Структура заболеваемости у геронтов. Особенности ухода за пациентами пожило и старческого возраста

1.

Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»
Тема: «Структура заболеваемости у геронтов. Особенности
ухода за пациентами пожило и
старческого возраста»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №41

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
1.Лычев, В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля:
Учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - М.: ФОРУМ:
ИНФРА-М, 2017. -400с.
2. Сестринское дело в гериатрии: Уч. пособие. - СПБ.: Лань,
2017. – 256с.
3. Сестринское дело в гериатрии. Уч. пособие. /Е.Ю. Алексенко
и др. - 3-е изд., стер. - СПб.: Лань, 2019. – 256с.
4.Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.
Федюкович. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
5. Филатова, С.А. Сестринский уход в гериатрии: уч. пособие /
С.А. Филатов. - Ростов на/Д.: Феникс.- 2018.- 494с.
Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy

4.

Содержание учебного материала:
• Понятие о гериатрии.
• Организационные формы гериатрической
помощи населению.
• Структура заболеваемости в пожилом и
старческом возрасте.
• Основные особенности гериатрических
пациентов.
• Профессиональная этика и особенности ухода
за больными пожилого и старческого возраста.

5.

Определения
• Геронтология - раздел медико-биологической
науки, изучающий явления старения живых
организмов, в том числе – человека.
• Гериатрия - область клинической медицины,
изучающая болезни людей пожилого и старческого
возраста, разрабатывающая методы их лечения и
профилактики.
• В соответствии с классификацией ВОЗ возраст:
60-74 года - пожилой
75 лет и старше – старческий
90 лет и старше - долгожители

6.

Нормативно-правовая база
гериатрической службы
• Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 606
«О мерах по реализации демографической политики
Российской Федерации»
• Приказ МЗ РФ от 29 января 2016 года N 38н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю "гериатрия»
• Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 N 164-р
«Стратегия действий в интересах граждан старшего
поколения в Российской Федерации до 2025 года»
• Пилотный проект в РФ «Территория забот»

7.

Структура гериатрической службы
• В структуру гериатрической службы
государственных учреждений в системе
здравоохранения входят:
1. Амбулаторная помощь:
• гериатрические отделения на базе районной
поликлиники,
• кабинеты врачей-гериатров в районных поликлиниках
• отделения медико-социальной помощи
2. Стационарная помощь:
• Гериатрический (геронтологические) центр
• гериатрические больницы
• гериатрические отделения многопрофильных
стационаров
• больницы и отделения сестринского ухода
многопрофильных стационаров

8.

Оказание медицинской и медико-социальной помощи
пациентам старших возрастных групп
• В настоящее время медико-социальное обслуживание пожилых
пациентов на дому рассматривается как наиболее
перспективная форма.
• В связи с интегрированным подходом к оказанию надомных
медико-социальных услуг, имеется также практика создания
службы «Хоспис на дому» для оказания помощи онкологическим
больным и их семьям.
• Медико-социальное обслуживание пожилых людей в
полустационарных условиях относится также к числу
прогрессивных технологий: деятельность дневных стационаров
- лечебных учреждений, в которых проводится обследование,
лечение, уход, питание в дневное время.
• Дневной полустационар– это посещение 2-3 раза в неделю для
прохождения интенсивного лечения.

9.

Особенности заболеваемости лиц
пожилого и старческого возраста
• Уровень заболеваемости у пожилых людей в 2
раза, а в старческом возрасте – в 6 раз выше, чем
среди людей молодого и среднего возрастов.
• Более 70% этой категории лиц имеют 4-5 и более
хронических заболеваний.
• Наиболее часто: заболевания сердечнососудистой , нервной, эндокринной,
кроветворной, костно-суставной систем, органов
дыхания, пищеварения, глаз и уха.

10.

Особенности заболеваемости лиц
пожилого и старческого возраста
• полиморбидность
• хроническое течение заболеваний
• стертость клинической картины
• поздняя обращаемость за медицинской
помощью
• изменившаяся фармакодинамика и
фармакокинетика лекарственных препаратов
• вынужденная политерапия
• нередкая полипрагмазия в сочетании с
фармакоманией
• сложное сочетание личных, бытовых,
социальных и медицинских проблем.

11.

Часто встречающиеся заболевания в
пожилом возрасте
• Артериальная гипертония (ухудшение эластических
свойств сосудов)
• Атеросклероз (повышение липидов крови, повышение
АД, наличие вирусов, иммунных комплексови др.)
• Деменция (приобретенное слабоумие)- стойкое
снижение познавательной деятельности с утратой ранее
усвоенных знаний и практических навыков и
невозможность приобретения новых). Старческий
склероз (атеросклероз сосудов головного мозга) –
основная причина деменции.
• Болезнь Альцгеймера – наиболее распространенная
форма деменции, чаще обнаруживается у лиц старше 65
лет.

12.

Часто встречающиеся заболевания в
пожилом возрасте
• Болезнь Паркинсона - заболевание пожилых
людей (70-80 лет).
• Увеличение ночного диуреза – повышенная
чувствительость сфинктеров, у мужчин –
гипертофия предстательой железы; у женщин –
опущение и миома матки.
• Недержание мочи при смехе, чихании
• Тревожные состояния – может возникать без
каких-либо причин, может быть ответом на
стрессовую ситуацию

13.

Часто встречающиеся заболевания в
пожилом возрасте
• Нарушение сна – трудность засыпания,
недостаточный сон, беспокойный сон с частыми
пробуждениями (связаны с тревожным состоянием)
• Ипохондрический синдром – тревожная
озабоченность состоянием своего здоровья, убеждение
в наличии болезни при отсутствии действительного
заболевания. «Уход от неудач в болезнь».
• Депрессия – общая подавленность, мрачные
размышления, чувство тревоги, физический упадок,
расстройство сна. Малая выразительность мимики,
отсутствие живости, монотонно-приглушенный голос,
тревожное беспокойство.

14.

Часто встречающиеся заболевания в
пожилом возрасте
• Заболевания желудочно-кишечного
тракта: анорексия, метеоризм, боли в
животе, запоры. Причины – выпадение
зубов,ослабление вкусовых ощущений,
атрофия слизистой оболочки желудка и
кишечника, замедление перистальтики и др.
• Остеопороз – повреждение костной ткани за
счет потери кальция, что ведет к
деформации и перелому костей. Женщины
чаще мужчин страдают от остеопороза.

15.

Психические расстройства у пожилых
• Психические расстройства у пожилых выявляются в
зависимости от возраста в 40-70% случаев. Основную часть
(85%) из них составляют пограничные, непсихотические
формы, неразрывно связанные с соматическими
заболеваниями и с воздействием внешних
психотравмирующих факторов.
• С возрастом повышается также число самоубийств, часто
сопутствующих депрессии: суицидальные мысли
свойственны 60% больных депрессией, 15% пациентов
совершают попытку самоубийства
• Прогноз ВОЗ свидетельствует - психические заболевания
будут среди ведущих причин инвалидизации.
• Основную нагрузку по обеспечению психиатрической
помощью лиц пожилого возраста несут учреждения
психиатрической сети.

16.

Общие принципы ухода за
пациентами пожилого и
старческого возраста.
Медицинская этика
• При уходе за пациентами пожилого и старческого
возраста особое значение имеет соблюдение норм
медицинской этики и деонтологии.
• Для установления контакта необходимо разговаривать
спокойным приветливым голосом, обязательно
здороваться с пациентами.
• Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром
в палату, представляться.
• К пациентам нужно обращаться с уважением, по имени
и отчеству. Недопустимо называть пациента
фамильярно «бабушка», «дедушка» и др.

17.

Обеспечение мероприятий личной
гигиены:
Часто больному пожилого и старческого возраста
трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему
помощь при смене постельного и нательного
белья, при необходимости - осуществлять уход за
волосами, ногтями и др. Необходимо следить за
состоянием полости рта пациента.
Медсестра должна помогать больному изменять
положение в постели, периодически, если
позволяет его состояние, усаживать на кровати,
для устойчивости подперев со всех сторон
подушками, слегка массировать спину, ступни ног
и кисти рук.

18.

Контроль приёма
лекарств:
Медсестра должна контролировать приём больными
назначенных лекарственных препаратов. При
снижении памяти и развитии деменции (лат.
dementia -слабоумие) пациенты могут забыть
принять лекарство или, наоборот, принять его
повторно. Поэтому больные пожилого и
старческого возраста должны быть обеспечены
чёткими инструкциями, данными врачом не только
в устной форме, но и письменно.

19.

Специфические гериатрические
синдромы
• синдром старческой астении,
• синдром падений,
• высокий риск переломов,
• саркопения,
• когнитивные нарушения

20.

Синдром старческой астении
Паспортный возраст как фактор риска не может в
полной мере отражать гетерогенную группу пациентов
пожилого возраста.
Для этого используют термин старческой астении.
Старческая астения– ключевой гериатрический
синдром, характеризующийся возрастассоциированным снижением физиологического
резерва и функций многих систем организма,
приводящий к повышенной уязвимости организма
пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных
факторов, с высоким риском развития
неблагоприятных исходов для здоровья, потери
автономности и смерти.

21.

Синдром старческой астении
(«хрупкость» - frailty)
СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ - ассоциированный с
возрастом синдром
шифр по МКБ-10 R 54 (Старческий возраст
без упоминания о психозе, старость без
упоминания о психозе, старческая: астения,
слабость) Основные клинические
проявления:
• общая слабость
• медлительность и/или
• непреднамеренная потеря веса

22.

Факторы риска развития старческой
астении:
• фенотип, передающийся генетически
возраст;
• низкий уровень физической активности;
• плохое питание,
• депрессия,
• полипрагмазия,
• социальные факторы (низкий уровень дохода,
одинокое проживание, низкий уровень
образования).

23.

Признаки и симптомы, указывающие на
возможное наличие синдрома старческой
астении
Клинические признаки и симптомы:
• непреднамеренная потеря веса * (особенно ≥ 4,5 кг
за прошедший год)
• недержание мочи *
• потеря аппетита
• потеря мышечной массы / силы (саркопения)
• остеопороз
• снижение зрения / слуха
• хроническая боль
• повторные вызовы скорой медицинской помощи /
госпитализации

24.

Признаки и симптомы, указывающие на
возможное наличие синдрома старческой
астении
Функциональные признаки и симптомы:
• зависимость от посторонней помощи*
• значительное ограничение мобильности*
• недавнее падение, страх падений
• нарушение равновесия
• повышенная утомляемость
• снижение физической активности /
выносливости

25.

Признаки и симптомы, указывающие на
возможное наличие синдрома старческой
астении
Психо-эмоциональные признаки и
симптомы:
• делирий *
• когнитивные нарушения / деменция *
• депрессия
• поведенческие нарушения
• нарушенный режим сон/бодрствование

26.

Признаки и симптомы, указывающие на
возможное наличие синдрома старческой
астении
Социальные факторы:
• социальная изоляция
• изменение жизненных обстоятельств
• изменение в поддержке семьи / опекуна
• Лекарства и алкоголь:
• полипрагмазия
• увеличение потребления алкоголя

27.

Диагностика синдрома СА состоит из
двух этапов:
• 1. скрининг старческой астении (выполняется
любым медицинским работником,
контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в
первую очередь - врачом общей практики, врачом
терапевтом-участковым, семейным врачом);
• 2. комплексная гериатрическая оценка
(выполняется врачом-гериатром, медицинской
сестрой и другими участниками
мультидисциплинарной команды).

28.

29.

Оценка полученных результатов

30.

Полная диагностика синдрома старческой
астении основывается на комплексной
гериатрической оценке (КГО).
КГО – междисциплинарный диагностический
процесс, результатом которого является
разработка комплекса мер, направленных на
долгосрочную поддержку пожилого человека,
создание координированного плана лечения и
долговременного наблюдения.

31.

Профилактика падений
и переломов у пожилых
людей

32.

Падение - происшествие, при котором
человек внезапно оказывается на земле или
на другой низкой поверхности, за
исключением случаев, являющихся
следствием нанесенного удара, потери
сознания, внезапного паралича или
эпилептического припадка.

33.

Оценка риска падений и переломов
• Рекомендуется опрашивать всех пациентов 60 лет и
старше, обратившихся за медицинской помощью в МО, на
предмет падений с травмами или без в течение
предшествующих 12 месяцев, наличие изменений походки
и/или способности поддерживать равновесие, страха
возможности падения.
Необходимо задать пациенту 3 ключевых вопроса:
1. Были ли у Вас в течение последнего года травмы,
связанные с падением, или падения без травм?
2. Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда встаете или идете?
3. Боитесь ли Вы падения?
• Положительный ответ на любой из этих вопросов
свидетельствует о повышенном риске падения и требует
объективной оценки походки, силы и равновесия пациента
.
(Уровень убедительносности А)

34.

Рекомендации по ведению пациентов с
частыми падениями

35.

1. К факторам окружающей среды, повышающим риск
падений относятся скользкий пол, плохое освещение,
отсутствие перил на лестницах, узкие ступеньки, провода
на полу и т.д
2. Рекомендовать пациентам убрать посторонние предметы с
пола, убрать коврики или приклеить их к полу клейкой
основой, положить нескользящий коврик на пол в ванной
комнате и в душе, оборудовать ванну и пространство
рядом с туалетом поручнями, повесить ночник в спальне
так, чтобы путь от кровати до ванной был хорошо
освещен, не использовать стул в качестве стремянки.
3. Для правильного подбора трости по высоте пациент
должен встать прямо, свободно опустить руки и слегка
согнуть их в локте (примерно на 15-20 градусов) - при
этом рукоятка трости должна находиться на уровне линии
изгиба запястья

36.

РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ВИТАМИНА D3
УВЕЛИЧИВАЕТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ
ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Заключение
Кохрейновского обзора
2014 года, в котором
были проанализированы
данные 56-ти отчетов по
исследованию
смертности с участием
95,286 человек
Vitamin D
supplementation for
prevention of mortality in
adults (Review)
Bjelakovic G, Gluud LL,
Nikolova D, Whitfield K,
Wetterslev J, Simonetti
RG, Bjelakovic M, Gluud
C
The Cochrane Library
2014, Issue 1

37.

Саркопения
(Европейский консенсус по
саркопении) - синдром,
характеризующийся прогрессирующей
и генерализованной утратой
мышечной массы и силы с
увеличением риска неблагоприятных
событий, таких как инвалидизация,
ухудшение качества жизни и смерть.

38.

Термин «саркопения» не используется при
вторичных состояниях - острых и
подострых катаболических процессах:
• сепсис,
• ВИЧ-инфекция,
• кахексия при раковых заболеваниях,
послеоперационные состояния,
• голодание,
• тяжелая почечная недостаточность,
• хронические обструктивные заболевания
легких.

39.

Диагностические критерии саркопении
(EWGSOP, 2009):
1. снижение мышечной массы;
2. снижение мышечной силы;
3. снижение мышечной функции.
• Постановка диагноза саркопении
основывается на выявлении двух из трех
вышеперечисленных критериев. Наличие
первого критерия является обязательным.

40.

Диагностика
• Для оценки мышечной массы в рутинной
клинической практике доступно использование
биоимпедансметрии, а «золотым стандартом»
является магнитно-резонансная томография.
• Кистевая динамометрия применяется для
выявления снижения мышечной силы.
Оптимальные значения динамометрии для
женщин - >25 кг, для мужчин - >30 кг.
• Для оценки мышечной функции используется
тест определения скорости ходьбы.

41.

Рекомендации по ведению пациентов со
снижением веса

42.

Сенсорные дефициты -снижение зрения , слуха, обоняния,
осязания, вкусовых ощущений
2. Физическая активность для людей 65 лет и старше включают
занятия аэробной физической нагрузкой средней интенсивности
не менее 150 минут в неделю; упражнения на равновесие 3 или
более дней в неделю; силовые упражнения - 2 или более дней в
неделю; пожилые малоподвижные люди должны начинать
заниматься медленно, начиная с нескольких минут в день, и
наращивать нагрузки постепенно
3. Суточная энергетическая потребность для пожилого человека 1600 ккал. При развитии белково-энергетической
недостаточности - до 3000 ккал. Кратность приема пищи - 4-5
раз в день. Употребление белка около 1 г/кг/сутки, но не более
100 г/сутки. Употребление 6-8 стаканов жидкости в день. Воду
не рекомендуется ограничивать даже пациентам с сердечной
недостаточностью и отеками. При приготовлении пищи
рекомендуется использовать специи. При наличии дисфагии
пища должна быть однородной, пюреобразной консистенции, а
жидкость – более густой (кисели, простокваша)
4. Оценка медикаментозной терапии с учетом совместимости
лекарственных препаратов, возможных противопоказаний и
побочных эффектов.
1.

43.

Когнитивные расстройства (КР)
• различное по тяжести ухудшение высших
психических функций (внимания, памяти,
гнозиса, праксиса, речи, мышления) в
результате заболеваний головного мозга.
Когнитивные расстройства являются одним
из основных гериатрических синдромов
(ГС).

44.

Основные причины когнитивных
расстройств
1. Болезнь Альцгеймера,
2. ОНМК
3. ДЭП
4. Дисметаболические энцефалопатии
(гипоксическая, почечная, печеночная,
гипогликемическая, токсическая, лекарственная и
т.д.)
5. Последствия ЧМТ
6. Опухоли головного мозга и его оболочек,
метестатические поражения
7. Нейроинфекции
8. Рассеянный склероз

45.

Классификация когнитивных нарушений
1) субъективные КН - при наличии активных жалоб пациента
(забывчивость, трудности концентрации внимания,
утомляемость при умственной работе), но не подтверждаются
объективно.
2) легкие КН - незначительное ухудшение когнитивных
способностей, выявляемое только при решении наиболее
сложных когнитивных задач, нет влияния на повседневную
деятельность.
3) умеренные КН - обращают на себя внимание пациента и его
окружение, но не лишают независимости и
самостоятельности. Не страдают ранее имеющиеся навыки,
сохраняются профессиональные способности, социальная
активность и бытовая независимость.
• Легкие и умеренные КН объединяются термином
додементные или недементные КН.

46.

4) тяжелые КН (или деменция) – расстройства
когнитивных функций, ограничивающие
повседневную деятельность и приводящие к
частичной или полной утрате независимости и
самостоятельности пациента. При этом зачастую
активных жалоб пациент уже не предъявляет
(отсутствует способность критически оценивать
свое состояние и поведение), зато окружающие и
родственники проблемы пациента видят, и именно
они являются обычно инициаторами обращения
за медицинской помощью.

47.

Лечением пациентов с КН занимается врач-гериатр совместно с неврологом и,
при необходимости, психиатром.
Немедикаментозные мероприятия одновременно служат и средством
профилактики КН (для обеспечения «здорового старения»), и инструментом
лечения. К ним относятся:
1) физические нагрузки: особенно сложнокоординированные асимметричные
упражнения, общие упражнения на координацию и упражнения на
равновесие (тренировка праксиса), но также полезными являются и
аэробные, и силовые упражнения.
2) аудиальные методы (классическая музыка способствует сохранению
когнитивных функций в то время, как рок-музыка, «металл» - наоборот
угнетают когнитивные функции.
3) занятия, задействующие мелкую моторику: вязание, лепка, рисование,
плетение и др.
4) социальная активность (общение, клубы по интересам, волонтерская
деятельность и др.
5) здоровая диета (овощи, фрукты, жирная морская рыба) – как источник
витаминов, микро- и макронутриентов для нормального функционирования
нейронов.
6) снятие стресса (паззлы, книжки-раскраски для взрослых и др.).
7) когнитивный тренинг («чтобы ум не затухал, его нужно тренировать»):
чтение, счет, разгадывание кроссвордов и головоломок, судоку, заучивание
стихов, изучение новых предметов, изучение языков. Каждый вправе
выбрать то, что ему будет интересно.

48.

Вопросы для самоконтроля
1. Что такое гериатрия?
2. Классификация возраста по ВОЗ.
3. Назовите какие заболевания чаще
встречаются в пожилом возрасте.
4. Назовите основные гериатрические
синдромы
5. Сто такое саркопения?
6. Что такое старческая астения?
7. Назовите причины падения гериатрических
пациентов.

49.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
49

50.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Гериатрические аспекты в
пульмонологии. Гериатрические аспекты в кардиологии»
• Основные источники:
1.Лычев, В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля:
Учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - М.: ФОРУМ:
ИНФРА-М, 2017. -400с.
2. Сестринское дело в гериатрии: Уч. пособие. - СПБ.: Лань, 2017.
– 256с.
3. Сестринское дело в гериатрии. Уч. пособие. /Е.Ю. Алексенко и
др. - 3-е изд., стер. - СПб.: Лань, 2019. – 256с.
4.Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.
Федюкович. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
5. Филатова, С.А. Сестринский уход в гериатрии: уч. пособие /
С.А. Филатов. - Ростов на/Д.: Феникс.- 2018.- 494с.
Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

51.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ