Амбулаторная пульмонология

1.

Кафедра общей врачебной практики
Медицинский институт РУДН
АМБУЛАТОРНАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
3
ХОБЛ
Тардов М.В.
2021

2.

Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
Заболевание, характеризующееся
персистирующим ограничением
воздушного
потока,
которое
обычно прогрессирует и является
следствием
хронического
воспалительного
ответа
дыхательных путей и легочной
ткани
на
воздействие
ингалируемых
повреждающих
частиц или газов.

3.

Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease (2011) – ХОБЛ
• Распространённое заболевание (6-20%), которое
можно предотвратить и лечить.
• Обострения и сопутствующие заболевания вносят
вклад в тяжесть заболевания у отдельных
пациентов (до 80% больных ХОБЛ умирает от
респираторных причин, либо во время обострений
основного заболевания).

4.

Факторы риска
• Эндогенные факторы:
генетические,
бронхиальная
гиперреактивность
и
бронхиальная астма (БА) в анамнезе, перенесенные
тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте,
врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина (1%).
• Факторы внешней среды:
профессиональные вредности,
курение и загрязнение воздуха
вне помещений.

5.

Патогенез
• Воспаление дыхательных путей.
• Ограничение воздушного потока и легочная
гиперинфляция (повышенная воздушность).
• Нарушения
газообмена
(гипоксемия
и
гиперкапния).
• Легочная гипертензия (на поздних стадиях).
• Системные эффекты (системное воспаление,
кахексия,
дисфункция
скелетных
мышц,
остеопороз,
сердечно-сосудистые
события,
анемия, депрессия и др.).

6.

Фенотип
• Характерная черта или комбинация таких черт, которые
описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с
клинически значимыми исходами:
- симптомы
- обострения
- ответ на терапию
- скорость прогрессирования заболевания
- смерть
• Фенотипы:
- эмфизема
- хронический бронхит
- сочетание с астмой
- системное воспаление
- женский пол
- нелеченные больные
- молодые больные
- быстрое прогрессирование
- частые обострения

7.

Наиболее яркие фенотипы ХОБЛ
• «Розовые
пыхтельщики»
(эмфизематозный тип) чаще худые,
основной симптом у них – одышка.
Даже после небольшой физической
нагрузки они пыхтят, раздувая щеки.
• «Синюшные
отечники»
(бронхитический тип) имеют лишний
вес. Основной симптом – сильный
кашель с мокротой. Кожный цианоз,
отеки ног. Причина - легочное сердце
и застой крови в большом кругу
кровообращения.

8.

Кодирование по МКБ 10
J44 – Другая хрон. обструктивная легочная болезнь.
• J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь
легких с острой респираторной инфекцией
нижних дыхательных путей.
• J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь
легких с обострением неуточненная.
• J44.8 – Другая уточненная хроническая
обструктивная болезнь легких. Хронический
бронхит:
астматический
(обструктивный),
эмфизематозный, обструктивный.
• J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь
легких неуточненная.

9.

Классификация по
функциональным показателям
Стадия
ХОБЛ
Степень
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1, % от должного
тяжести
< 0,7 (70%)
I
Легкая
II
Среднетяжелая < 0,7 (70%)
50% - 80%
III
Тяжелая
< 0,7 (70%)
30% - 50%
IV
Крайне
< 0,7 (70%)
< 30% или < 50% в
сочетании с хронической
тяжелая
> 80%
дых. недостаточностью

10.

Классификация ХОБЛ согласно
GOLD

11.

Оценка одышки по шкале mMRC
(modified Medical Research Council Dyspnea Scale)

12.

Тест CAT (COPD Assessment Test)
0-10 баллов –
Незначительное
влияние ХОБЛ на жизнь
11-20 баллов –
Умеренное влияние
ХОБЛ на жизнь
21-30 баллов –
Сильное влияние ХОБЛ
на жизнь
31-40 баллов –
Чрезвычайно сильное
влияние ХОБЛ на жизнь

13.

Этапы постановки диагноза
• Общий физикальный осмотр
• Оценка индекса курящего человека (пачек-лет)
• Оценка симптомов по шкале mMRC или CAT
• Оценка частоты обострений
• Пульсоксиметрия
• Спирометрия с бронходилатационным тестом
• Рентгенография органов грудной клетки в
прямой проекции
• Общий
анализ
крови
с
подсчетом
лейкоцитарной формулы

14.

Диагноз ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь лёгких…
- степени тяжести (I – IV);
- нарушения бронхиальной проходимости;
- выраженности клинических симптомов: выраженные
(CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
- частоты обострений в год: редкие (0 – 1), частые (≥2);
- фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
- осложнений (дыхательной недостаточности, легочной
гипертензии и др.);
- сопутствующих заболеваний.

15.

Обострение ХОБЛ
Острое событие, характеризующееся ухудшением
респираторных симптомов, которое выходит за рамки
их обычных ежедневных колебаний и приводит к
изменению режима используемой терапии.
Чаще:
Haemophilus
influenzae,
Streptococcus
pneumoniae и Moraxella catarrhalis.
При
тяжелом
обострении
грамотрицательные
энтеробактерии
и
Pseudomonas
aeruginosa;
Риновирусы.

16.

Классификация обострений

17.

Вопросник для диагностики ХОБЛ
≥17 баллов: диагноз ХОБЛ вероятен
≤16 баллов: рассмотреть др. диагн. или направить к специалисту

18.

Функциональная диагностика
• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ - спирометрия для
выявления и оценки степени тяжести обструкции
дыхательных
путей
по
критерию
экспираторного
ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
• При ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 - бронходилатационный тест для
определения обратимости обструкции под влиянием
бронхорасширяющих препаратов.
• Для исключения обструктивно-рестриктивных нарушений
при снижении ФЖЕЛ - определение ОЕЛ методом
бодиплетизмографии.
• Для оценки выраженности эмфиземы - ОЕЛ и
диффузионная способность легких.
• Всем пациентам с ХОБЛ – пульсоксиметрия.
• Определение переносимости физической нагрузки нагрузочное тестирование (тест с 6-минутной ходьбой или
велоэргометрия).

19.

Спирометрия

20.

Бодиплетизмография
(методика исследования функции внешнего дыхания)
• Сопоставление показателей спирографии с
показателями механического колебания грудной
клетки при дыхании.
• Остаточный объем легких, общая емкость легких,
функциональная остаточная емкость легких,
аэродинамическое сопротивление дыхательных
путей (важно для диагностики обструкции).
• Результаты не связаны
с волевым усилием –
объективны.

21.

Рентгенологические методы
• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки в передней
прямой проекции для исключения других
заболеваний органов дыхания:
- уплощение куполов диафрагмы, увеличение
передне-заднего
размера
грудной
клетки,
прозрачности легких и ретростерн. возд. пространства;
- при легочной гипертензии уменьшение сосудистого
рисунка на периферии легких, расширение легочных
артерий, увеличение правого желудочка.
• КТВР полезна при диагностических сомнениях - тип
эмфиземы,
обострение,
сопутствующая
бронхоэктатическая болезнь. Для определения
целесообразности
хирургической
редукции
лёгочных объемов.

22.

Другие методы диагностики
• Анализ газов артериальной крови - при значении SaO2 ≤92%
по данным пульсоксиметрии.
• Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, при быстром
прогрессировании ХОБЛ или при наличии эмфиземы
преимущественно
в
базальных
отделах
легких
рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в
крови.
• При повышенной сонливости в дневное время - ночная
оксиметрия (скрининг расстройств дыхания во сне) с
последующим уточнением диагноза полисомнографией.
Основные прогностические факторы при ХОБЛ:
- степень бронхиальной обструкции (ОФВ1),
- тяжесть одышки,
- дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой,
- индекс массы тела.

23.

Заболевания
Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная
астма
Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений и др.
Отягощённая наследственность
Начало в молодом возрасте (часто)
Волнообразность и яркость клиники, обратимость
Бронхоэктазии
Большое количество гнойной мокроты
Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции
Сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы
КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулёз
Начало в любом возрасте
Характерные рентгенологические признаки
Микробиологическое подтверждение
Эпидемиологические признаки
Облитер.
бронхиолит
Начало в молодом возрасте у некурящих
Ревматоидный полиартрит или остр. воздействие вредных
газов (КТВР - зоны пониженной плотности на выдохе)
Застойная
сердечная
недостат.
Соответствующий кардиологический анамнез
Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах
Р-графия - расшир. тени сердца и признаки отёка лёг. ткани
Спирометрия - преобладание рестрикции

24.

Лечение
• Цели :
- устранение симптомов и улучшение качества жизни,
- профилактика обострений,
- замедление прогрессирования заболевания,
- снижение летальности.
• Фармакологические методы лечения:
- бронходилататоры,
- ИГКС + длительно действующие бронходилататоры,
- ингибиторы фосфодиэстеразы-4,
- теофиллин,
- вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
• Нефармакологические методы лечения:
- прекращение курения,
- легочная реабилитация,
- кислородотерапия,
- респираторная поддержка,
- хирургическое лечение.

25.

Фармакологический класс
Препараты
короткодействующие β2-агонисты (КДБА)
Сальбутамол, Фенотерол
длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА)
Вилантерол, Индакатерол
Салметерол, Олодатерол, Формотерол
короткодействующие антихолинергики (КДАХ)
Ипратропия бромид
длительнодействующие антихолинергики
(ДДАХ)
Аклидиния бромид
Гликопиррония бромид
Тиотропия бромид
Умеклидиния бромид
ИГКС
Беклометазон, Будесонид
Мометазон, Флутиказон
Флутиказона фуроат, Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА
Гликопиррония бромид/индакатерол
Тиотропия бромид/олодатерол
Умеклидиния бромид/вилантерол
Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА
Беклометазон/формотерол
Будесонид/формотерол
Флутиказон/салметерол
Флутиказона фуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт
Другие
Теофиллин

26.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ-1
• При нормализации легочной функции в результате лечения
ингаляционными
глюкокортикостероидами
(ИГКС)
рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА.
• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация
немедикаментозных мер, назначение короткодействующего
бронхолитика
для
использования
по
потребности,
вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции,
лечение сопутствующих заболеваний.
• ХОБЛ + сердечно-сосудистыми заболевания: рекомендуется
ДДАХ после оценки риска осложнений (ишемия, сердечная
недостаточность, аритмии, риск внезапной смерти).
• Комбинирование
бронходилататоров
с
разными
механизмами действия – большая бронходилатация.

27.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ-2
• ИГКС - в дополнение к ДДБД у больных с БА в анамнезе и с
эозинофилией крови (более 300 клеток в 1 мкл).
- при частых обострениях (2 и более среднетяжелых
обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое
обострение, потребовавшее госпитализации).
• Рофлумиласт
(противовоспалительный:
ингибирует
фосфодиэстеразу-4 и повышает внутриклеточный цАМФ) –
при ОФВ1 < 50% от должного у лиц с хроническим бронхитом
и частыми обострениями на фоне ДДБД для уменьшения
частоты средне- и тяжелых обострений.
• Теофиллин – доп. терапия при тяжелых симптомах
(бронходилатационная
и
противовоспалительная
активность).
• Азитромицин в режиме длительной терапии – больным
ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

28.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ-3
• N-ацетилцистеин и карбоцистеин – при бронхитическом
фенотипе и частых обострениях.
• Обучать
пациентов
правильному
применению
ингаляторов в начале лечения и затем контролировать
их применение.
• Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется
уменьшать даже в случае максимального облегчения
симптомов - ХОБЛ является прогрессирующим
заболеванием,
поэтому
полная
нормализация
функциональных показателей легких невозможна.
• ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией
легких (ОФВ1 > 50% от должного) – полная отмена ИГКС
на фоне ДДБД.
• ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного на фоне тройной
терапии - постепенная отмена ИГКС в течение 3 месяцев.
• При SaO2<88% рекомендуется ДКТ.

29.

Фенотипическая терапия ХОБЛ

30.

Основные принципы выбора
ингаляционного устройства
Хорошая координация
Скорость
Скорость
вдоха > 30
вдоха < 30
л/мин
л/мин
ДПИ
ДАИ
ДАИ
Жидкостной
Жидкостной ингалятор
ингалятор
Небулайзер
ДАИ-АВ
Небулайзер
Плохая координация
Скорость
Скорость
вдоха > 30
вдоха < 30
л/мин
л/мин
ДПИ
ДАИ +
ДАИ-АВ
спейсер
ДАИ +
Жидкостной
спейсер
ингалятор
Жидкостной Небулайзер
ингалятор
Небулайзер
ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом

31.

Хирургическое лечение
• Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой
переносимостью физической нагрузки рекомендуется
проведение операции по уменьшению объема легких:
- удаление части легкого для уменьшения
гиперинфляции и достижения более эффективной насосной
работы респираторных мышц;
- менее инвазивные методы (окклюзия сегментарных
бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.)
• Трансплантация легких при очень тяжелом течении ХОБЛ:
- индекс BODE ≥ 7 баллов,
BODE: B – body mass index, O – obstruction, D – dyspnea,
E – exercise tolerance
- ОФВ1 < 15% от должных,
- ≥ 3 обострений в предшествующий год,
- 1 обострение с развитием острой гиперкапнической
дыхательной недостаточности (ОДН),
- среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия
(среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.)

32.

BODE
Показатель (балл)
ОФВ1, %
0
>/= 65
1
50–65
2
35–49
3
</= 35
Одышка
Ходьба за 6 мин, м
ИМТ
0–1
>/= 350
> 21
2
3
250–349 150–249
</= 21
4
</=149

33.

Длительная кислородотерапия
• ДКТ тормозит ухудшение качества жизни, развитие
полицитемии, риск сердечных аритмий во время сна, развитие
и прогрессирование легочной гипертензии.
• При ХОБЛ с ХДН – ДКТ постоянная, длительная, в домашних
условиях.
• Параметры газообмена (показания к ДКТ) оценивать во время
стабильного состояния – через 3-4 нед. после обострения
ХОБЛ.
• Целевые значения: РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90%
• ДКТ не рекомендуется пациентам, продолжающим курить; без
адекватной медикаментозную терапии и недостаточно
мотивированным для данного вида терапии.
• Рекомендуется ДКТ ≥15 часов в сутки с максимальными
перерывами между сеансами ≤2-х часов подряд, с потоком
ксилорода 1-2 л/мин (до 4-5 л/мин).
• Для проведения ДКТ на дому – концентраторы кислорода.

34.

Показания к длительной
кислородотерапии
Показания
Абсолютные
Относит. (при
наличии
особых
условий)
Нет
показаний (за
исключением
особых
условий)
PaO2
SaO2
(мм рт.ст.) (%)
Особые условия
≤ 55
55-59
≤ 88
89
Нет
Легочное сердце, отеки,
полицитемия (Ht >55%)
≥ 60
≥ 90
Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь легких с тяжелым
диспное, уменьшающимся
на фоне О2

35.

Длительная домашняя
вентиляция легких
• ДДВЛ рекомендуется при:
- симптомы ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;
- одно из следующих : PaCO2 > 55 мм рт.ст., PaCO2 50-54 мм
рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SaO2<88% в течение
более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм
рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных
обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
• При ДДВЛ используют респираторы в ночное время и,
возможно, несколько часов в дневное время.
• ДДВЛ не рекомендуется проводить при тяжелых
расстройствах глотания и неспособности контролировать
откашливание (для масочной вентиляции); плохой
мотивацией и неадекватным комплайенсом; тяжелыми
когнитивными расстройствами; потребностью в постоянной
(около
24
ч/сут)
респираторной
поддержке;
недостаточностью финансовых или страховых ресурсов;
отсутствием поддержки медицинскими учреждениями.

36.

Лечение обострений ХОБЛ - 1
• Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар
рекомендуется при наличии следующих показаний:
значительное увеличение интенсивности и/или появление
новых клинических симптомов (одышка в покое,
нестабильная гемодинамика, ухудшение психического
состояния, цианоз, периферические отеки, признаки
утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на
4% и более от исходной) невозможность купировать
обострение с помощью первоначальной терапии.
• Целевые значения: снижение С-РБ на 50% при проведении
антибактериальной терапии; уменьшение симптомов ХОБЛ
(по MRC на 1 б, по САТ на 2 б).
• Всем
рекомендуется
назначение
ингаляционных
бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или
КДАХ (ипратропия бромид).
• Всем пациентам, потребовавшим госпитализации в
стационар, рекомендуется назначение системных или
ингаляционных ГКС.

37.

Лечение обострений ХОБЛ - 2
• Антибиотики при:
- усилении одышки, увеличении объема и степени
гнойности мокроты или при наличии двух из трех
перечисленных признаков,
- пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ,
нуждающимся
в
инвазивной
или
неинвазивной
вентиляции легких,
- повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
• При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без
факторов
риска
макролиды
(азитромицин,
кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения.
• При тяжелых обострениях ХОБЛ и с факторами риска амоксициллин/клавуланат,
либо
фторхинолоны
(левофлоксацин или моксифлоксацин).
• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa
рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с
антисинегнойной активностью.

38.

Лечение обострений ХОБЛ - 3
• При обострении ХОБЛ и ОДН - кислородотерапия (целевые:
РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%).
• После
инициации
или
изменения
режима
кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут
рекомендуется проведение газового анализа артериальной
крови для контроля показателей РаСО2 и рН.
• Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется
проведение НВЛ при наличии следующих признаков:
• Симптомы и признаки ОДН:
- выраженная одышка в покое;
- частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании
вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный
парадокс;
• Признаки нарушения газообмена:
- РaCO2 > 45 мм.рт.ст., pH <7,35;
- PaO2/ FiO2 < 200 мм.рт.ст.

39.

Искусственная вентиляция легких
ИВЛ - пациентам с ХОБЛ
медикаментозная терапия и
улучшению состояния.
с ОДН, у которых
НВЛ не приводит к
• Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильная гемодинамика
(САД < 70 мм рт.ст., ч.с.с. < 50/мин или > 160/мин);
- утомление дыхательной мускулатуры.
• Относительные показания:
- частота дыхания > 35/мин;
- рН артериальной крови < 7,25;
- РаО2 < 45 мм рт.ст. на кислородотерапии.
• У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется
начинать как можно раньше.

40.

Мобилизация и удаление
бронхиального секрета
При обострении ХОБЛ –
специальные
методы
улучшения
дренажа
дыхательных
путей
интрапульмональная
перкуссионная
вентиляция
легких – высокоскоростная
прерывистая
подача
небольших объемов воздуха
(«перкуссий»)
через
специальное вентиляционное
устройство – фазитрон.

41.

Реабилитация - 1
• Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным
ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование
бронходилататоров, а также физически неактивным
больным с частыми обострениями или непереносимостью
физической нагрузки.
• Эффекты легочной реабилитации включают: улучшение
переносимости физической нагрузки, качества жизни и
выживаемости, результатов госпитализации по поводу
обострений; уменьшение ощущения одышки, количества и
длительности госпитализаций, уровня тревоги и депрессии;
усиление действия ДДБД.
• В программе легочной реабилитации: психологическая
поддержка и борьба с депрессией, обучение, нутритивная
поддержка, физические тренировки - от 4 до 10 недель.

42.

Реабилитация - 2
• Физическая
тренировка
–
прогулки,
скандинавская ходьба, тренировка дыхательной
мускулатуры.
• Обучение пациентов – достижение конкретных
целей,
включая
прекращение
курения,
понимание ряда вопросов, связанных с
терминальными событиями и улучшения
исходов обострений.
• Создание индивидуального письменного плана
действий,
направленного
на
оказание
пациентом самопомощи.

43.

Профилактика и диспансерное
наблюдение
• Выявление, сокращение и контроль факторов
риска: курение, вредные воздействия на рабочем
месте, загрязнение среды в помещении и вне его.
• Всем больным ХОБЛ – ежегодная вакцинация
против гриппа – у лиц старше 65 лет снижает риск
пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация
против пневмококковой инфекции.
• Оценка симптомов и частоты обострений через 3
месяца от начала лечения.
• Спирометрия через 3 месяца от начала лечения.

44.

Диспансерное наблюдение (1 год)
• Кратность осмотра: 1 раз в год.
• Обязательные лабораторные исследования 1 раз/год:
клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
анализ мокроты общий.
• Обязательные инструм. исследования 1 раз в год:
ЭКГ;
Р-графия орг. грудной клетки или низкодозовая КТ;
спирометрия с бронхолитиком.
• Консультации специалистов 1 раз в год
Пульмонолог.
Кардиолог.
Стоматолог.
ЛОР.

45.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!