазах рекомендована тотальная
тиреоидэктомия с удалением клетчатки
центральной (VI уровня) и боковой (II, III, IV, V
уровней) зоны шеи c целью повышения
выживаемости.

71.

Пациентам с МРЩЖ после
тиреоидэктомии рекомендована заместительная (не
супрессивная) терапия левотироксином натрия с целевым
уровнем тиреотропного гормона в пределах от 0,5 до 2,5
мЕд/л.
В качестве препарата выбора для системной терапии
распространенных форм МРЩЖ с целью повышения
выживаемости рекомендован вандетаниб 300 мг 1 раз в
сутки перорально с учетом переносимости.
При метастатическом поражении костей скелета при
выраженном болевом синдроме или угрозе переломов
при невозможности хирургического лечения с
паллиативной целью рекомендована дистанционной
лучевой терапии (ДЛТ)
При наличии солитарных метастазов в головном
мозге рекомендовано хирургическое лечение, а также
проведение стереотаксической лучевой терапии

72.

Ленватиниб (Эй-сай, Япония)
Пероральный ингибитор тирозинкиназы рецепторов VEGFR1-3, FGFR1-4,
RET, KIT.
Препарат для лечения прогрессирующего дифференцированного рака
щитовидной железы, рефрактерного к терапии радиоактивным йодом.
Улучшение выживаемости без прогрессирования.
Кабозантиниб (Cometriq, США)
Ингибитор киназ RET и MET, VEGFR-2.
Улучшение выживаемости без прогрессирования больных с
метастатическим медуллярным раком ЩЖ.
Сорафениб (Nexavar, Германия)
Мультикиназный ингибитор VEGFR-1,2,3, KIT и RET.
Улучшение выживаемости без прогрессирования больных с
метастатическим и местнораспрострненным раком щитовидной железы
Улучшение выживаемости без прогрессирования (дифференцированные
и недифференцированные формы) [USA].
Вандетаниб (Капрелса) (AstraZeneca, UK)
Препарат для лечения нерезектабельного местнораспространенного и
метастатического медуллярного рака ЩЖ
Селективный ингибитор тирозинкиназы рецепторов VEGFR, EGF, RET.
Зарегистрирован в России.

73.

Срок наблюдения:
1-й год после лечения - 1 раз в 3 мес.
2-3-й год после лечения - 1 раз в 4 мес.
4-5-й год после лечения - 1 раз в 6 мес.
6-й и последующие годы после лечения - 1 раз
в год.
Проведение ЗГТ.

74.

Наиболее высокочувствительным методом
динамического наблюдения является
определение ТГ – специфического
высокочувствительного маркера тиреоцитов, а
также клеток папиллярного и фолликулярного
РЩЖ.
Послеоперационное определение ТГ и антител к
ТГ на фоне терапии левотироксином натрия**
рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес с
целью исключения рецидива заболевания.
После оперативного лечения УЗИ шеи
рекомендуется через 6–12 мес. При выявлении при
УЗИ подозрительных лимфатических узлов
максимальным размером >0,8–1,0 см
рекомендуется прицельная ТАБ

75.

Сцинтиграфия костей всего тела
рекомендуется через 6–12 мес. после РЙТ у
пациентов групп высокого и промежуточного
риска без достижения биохимической
ремиссии и с персистенцией заболевания с
целью оценки прогрессии заболевания.
Компьютерная томография мягких тканей шеи
и органов грудной клетки рекомендуется при
сомнениях в адекватной оценке
распространенности заболевания при УЗИ,
подозрении на прорастание трахеи, гортани,
глотки, пищевода, выявления метастазов в
легкие и лимфатические узлы средостения.

76.

Магнитно-резонансная томография головного
мозга, скелета, брюшной полости рекомендуется
пациентам группы высокого риска с повышенной
концентрацией ТГ (как правило, >10 нг/мл) при
отсутствии метастазов в легкие, лимфатические
узлы шеи и средостения.
Позитронно-эмиссионная томография всего тела
рекомендуется пациентам группы высокого риска
при высокой концентрации ТГ (>10 нг/мл) и
отрицательных данных сцинтиграфии всего тела с
целью исключения структурного прогрессирования
болезни, начального стадирования при
низкодифференцированном или широко
инвазивном фолликулярном РЩЖ или оценки
результатов лечения при радиойодрезистентных
формах ВДРЩЖ.

77.

После операции с целью исключения прогрессирования
болезни уровень опухолевых маркеров – кальцитонина и РЭА –
рекомендовано впервые исследовать через 2–3 мес, затем
один раз в 6-12 месяцев.
Основным критерием биохимической ремиссии считается
базальный уровень кальцитонина <10 пг/мл, риск
персистенции МРЩЖ расценивается как минимальный. В
случае достижения биохимической ремиссии целесообразно
пожизненное наблюдение пациентов с ежегодной оценкой
уровня кальцитонина без выполнения каких-либо других
топических исследований.
Пациентам с отсутствием послеоперационной биохимической
ремиссии и уровнем кальцитонина <150
пг/мл рекомендовано выполнение УЗИ шеи c целью
выявления структурного рецидива При послеоперационном
уровне кальцитонина >150 пг/мл рекомендовано выполнение
УЗИ шеи, КТ органов грудной клетки с контрастированием,
МРТ печени с контрастным усилением или ПЭТ всего тела с
целью выявления структурного прогрессирования
заболевания

78.

Высокодифференцированный РЩЖ в
большинстве случаев является опухолью с
латентной прогрессией, и его выявление
во время беременности не является
показанием к ее прерыванию.
Беременность не является фактором,
способствующим прогрессированию
ВДРЩЖ. При выявлении ВДРЩЖ во время
беременности рекомендовано оперативное
лечение с целью повышения контроля над
заболеванием.

79.

Сроки хирургического лечения определяются
индивидуально, при этом в большинстве
случаев оно может быть отложено до
послеродового периода. При ВДРЩЖ,
диагностированном цитологически на ранних
сроках беременности, показано динамическое
УЗИ с частотой 1 раз в месяц.
При прогрессирующем увеличении опухоли
или появлении измененных регионарных
лимфатических узлов рекомендовано
оперативное лечение во II триместре
беременности в сроке до 24-й недели с целью
повышения выживаемости.

80.

5- и 10-летняя выживаемость составляет:
При папиллярной аденокарциноме 95,3 и
94,2% соответственно;
При фолликулярной аденокарциноме - 90,1
и 85,7%;
При медуллярном раке - 87,8 и 80%;
При недифференцированных формах
опухоли никто из больных не переживает
5-летний срок.