Инфаркт миокарда стомат фак 3 курс 27.11.2024

1.

Юбрина Ирина Вячеславовна
Доцент кафедры внутренних болезней
СПбМСИ
27 ноября 2024 г.

2.

Понятие об остром коронарном синдроме.
Инфаркт миокарда. Патогенез. Варианты
клинического течения. Критерии диагностики.
Электрокардиографические признаки. Стадии
инфаркта. Определение локализации и
распространенности инфаркта миокарда.
Дифференциальная диагностика. Осложнения
инфаркта миокарда. Исходы. Лечение. Методы
профилактики.

3. Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать
острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию

4.

Острый коронарный синдром
(ОКС)
Понятие ОКС применяется при
схожести диагностических
критериев, механизма развития,
главных направлений интенсивной
терапии, опасности и осложнений
при нестабильной стенокардии и
инфаркте миокарда без
патологического зубца Q

5.

Недостаточный приток крови к миокарду вследствие
сужения коронарной артерии – причина болей в
грудной клетке.

6.

7. ТРОПОНИН

Белок, содержащийся в скелетной мускулатуре и сердечной мышце
(миокарде), участвующий в сокращении мышц.
Три типа тропонина: тропонин С, тропонин I и тропонин Т.
Тропонин I и тропонин T обнаруживаются только в сердечной
мышце и в норме практически не содержатся в крови.
При повреждении миокарда, сердечные тропонины I и T в больших
количествах проникают в кровоток, что напрямую зависит от объема
повреждения миокарда.
Наиболее чувствительным и специфичным в отношении
повреждения сердечной мышцы является тропонин I.
При инфаркте миокарда (некроз кардиомиоцитов) уровень
тропонинов в крови повышается через 3-4 часа с момента
повреждения и может оставаться повышенным в течение
10-14 дней.
Референсные значения: 0–0,29 нг/мл

8. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

-
Это нозологическая форма ишемической
болезни сердца, промежуточное состояние
между стабильной стенокардией и инфарктом
миокарда.
Признаки нестабильной стенокардии:
Впервые возникшая тяжелая стенокардия
напряжения (давность до 30 дней);
Прогрессирующая стенокардия напряжения;
Ранняя (в первые 14 дней инфаркта миокарда)
постинфарктная стенокардия;
Ангинозные боли, впервые возникшие в
состоянии покоя.

9. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Характеризуется отсутствием повышения уровня
тропонина I в плазме крови и отсутствием
характерных для инфаркта миокарда изменений на
ЭКГ при том, что признаки приходящей ишемии
миокарда могут присутствовать.
Считается, что причиной нестабильной стенокардии
является формирование очень небольших тромбов,
способных вызвать временное или незначительное
нарушение кровотока преимущественно на уровне
дистальных отделов коронарного русла, поэтому
некроз кардиомиоцитов при этом не развивается.

10. Функциональная классификация стенокардии

11. Клинические формы нестабильной стенокардии

Впервые возникшая
стенокардия
напряжения
Прогрессирующая
стенокардия
(стенокардия
крещендо)
Стенокардия покоя с
болевыми эпизодами
Постинфарктная и
постоперационная
стенокардия
Толерантность к физическим
нагрузкам снижается до уровня II–III
функционального класса (ФК) на
протяжении не более одного месяца
Толерантность к физическим
нагрузкам снижается до уровня III
ФК; частота и длительность болевых
эпизодов нарастают, эффективность
антиангинальной терапии
снижается, могут появляться
приступы болей в состоянии покоя;
Длительностью более 15–20 минут
на протяжении не более двух
месяцев или тяжелая вариантная
стенокардия (стенокардия
Принцметала);
До двух недель после проведения
операции и/или ОИМ

12.

Клинические проявления при ОКС в сравнении
со стабильной стенокардией
ОКС
Стабильная стенокардия
Локализация и характер болевых ощущений
Сжимающие, стягивающие, давящие или
жгучие боли за грудиной в глубине
грудной клетки, не имеет четких границ
Затяжной характер боли, длится
10-20 минут и более
То же
При прекращении физической
нагрузки проходит в течение 25 минут или быстрее при
приеме нитроглицерина
Часто характерная иррадиация в левую
руку, левое плечо, горло, нижнюю
челюсть, эпигастральную область, а также
в спину
Иррадиация возникает при
тяжелом коронаростенозе
В некоторых случаях боль локализована
только в зонах иррадиации, а в груди
отсутствует (эквивалент стенокардии)
Бывает редко

13.

Клинические проявления при ОКС и
стабильной стенокардии
ОКС
Стабильная стенокардия
Сопутствующая симптоматика
Может появиться необъяснимая
одышка, потливость, слабость,
сердцебиение, головокружение,
иногда тошнота и рвота
Пациент не всегда обращает
внимание на боли в груди, так
как они быстро проходят
самостоятельно
Развитие симптоматики может
быть быстрым, непрерывным и
прогрессирующим
Часто медленный,
волнообразный характер,
пациенты склонны откладывать
обращение за медицинской
помощью

14. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОКС

Это малосимптомные и безболевые формы,
или отсутствие болей в грудной клетке при
наличии других признаков нестабильной
стенокардии.
-
Чаще встречается у пациентов с тяжелой сопутствующей
патологией (сахарный диабет, хроническая болезнь почек,
сердечная недостаточность, хронические заболевания
легких, атеросклероз сосудов головного мозга),
психические заболевания и конгитивные нарушения.
-
Усложняется лечение, конкурирующие заболевания могут
осложнять течение ОКС и быть противопоказанием для
применения лекарственных средств.
-
Прогноз более серьезный.

15. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОКС

Аритмическая
форма.
Часто сопровождает ОКС.
Беспокоят перебои в работе сердца. На ЭКГ
признаки нарушений ритма и проводимости
Абдоминальная Чаще развивается при ишемии нижней/задней
форма.
стенки левого желудочка
Беспокоит боль в эпигастрии, может быть
повышенное газообразование, диарея
Астматическая
форма.
Наблюдается у пациентов старше 75 лет, имеющих
в анамнезе инфаркт миокарда и сердечную
недостаточность. Преобладает одышка, тахипноэ,
при аускультации определяются хрипы в легких
Церебральная
форма
Из-за атеросклеротического поражения сосудов
неадекватное кровоснабжение головного мозга.
Жалобы на головокружение, слабость, сонливость.
Нередко возникает динамическое ОНМК

16. АЛГОРИТМ ОПРОСА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Связь с физической нагрузкой.
Локализация болей в грудной клетке.
Характер болей в грудной клетке.
Продолжительность болей.
Интенсивность болей.
Лекарственные препараты, помогающие при
болях в грудной клетке.
16

17.

18. ЭКГ-признаки транзиторной ишемии миокарда

Полярность, амплитуда и форма зубца Т, а также положения
сегмента S–Т,
Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента S–Т
ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение
ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы.
Процесс ишемии носит обратимый характер, поэтому
изменения на ЭКГ появляются, когда пациент испытывает
болевой сердечный приступ, а вне приступа ЭКГ
соответствует критериям нормы

19.

ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа
стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования
(б).
Выявляются признаки преходящей ишемии передней
стенки ЛЖ

20. Комментарии

Изменения на электрокардиограмме возникают во время
приступа стенокардии в результате ишемии миокарда.
Несмотря на то, что сам болевой приступ длится не более 5
минут, изменения на ЭКГ могут сохраняться до 30 минут,
пока полностью не восстановится кровоснабжение миокарда.
На слайде можно видеть депрессию сегмента ST и инверсию
зубца Т в отведениях I, II, aVL, V2-V6, что указывает на
ишемию передне-перегородочной и верхушечно-боковой
стенки левого желудочка. К получасу от начала приступа
после его купирования желудочковый комплекс приходит к
исходному состоянию.

21.

ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30
мин после его купирования (б)
Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней)
стенки ЛЖ (обозначены стрелками). В грудных отведениях могут выявляться
высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на
ишемию задней стенки ЛЖ.

22. Комментарии

На слайде можно видеть депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т
в отведениях II, III, aVF, а также равносторонние остроконечные
зубцы Т в грудных отведениях V2-V6.
Выявляются признаки преходящей ишемии задне-диафрагмальной
(нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками). В грудных отведениях
могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы
Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ.
К получасу от начала приступа после его купирования желудочковый
комплекс приходит к исходному состоянию.
Иногда можно встретить равносторонние высокие остроконечные
зубца Т на ЭКГ здорового человека. В отличии от стенокардии они
не меняют своей формы ни в покое, ни при физической нагрузке,
которую пациент выполняет без каких либо болевых ощущений с
нормальным приростом частоты сердечных сокращений и
артериального давления.

23.

Значимая депрессия сегмента ST при ходьбе по улице (ощущение жжения
в грудной клетке, одышка в течение 5 минут, проходят самостоятельно при
прекращении нагрузки).

24. Развивающийся приступ стенокардии при проведении стоматологического вмешательства

• Приостановить стоматологическое лечение.
• Использовать короткодействующие формы нитроглицерина
(таблетку нитроглицерина или аэрозоль нитроглицерина под
язык).
• Если приступ стенокардии не купируется в течение 5 мин,
необходимо определить АД. При систолическом АД >100 мм
рт.ст. — повторить прием нитроглицерина и вызвать скорую
медицинскую помощь.
• Развитие острого инфаркта миокарда проявляется тяжелым
ангинозным приступом, который сопровождается сильной
сжимающей болью за грудиной, иррадиирующей в левую руку,
под лопатку, одышкой, чувством страха. Боль длится более 10
мин, не купируется нитроглицерином. В этой ситуации
необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь,
дать больному нитроглицерин или аэрозоль нитроглицерина под
язык, разжевать 150— 300 мг аспирина и принять внутрь 300 мг
клопидогреля.

25. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Облегчение боли. Нитроглицерин в
дозе 0,5 мг сублингвально каждые 5
минут до дозы 1,5 мг.
Нитраты противопоказаны, если:
- систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.,
- брадикардия,
- Гиповолемия
(снижение
объема
циркулирующей крови)

26. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

• При подозрении на ОКС больному немедленно назначить
Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных
противопоказаний – гиперчувствительность к препарату,
активное кровотечение) в дозе 250 мг разжевать,
сублигвально !!!
• Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе
300 мг.
• Обязательная съемка ЭКГ в 12 отведениях:
• В случае подозрения на ОКС в течение первых 10 мин
контакта с больным.
• В случае нормальной ЭКГ и нарастающей клинической
картины съемку ЭКГ повторяют через 30 мин и через 1 час.

27.

При диагностике «ишемических»
электрокардиографических
изменений важное значение имеет
оценка этих изменений в динамике и
сопоставление их с жалобами и
клиническими проявлениями
заболевания самого больного!
27

28.

29. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из
клинических форм ишемической болезни
сердца, протекающая с развитием
ишемического некроза участка
миокарда, обусловленного абсолютной
или относительной недостаточностью
его кровоснабжения.

30.

Патогенез инфаркта миокарда

31.

Острое нарушение коронарного кровообращения
обусловлено тромбозом или (реже) выраженным
длительным спазмом коронарной артерии

32. Классификация инфаркта миокарда

• По анатомии поражения:
– трансмуральный.
– интрамуральный.
– субэндокардиальный.
– субэпикардиальный.
• По объему поражения:
– крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт.
– мелкоочаговый, не Q-инфаркт.
• По локализации:
• Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой,
нижний, задний).
• Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
• Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
(септальный).
• Инфаркт миокарда правого желудочка.
• Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и
др.

33. Варианты клинического течения ИМ

Продромальный, или
прединфарктный, период
(от нескольких мин до 1-1,5 мес) –
клинически проявляется клиникой
нестабильной стенокардии с
транзиторными ишемическими
изменениями на ЭКГ.

34. Стадии инфаркта миокарда

Острейшая стадия длится от 30
минут до 2-4 часов – это «золотое»
время для обратимого процесса
инфаркта миокарда и эффективного
стентирования пораженной артерии,
после лечения ЭКГ приходит к норме.

35. Зоны патологических изменений миокарда в острейшей стадии

Зона ишемии
Длится от нескольких минут до 1-2 часов.
Над очагом поражения миокарда
регистрируется высокий зубец Т.
Процессы этой стадии обратимы

36. Зоны патологических изменений миокарда в острейшей стадии ИМ

Зона повреждения
• Длится от 1 часа до 3 суток.
• В начале этой стадии отмечается кратковременная
депрессия сегмента ST, вследствие повреждения
субэндокардиальных отделов миокарда. Затем при
распространении ишемии и повреждения на
субэпикардиальные отделы выявляются подъем
сегмента ST и инверсия зубца Т.
Процессы этой стадии еще могут быть
обратимыми

37. Стадии инфаркта миокарда

Острая стадия от 2 до 10 дней –
прогрессирование ИМ приводит к
формированию некроза, на ЭКГ
появляется патологический зубец

38. Зоны патологических изменений миокарда в острой стадии ИМ

Зона образования некроза
• Продолжается несколько суток.
• Возникает патологический зубец Q и уменьшается
амплитуда зубца R.
• Очаг некроза окружен зонами повреждения и ишемии,
поэтому наряду с указанными признаками выявляются
подъем сегмента ST и инверсия зубца Т
По мере увеличения
зубца Q уменьшается
зубец R, вплоть до
появления зубца QS
при трансмуральном
поражении
Процессы этой стадии необратимы

39. Варианты клинического течения ИМ

Ангинозный
вариант
(типичный)
Чрезвычайно интенсивная,
волнообразная, давящая, жгучая,
сжимающая, распирающая боль за
грудиной; быстро нарастает,
иррадиирует в плечи, предплечия, шею,
нижнюю челюсть левую лопатку. Не
купируются нитроглицерином.
Пациенты характеризуют
как «обруч, железные
клещи, камни».
Дввигательное
беспокойство, чувство
страха смерти.
Астматический
вариант
(ОЛЖН)
Клиника сердечной астмы или
альвеолярного отека легких
Чаще встречается у
больных с повторным
инфарктом миокарда,
тяжелой АГ, в пожилом
возрасте
Аритмический
вариант
проявляется пароксизмальной
тахикардией, фибрилляцией
желудочков, полной АВ-блокадой с
потерей сознания и др.
Абдоминальный
вариант
внезапно возникает боль в
эпигастральной области, чаще
встречается при нижней локализации
некроза
тошнота, рвота, парез ЖКТ
с резким вздутием живота,
напряжением мышц
брюшной стенки
может начинаться с клинических
проявлений динамического нарушения
мозгового кровообращения
головная боль,
головокружение,
двигательные и сенсорные
расстройства
(гастралгический)
Церебральный
вариант

40. Стадии инфаркта миокарда

Подострая стадия длится до 4-5
недель, процессы в зоне поражения
миокарда принимают обратный
характер.

41. Обратное развитие процесса ИМ

Через несколько суток вокруг пораженного участка миокарда
уменьшается или исчезает зона ишемии.
Инверсия зубца T исчезает, он становится сглаженным или
положительным, но зона повреждения сохраняется, сегмент ST
остается приподнятым над изоэлектрической линией

42. Обратное развитие процесса ИМ

• Через 5-16 суток от начала заболевания зона повреждения
миокарда регрессирует в зону ишемии, при этом возникает
аутоиммунная и воспалительная реакция миокарда.
• Зубец T вновь становится отрицательным и более
глубоким, чем прежде, но при этом сохраняется глубокий
патологический зубец Q.

43. Обратное развитие процесса ИМ в подострой стадии

В пораженном очаге происходит его организация и
репарация. Зона повреждения уменьшается и
исчезает, также как и воспалительная реакция.
Сегмент ST постепенно становится изоэлектричным,
зубец Т менее глубоким

44. Обратное развитие процесса ИМ

Стадия рубцевания длится до 3-6 месяцев.
Уменьшается зубец Q, но может полностью
исчезнуть. Увеличивается по амплитуде зубца R.
Зубец Т может остаться инвертированным или
сглаженным, но иногда становится положительным. В
большинстве случаев ЭКГ признаки рубцовых
изменений пожизненно сохраняются.

45. Динамика изменений ЭКГ в зависимости от стадии процесса

Стадия
Острейшая
Острая
Подострая
Рубцовая
До 4-5
недель
До 3-6
месяцев
Изменения
ЭКГ
Длительность
От 30
От 2 до 10
минут до
дней
2 часов

46. ОТВЕДЕНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ РАЗЛИЧНЫЕ ОТДЕЛЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

I отведение – передняя стенка
II отведение – сумма между I и III отведениями
III отведение – задняя/нижняя стенка
aVR – (-) – имеет малое клиническое значение
aVL – передняя стенка – высокие отделы («подтверждает» I
отведение)
aVF – задняя стенка («подтверждает» III отведение)
V1 и V2 – передне-перегородочная область
V3 – передне-перегородочно-верхушечная область
V4 – верхушка
V5 и V6 – боковая стенка
aVL + V5 и V6 - высокие боковые отделы

47. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка
• В отведениях I, II, aVL, V1-V3 (V4)
появляется зубец Q и уменьшается
зубец R, а также характерные
изменения комплекса ST-T.
• В отведениях III и aVF наблюдается
реципрокная депрессия сегмента ST.

48.

49. Инфаркт миокарда высоких отделов передней стенки

В отведениях V1-V4 снижается зубец R,
иногда происходит инверсия зубца Т.
• Для диагностики высокого переднего
инфаркта миокарда следует
регистрировать ЭКГ в грудных отведения на
уровне второго-третьего межреберий, где
обычно выявляются типичные инфарктные
изменения. На ЭКГ обязательно
обозначаются изменения установки
электродов
(V12 – V43 ).

50. Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка

• В отведениях I, II, aVL, V5-V6 (V7) патологический
зубец Q, подъем сегмента ST.
• Инфаркт миокарда высоких отделов боковой
стенки может проявляться только патологическим
зубцом Q в отведении aVL.
• Для диагностики высокого бокового инфаркта
миокарда следует регистрировать ЭКГ в грудных
отведения на уровне третьего межреберья, где
обычно выявляются типичные инфарктные
изменения. На ЭКГ обязательно обозначаются
изменения установки электродов
(V53 – V63 ).

51. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

• Заднедиафрагмальный инфаркт
миокарда
• В отведениях II, III, aVF, появляется
патологический зубец Q, а также
характерные изменения комплекса
ST-T.
• В отведениях от передней стенки
наблюдается реципрокная депрессия
сегмента ST

52.

53.

54.

55. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

Постинфарктный кардиосклероз:
• ранний до 6 месяцев после перенесенного ИМ;
• поздний после 6 месяцев – консолидация образовавшегося
рубца.

56.

57. Осложнения инфаркта миокарда

• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Сердечная недостаточность
• Нарушения ритма сердца, обусловленные
перенесенным инфарктом миокарда
• Нарушения проводимости, в том числе и
блокады
• Структурные нарушения миокарда
(аневризмы)

58.

Изменения ЭКГ при хронической
аневризме левого желудочка

59. Истинная аневризма передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка

Истинная аневризма передне-перегородочноверхушечной области левого желудочка
На ЭКГ при развитии аневризмы в грудных отведениях V1-V4
изменения комплекса ST-T, характерные для острой стадии инфаркта
миокарда, остаются и после окончания стадии рубцевания. Такие
изменения ЭКГ называют «застывшими».

60. Аневризма левого желудочка

Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из апикального доступа в
позиции четырехкамерного сердца у больного с трансмуральным ИМ и
дискинезией верхушечного сегмента («динамическая аневризма» ЛЖ): а —
диастола; б — систола. Дискинезия определяется только во время систолы
желудочка

61. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Сердечно-сосудистые (неишемические) причины:
• Расслаивающая аневризма аорты

62. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Сердечно-сосудистые (неишемические) причины:
• Перикардит

63. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Легочные причины:
• Плеврит

64. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Легочные причины:
• Спонтанный пневмоторакс

65. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Легочные причины:
• Плевропневмония

66. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Заболевания пищевода:
• Гастроэзофагальнорефлюксная болезнь

67. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Боли, связанные с анатомическими структурами грудной
клетки:
Перелом ребер остеопоретической или
метастатической природы

68. Дифференциальный диагноз болей при инфаркте миокарда и других болях в грудной клетке

Боли, связанные с анатомическими структурами грудной
клетки:
• Компрессионные переломы тел позвонков

69. Принципы лечения инфаркта миокарда

• Необходимо восстановление кровотока в пораженной артерии
на ранних сроках заболевания. Наиболее эффективно в этом
случае рентгенэндоваскулярное вмешательство —
ангиопластика со стентированием.
• Медикаментозное лечение инфаркта миокарда предполагает
регулярный и неопределенно долгий прием препаратов
различных групп, воздействующих на различные звенья
патогенеза заболевания и предотвращающих серьезные
осложнения.
• Современные достижения медицины позволяют, особенно при
раннем обращении за помощью и добросовестном
выполнении рекомендаций, добиться хороших результатов
при лечении инфаркта. После перенесенной болезни, как
правило, можно вернуться к полноценной, активной жизни.

70. Профилактика инфаркта миокарда

Пациентам рекомендуется вести
здоровый образ жизни: диета с
преобладанием растительной пищи,
ограничением животных жиров,
регулярные физические нагрузки, отказ
от курения.
При повышенном артериальном
давлении, высоком уровне холестерина
крови необходим регулярный прием
лекарств под наблюдением врачаспециалиста.