ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция № 19
Тема: «ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач,
оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него
профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно
планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и
религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и
противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда. Стремящийся к
формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и волонтерских
движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в различных
ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий либо
преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий психологическую
устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин:
учебник.- М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин:
уч.-метод. пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии:
учеб. пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy
3
Источники информации:

4.

Содержание учебного материала:
• Определение заболеваний.
• Факторы риска – модифицируемые и немодифицируемые.
• Этиология. Патогенез. Патанатомия.
• Классификация стенокардии: стабильная
(функциональные классы), нестабильная.
• Клиника стенокардии.
• Клиника типичного и атипичного варианта инфаркта
миокарда.
• Осложнения.
• Диагностика. Лабораторно- инструментальные методы
исследования и интерпретация результатов исследований.
• Формулировка предварительного диагноза в соответствии
с классификацией заболевания.
• Ошибки в диагностике инфаркта миокарда.

5.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
ИБС — заболевание сердечной мышцы, при котором нарушается
соответствие между поступлением кислорода в миокард
с током крови и энергетическими затратами мышцы сердца,
возникшими вследствие тромбоза или спазма коронарных
артерий
Формы ИБС:
1. Стенокардия напряжения:
а. Впервые возникшая,
б. Стабильная (функциональные классы от I до IV),
в. Нестабильная («прогрессирующая»).
2. Спонтанная стенокардия («атипичная», Принцметала).
3. Безболевая ишемия миокарда («скрытая», «немая»).
4. Инфаркт (крупноочаговый-трансмуральный и др.).
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Сердечная недостаточность (острая, хроническая).
7. Нарушения ритма сердца (тахиаритмии, брадиаритмии).
8. Внезапная Коронарная Смерть - остановка сердца в течение 1 часа
после «острого коронарного синдрома» (1в, 3 или 4).

6.

Основные причины ИБС:
1. Атеросклероз коронарных артерий и за счет этого снижение
коронарного кровотока.
2. Развитие внутрисосудистого тромбоза за счет повышения вязкости
крови.
3. Ангиоспазм и недостаточно развитая сеть коллатералей со судов
сердца.

7.

Факторами риска при возникновении
ИБС являются:
— наследственность,
— мужской пол,
— пожилой и средний возраст,
— частые стрессы,
— курение,
— малоподвижный образ жизни,
— ожирение,
— гиперхолестеринемия,
— дефицит эстрогенов (менопауза),
— применение гормональных противозачаточных средств,
— артериальная гипертония,
— сахарный диабет.

8.

Патогенез
При сужении просвета артерии > чем на 70%
возникает недостаточность (ишемия)
Если сужается просвет
коронарных сосудов, развивается ишемическая
болезнь сердца
• В результате недостаточного поступления крови к
миокарду под воздействием причин в сердце
развивается ишемия, что сопровождается болью в
сердце.

9.

Классификация
стенокардии
Стенокардия:
- напряжения (возникает при физической активности
или ее эквивалентах):
впервые возникшая
стабильная
Прогрессирующая (нестабильная) (острая форма)
- покоя (спонтанная, вазоспастическая, вариантная,
Принцметала) – не зависит от физической активности
или ее эквивалентов

10.

Функциональные классы стенокардии
(Канадской ассоциации кардиологов)
ФК
ПРИЗНАКИ
I
«Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице)
не вызывает стенокардии. Боли возникают только при
выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или
продолжительной ФН
II
стенокардия возникает во время ходьбы на расстояние более
200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице
более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных
условиях
III
стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на
расстояние 100-200 м по ровной местности или при подъеме на
один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV
«Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления
неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в
покое

11.

Клинические признаки стенокардии
Характеристика БОЛИ:
1. Локализация (типичная): за грудиной, в левой половине
грудной клетки, иррадиация в левую руку, плечо, левую
лопатку.
2. Боль при стенокардии носит приступообразный характер,
длящаяся до 15-20 минут (максимум – 30 минут)
3. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий,
давящий, возможно ощущение «дискомфорта»
Связь с физической нагрузкой:
- При стенокардии напряжения имеется связь с физической
нагрузкой
- Для вазоспастической стенокардии характерно появление болей
в период покоя (ночью, после пробуждения)
Купирование стенокардии:
Положительный эффект от приема нитроглицерина или
прекращения физической активности

12.

Клинические признаки стенокардии
• Иррадиирует
в левую руку, плечо, лопатку,
ключицу, реже в нижнюю челюсть
слева, в зубы слева,
в эпигастральную область
(абдоминальный вариант)
Атипичная боль – в грудной
клетке справа
Провоцируется не только физической
нагрузкой (основной фактор), но и любыми другими
факторами, повышающими потребность миокарда
в кислороде:
•статической нагрузкой;
•подъемом АД;
•эмоциональным напряжением;
•воздействием холода;
•обильным приемом пищи;
•переходом больного из вертикального
в горизонтальное положение и др.

13.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С
ХИБС
1. Расспрос, анамнез жизни, анамнез
заболевания (Наибольшее значение имеют указания на
наличие у пациента факторов риска атеросклероза,
перенесенного ранее ИМ, признаков ХСН, наследственность,
у женщин гинекологический анамнез)
2. Физикальное обследование
3. Лабораторные исследования
4. Инструментальная диагностика
5. Инвазивные методы обследования

14.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Признаки нарушения липидного обмена:
ксантомы, ксентелазмы, краевое помутнение
роговицы глаза («старческая» или
«сенильная» дуга), стенозирующее
поражение магистральных артерий (сонных,
подключичных, периферических артерий
нижних конечностей и др.)
2.ИМТ, ОТ, ЧСС, АД на обеих руках
3.Тоны сердца (чаще) приглушенные,
ритмичные или аритмичные.

15.

ксантомы (желтоватые образования
вокруг глаз),
утолщение ахилловых сухожилий
более 1 см,
липоидная дуга вокруг роговицы.

16.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(обязательные, общеклинические методы)
ОАК, ОАМ
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
1. Липидограмма (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ)
2. Гликемия натощак (при необходимости –
глюкозотолерантный тест, гликированный
гемоглобин, С-пептид)
3. АсАТ, АлАТ, билирубин
4. Уровень креатинина сыворотки, расчет СКФ

17.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. ЭКГ:
ЭКГ покоя (обязательно)
ЭКГ в момент стенокардии (желательно, в стационаре)
ЭКГ с ФН: тредмил (беговая дорожка), велоэргометрия
(велосипед) (метод выбора, при наличии желательно)
2. Эхокардиография (обязательно)
Альтернативные методы неинвазивной диагностики:
1. ЧПЭС с регистрацией ЭКГ или ЭхоКГ
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ (желательно)
3. Стресс-ЭхоКГ
4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Коронароангиография (желательно!) или МСКТ сердца и сосудов

18.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
Изменения на ЭКГ покоя часто отсутствуют!
На ЭКГ, снятой вне болевого приступа, могут быть обнаружены
признаки перенесенного ИМ: патологический зубец Q, отрицательный
зубец Т.
ЭКГ, записанная в момент стенокардитических болей, может
выявить признаки ишемии миокарда: транзиторное косонисходящее
или горизонтальное снижение сегмента ST или/и уплощение или
отрицательный зубц T.
В отличии от острого ИМ все изменения на ЭКГ
нормализуются сразу после прекращения ишемии
миокарда (стенокардии)

19.

Нормальная ЭКГ у более 50% больных
Ишемические изменения:
R
R
T
P
T
P
Q
Q
S
Депрессия сегмента ST
S
Отрицательные зубцы T

20.

Тредмил-тест
Велоэргометрия
Коронароангиография

21.

Примеры формулировки диагноза:
1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III.
Постинфарктный (ОИМ 2008г.) кардиосклероз.
ХСН IIА ФКIII

22.

Вазоспастическая стенокардия
стенокардия Принцметала,
спонтанная стенокардия,
ангиоспастическая стенокардия
В основе: в основе этой формы НС лежит спазм
неизмененных или незначительно пораженных КА.
Ангинозные приступы:
• возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние
утренние часы, провоцируются курением, холодом и
могут не возникать в течение дня при нагрузке
• сопровождаются преходящим (< 10 мин) подъемом ST
• развитие ангинозных приступов предупреждается
антагонистами кальция и нитратами, но не бетаадреноблокаторами

23.

Нестабильная стенокардия
• период выраженного обострения ИБС,
характеризующийся прогрессированием и
качественным изменением приступов
стенокардии и значительно возросшей (по
сравнению со стабильной стенокардией)
вероятностью развития инфаркта миокарда.

24.

Классификация нестабильной стенокардии
1.Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением
приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза
ангинозных приступов в течение 1 месяца)
2.Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение частоты
и интенсивности привычной стенокардии напряжения и покоя
3.Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала)
4.Ранняя постинфарктная НС - возникновение приступов
стенокардии через 24 часа и до 2 недель от начала развития ИМ
5.Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной
операции АКШ или баллонной ангиопластики
6.«Синдром Х» - стенокардия с неизмененными коронарными
артериями. Этот синдром описан у больных с типичной загрудинной
болью, положительными тестами с физической нагрузкой и
ангиографически гладкими коронарами без признаков спазма

25.

Инфаркт миокарда
• это острый некроз сердечной мышцы,
развившийся в результате стойкого
нарушения венечного кровообращения,
острого несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и его
кровоснабжением.

26.

Классификация инфаркта миокарда
1. Топографически
3. По кратности развития:
выделяют инфаркт:
• Первичный
• Правого желудочка;
• Рецидивирующий
• Левого желудочка.
• Повторный.
2. По размеру
4. По наличию осложнений:
некротического очага:
• Неосложненный;
• мелкоочаговым (не Q• Осложненный.
инфаркт),
• крупноочаговым,
проникать через всю
толщу стенки желудочка
(трансмуральный, Qинфаркт)

27.

Классификация инфаркта
миокарда
- Рецидив инфаркта миокарда – появление
признаков ИМ в первые 28 дней после первого
ИМ.
- Повторный инфаркт миокарда – появление
признаков ИМ спустя 28 дней после первого
ИМ.

28.

Ангинозный (болевой) вариант
инфаркта миокарда, острейший
период:
• интенсивные боли в области сердца; за
грудиной;
• иррадиируют в левую руку, левую лопатку,
шею, нижнюю челюсть;
• имеют волнообразный характер;
• боли продолжительные (20-30мин --несколько часов);
• эмоциональная окраска боли и поведения
больного (страх смерти).

29.

30.

Атипичные:
1. аритмический:
начинается с острой аритмии или нарушения
проводимости при отсутствии или невыраженности
болей
2. церебральный:
у людей с отягощенным неврологическим
анамнезом: нарушение мозгового кровообращения,
головная боль головокружение, рвота, расстройство
сознания, синкопальное состояние.
3. абдоминальный:
при нижних ОИМ: смещение эпицентра болей в
эпигастральную область живота, тошнота, рвота,
расстройство стула.

31.

4. астматический вариант :
При очень обширных,
повторных ОИМ у пожилых
людей инфаркт начинается в
виде приступа сердечной
астмы (status asthmaticus),
когда у больного внезапно
возникает приступ удушья, а
вслед за ним нередко может
развиться отёк лёгких.
5. безболевой:
Нередко при сахарном диабете ИМ протекает
бессимптомно или малосимптомно. Часто диагноз
устанавливается ретроспективно.

32.

Острый период:
• боли исчезают,
• возникает лихорадка, продолжается 3-5
дней, но иногда она длится 10 дней и более,
• симптомы сердечной недостаточности у
некоторых больных могут сохраняться и
даже усиливаться,
• Период наиболее опасен в отношении
развития тяжелых осложнений.

33.

• В подостром периоде состояние больного
начинает улучшаться, температура тела
становится нормальной, уменьшаются или
исчезают признаки недостаточности
кровообращения.
• В постинфарктном периоде происходит
адаптация сердца к новым условиям работы.

34.

Лабораторные показатели при
инфаркте миокарда:
• Умеренный лейкоцитоз появляется уже через
6-8 ч от начала, сохраняется в течение 2-5 дней
• Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня,
достигает максимума на 5-7-й день, затем
цифры СОЭ постепенно медленно снижаются.
• подъем активности креатининфосфокиназы
(КФК), миоглобина; ЛДГ
(лактатдегидрогеназа); тропонины.

35.

36.

Период рубцевания
(после 28 суток)
(постинфарктный кардиосклероз)
Амплитуда отрицательного зубца Т
уменьшается, со временем он становится
изоэлектричным и положительным. Сегмент
ST на изолинии.

37.

Острый коронарный синдром:
определение
• ОКС –термин, обозначающий различные сочетания
клинических симптомов (ангинозные боли ± изменения
ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию
миокарда
• Термин ОКС используется обычно на начальных этапах
диагностики.
• В дальнейшем у пациентов с ОКС может быть
диагностирован инфаркт миокарда или нестабильная
стенокардия. Кроме того, диагноз ОКС может быть
выставлен ошибочно.
• Позволяет незамедлительно начать специфическое лечение
с целью сохранения здоровья и жизни больного.
• Выделяют ОКС без подъема ST и ОКС с подъемом
сегмента ST.

38.

Обследование больных с ОКС
Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при
возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при
помощи кардиомониторов.
ЭКГ – признаки нестабильности состояния:
Смещение ST и изменение зубца Т,
Появление остро развившейся БЛНПГ,

39.

Пример ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST.

40.

Пример ЭГК при ОКС без подъёма сегмента ST.

41.

Биохимические маркеры
повреждения миокарда
•КФК (креатинфосфокиназа - норма 15 – 190 Ед/л);
•креатининкиназа – МВ (норма 0 – 24 Ед/л);
•миоглобин (норма 12 – 76 мкг/л);
•ЛДГ (лактатдегидрогеназа - норма 200 – 420 Ед/л);
•тропонины (С, Т, I)
в норме не обнаруживают.

42.

Эхокардиография
УЗИ сердца –
Позволяет увидеть осложнения ИМ: аневризму,
разрыв МЖП, митральную недостаточность, оценить
ФВ для назначения иАПФ, пристеночный тромбоз ЛЖ,
выпот в перикард, оценить внутрисердечную
гемодинамику.

43.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите жалобы пациента при стабильной
стенокардии.
• Что выявляют на ЭКГ при стенокардии?
• Что относится к нестабильной стенокардии?
• Назовите точки аускультации сердца.
• Какие лабораторные обследования
необходимо провести для диагностики ОКС?
• Какие инструментальные обследования
необходимо провести для диагностики ОКС?
43

44.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
44

45.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Острая и хроническая сердечная
недостаточность»
Источники информации:
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод.
пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб.
пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy