УМП.АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНАЯ БОЛЕЗНЬ (1)

1.

•Министерство здравоохранения Российской Федерации
•федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
•высшего образования
•«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
•Министерства здравоохранения Российской Федерации
•(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России)
•Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
•МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
•к практическому занятию « АТЕРОСКЛЕРОЗ. ИБС. Стенокардия. ОИМ»
1.НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ 32.05.01 «Медико-профилактическое дело»
2.ДИСЦИПЛИНА «Внутренние болезни, военно-полевая терапия»
3.РАЗДЕЛ. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
4.ТЕМА: Гипертоническая болезнь
5.КОНТИНГЕНТ УЧАЩИХСЯ: студенты 4 курса специальности «медико-профилактическое дело»
6.ФОРМА ЗАНЯТИЯ: практическое занятие
7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
8.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения во многих странах мира. Медикосоциальная значимость артериальной гипертензии (АГ) определяется ее широкой распространенностью и высокой частотой
развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, обуславливающих высокую инвалидизацию и смертность
среди трудоспособного населения страны. В России распространенность АГ среди мужчин составила 39,2 %, а среди
женщин - 41,1 %. Последние десятилетия характеризуются возрастанием роли различных неблагоприятных социальноэкономических факторов на частоту возникновения гипертонической болезни (ГБ), характер ее течения и развитие
осложнений.
9.ЦЕЛЬ: - Изучение учебной дисциплины «внутренние болезни, военно-полевая терапия» направлено на формирование и
развитие у обучающихся универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций.

2.

10. ЗАДАЧИ
– использовать и укрепить знания и умения выявлять этиологию, факторы риска наиболее часто встречаемых
заболеваний внутренних органов;
– использовать и укрепить знания и умения сбора жалоб, анамнеза заболеваний и анамнеза жизни больных;
– использовать и укрепить знания и умения физикального обследования терапевтического больного;
– выработать и закрепить умение на основе собранной о больном информации распознавать клинические проявления
ГБ
поставить предварительный диагноз; сформулировать принципы выбора методов диагностики ГБ и принципов
лечения;
– выработать и закрепить умение выявлять гипертонические кризы;
– выработать и закрепить умение оказания неотложной помощи при гипертонических кризах
– научить основным принципам первичной и вторичной профилактики ГБ
– использовать и укрепить знания и умения по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на профилактику ГБ
– использовать и укрепить знания и умения по проведению мероприятий, направленных на устранение или
уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды его обитания, в том числе связанных с
профессиональной деятельностью;
– выработать умение и потребность пропагандировать и реализовать на деле здоровый образ жизни;
– воспитать гуманное отношение к людям, стремление к самообучению и самовоспитанию;

3.

11.ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ
ОПК-6 Способность организовывать уход за больными и оказывать первую врачебную медико-санитарную помощь
при неотложных состояниях на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, эпидемий, в очагах
массового поражения, а также обеспечить организацию работы и принятие профессиональных решений в условиях
чрезвычайных ситуаций, эпидемий, в очагах массового поражения
ОПК-9. Способен проводить донозологическую диагностику заболеваний для разработки профилактических
мероприятий с целью повышения уровня здоровья и предотвращения заболеваний
ПКО-1.Способность и готовность к проведению санитарно-противоэпидемических ( профилактических) мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний
(отравлений), профессиональных заболеваний, к осуществлению противоэпидемической защиты населения
12. ЗНАТЬ.УМЕТЬ.ВЛАДЕТЬ.
Знает:
-теоретические основы развития ургентных состояний: гипертонический криз, Причины их развития.
Патогенетические механизмы развития Клинические проявления. Принципы терапии.
-лекарственные препараты, применяемые для купирования гипертоническом кризе
-основные клинические проявления и физикальные изменения при гипертонической болезни
знает принципы выделения ведущего синдрома и построения предварительного диагноза
- основные факторы риска развития гиперонической болезни (модифицируемые и немодифицируемые), и меры,
направленные на предотвращение их развития, принципы формирования мер первичной и вторичной профилактики
заболеваний.
Умеет
разрабатывать планы, рекомендации по внедрению профилактических мероприятий гипертонической болезни
диагностировать на догоспитальном этапе гипертонический криз.
применять лекарственные препараты и изделия медицинского назначения при оказании медицинской помощи в
экстренной форме при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе
оперировать современными методами и понятиями донозологической диагностики и персонифицированной
медицины при решении поставленной профессиональной задачи
Имеет навык алгоритма своевременного выявления жизнеопасных нарушений и умеет оценивать состояние
пациента для принятия решения о необходимости оказания первой врачебной помощи на догоспитальном этапе

4. липопротеиды

• Апопротеиды(апо)-белки
• Липиды
(холестерин,ТГ):
хиломикроны (ХМ),
ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП),
ЛП низкой плотности (ЛПНП)
ЛП высокой плотности (ЛПВП

5. Основные классы ЛП

ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных жиров. Они
богаты ТГ и бедны ХС. Обеспечивают скелетные мышцы и миокард
энергией, заключонной в ТГ.
ЛПОНП богаты ТГ и бедны ХС. Они выполняют ту же функцию
обеспечения мышц энергией, что и ХМ, синтезируются в печени из
эндогенных источников. Повышение уровня ЛПОНП связано с
определенным риском развития атеросклероза..
ЛПНП синтезируются в печени и являются основным атерогенным
фактором. Транспортируют ХС к его «потребителям»,
ЛПВП богаты фосфолипидами и белком. Они синтезируются
преимущественно в печени. Удаляют избыток ХС из сосудистой стенки
и других тканей..
Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9ммоль/л) является
самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл
(2,1 ммоль/л) – фактором антириска.

6. Оптимальные значения липидных параметров плазмы у практически здоровых людей

• ОХС-------- <5,0 ммоль/л
• ХС ЛПНП <3,0
• ХС ЛПВП >1,0(муж), 1,2(жен)
• ТГ
<1,7

7. Атеросклероз

это хроническое заболевание сосудов, которое
характеризуется образованием в стенках сосудов
атеросклеротических бляшек (отложение жиров и
разрастание соединительной ткани), которые сужают и
деформируют сосуды, что в свою очередь является
причиной нарушения циркуляции крови и поражению
внутренних органов

8.

Стадии развития атеросклероза

9. Факторы риска развития атеросклероза

Возраст
Курение
Мужчины >40 лет,
женщины >50 лет или с ранней менопаузой
Вне зависимости от количества
Артериальная гипертония
АД ≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием
антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2 типа
Глюкоза натощак >6,1 (капиллярная кровь)
или 7,0 ммоль/л (венозная кровь)
Раннее начало ИБС у ближайших
родственников (отягощенная
наследственность)
Семейная гиперлипидемия по
данным анамнеза.
Абдоминальное ожирение
ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин
в возрасте ˂ 55 лет, у женщин ˂ 60 лет
Хроническое заболевание почек
ХБП со снижением СКФ ˂ 60 мл/мин или
гломерулонефрит,
тубулоиинтерстициальный нефрит,
пиелонефрит, структурные патологии почек
IIа, IIb и III тип
Объем талии: у мужчин ≥94 см, у женщин
≥80 см.

10.

11.

• всем лицам, достигшим возраста 20 лет определить уровень
холестерина.
• При ОХС <5,0 ммоль/л и ХС ЛПВП составляет не менее 40
мг/дл у мужчин и 46 мг/дл у женщин (1,0 и 1,2 ммоль/л
соответственно), то никаких специальных мероприятий не
требуется и последующие анализы целесообразно проводить с
интервалом в 5 лет
• При ОХС ˃ 5,0 ммоль/л - следует провести определение
содержания общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС
ЛПНП
• Если ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л,- рекомендации общего характера
и активного вмешательства не предпринимают. Вопрос о
назначении медикаментозной терапии рассматривается только
при неэффективности диетической терапии. При наличии
клинической картины ИБС медикаментозная
гиполипидемическая терапия назначается сразу.

12. Диагностика атеросклероза

Оценка липидного спектра крови
Ультразвуковое допплеровское исследование
Ангиография
Компьютерная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография
Липидные
параметры
ОХС
ХС ЛНП
ХС ЛВП
ТГ
В популяции Пациенты с
(низкий риск) умеренным
риском
Пациенты с
высоким
риском
Пациенты с
очень
высоким
риском
Рекомендовано измерение для расчета риска по SCORE
≤ 3,0
≤ 2,6
≤ 1,8
≤ 1,4
мужчины>1,0; женщины >1,2
≤ 1,7

13. Лечение

• Соблюдение диеты
• Медикаментозное: гиполипидемическая терапия:
-Статины
-Ингибиторы всасывания холестерина
-Секвестранты желчных кислот
-Ингибиторы PCSK9
-Фибраты
-Омега – 3 ПНЖК
-Никотиновая кислота
-Ингибиторы синтеза PCSK9
• Хирургическое

14. Классификация ИБС (ВОЗ 1979 г.).

• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка
кровообращения).
• Стенокардия.
• А) Впервые возникшая;
• Б) Стабильная (с указанием функционального класса);
• В) Прогрессирующая;
• Г) Спонтанная.
• Инфаркт миокарда.
• А) Крупноочаговый (трансмуральный) ;
Б) Мелкоочаговый .
• Постинфарктный кардиосклероз;
• Сердечная недостаточность,
• Нарушения ритма сердца.

15. Коронарные синдромы

А) Хронические коронарные синдромы:
Стабильная стенокардия напряжения.
Безболевая ишемия миокарда.
Вазоспастическая стенокардия.
Микроваскулярная стенокардия.
Ишемическая кардиомиопатия.
Б) Острые коронарные (ишемические) синдромы (ОКС):
Внеапная сердечная (коронарная) смерть.
Острый трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q).
Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда (без зубца Q).
Нестабильная стенокардия.
Острая окклюзия коронарной артерии при проведении
инвазивных вмешательств (при коронарной баллонной
ангиопластике).

16. СТЕНОКАРДИЯ

Клиническая классификация болей в грудной клетке
(Рекомендации АСС/АННА, 2003 г.)
Типичная стенокардия (отвечает 3 критериям)
• Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и
продолжительности
• Возникает при физической нагрузке или эмоциональном
стрессе
• Проходит в покое или после приёма нитроглицерина
• Атипичная стенокардия
Два из вышеперечисленных признаков
• Несердечная боль
Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

17. Диагностика.

• Электрокардиография (ЭКГ).
• Суточное мониторирование ЭКГ..
• Велоэргометрическая проба.
• Проба на тредмиле.
• Коронарная ангиография.

18. Классификация

1.Стенокардия напряжения.
Характеризуется преходящими приступами загрудинной боли,
вызываемой физической нагрузкой или эмоциональной нагрузкой.
А. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
Б. Стабильная стенокардия напряжения.
Продолжительность более 1 месяца. Делится на четыре
функциональных класса.
Класс I Стенокардия возникает только при интенсивных или
длительных нагрузках
Класс II Стенокардия при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице,
ходьбе в гору, нагрузках после еды, в холодную погоду, при
эмоциональном напряжении или только в течение нескольких часов
после пробуждения.
Класс IIIЗначительное ограничение обычноцй физической активности.
Стенокардия при ходьбе по ровной местности на 100-200 м или
подъёме на 1 этаж по лестнице с нормальной скоростью и в
нормальных условиях.
Класс IVНевозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку
без дискомфорта ли стенокардия покоя.
2.Вариантная стенокардия (форма Принцметала).
3. Кардиальный синдром Х.

19. Лечение ИБС

• Прекращение курения, достижение
нормальной массы тела, физические
тренировки, гиполипидемическая диета.
• Коррекция нарушений липидного обмена –
гиполипидемическая терапия.
• Контроль артериального давления с целью
достижения целевого уровня АД менее
140/90 мм рт.ст., а группах высокого риска на
уровне не более 130/80 мм рт.ст.
• Контроль гликемии у пациентов с сахарным
диабетом.

20. Медикаментозная терапия:

А. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая
кислота, клопидогрель). Аспирин 75-150 мг/сут..
При
невозможности назначения аспирина клопидогрель,
Б. Бета-адреноблокаторы. Предпочтение отдаётся
кардиоселективным липофильным бета-адреноблокаторам
без внутренней симпатомиметической активности с
длительным периодом полувыведения.
Неселективные: пропранолол, надолол, тимолол.
Селективные: метопролол, бисопролол, бетаксолол .
С вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол.
В. Антагонисты кальция
При стенонакардии используют пролонгированные
дигидропиридины (амлодипин)
препараты недигидропиридинового ряда (дилтиазем и
верапамил).
При противопоказаниях к бета-блокаторам и у больных с
вариантной стенокардией.

21.

• Г. Нитраты Нитраты короткого действия
(нитроглицерин) предназначены для быстрого
купирования ангинозного приступа. Нитраты
умеренно и значительно пролонгированного
действия предназначены для предупреждения
приступов стенокардии:
• изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет);
• изосорбид-5-мононитрат (оликард, моно-мак,
моночинкве, пектрол).
• Д. Антиишемические препараты метаболического
действия: триметазидин (предуктал).
• Е. Ингибиторы АПФ назначаются при
подтверждённом диагнозе ИБС, при наличии
хронической сердечной недостаточности,
дисфункции левого желудочка и артериальной
гипертении (эналаприл, лизиноприл, периндоприл,
рамиприл и т.д.).

22. Критерии нормального синусового ритма

• Зубец P следует перед каждым комплексом QRS
• Ритм правильный, однако несколько нерегулярный,
коррелирует с актом дыхания
• Частота в пределах 60-100 в минуту (60/R-R)
• Максимальная высота зубца P в отведениях II и III
составляет 2,5 мм
• Зубец P имеет позитивную направленность в
отведениях I и II, двухфазный в V1
• Все зубцы Р имеют одинаковую форму в данном
отведении
• Последние два критерия более подробно
рассмотрены в разделе морфология P. Любой ритм,
не являющийся синусовым, считается аритмией.

23. ЭКГ при стенокардии

24.

25. Инфаркт миокарда

26. Классификация ИМ.

• В завимости от исходных изменений ЭКГ выделяют:
- ИМ с подъёмом сегмента ST (сюда относится также
остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
- ИМ без подъёма сегмента ST.
• В зависимости от сформировавшихся изменений на
ЭКГ выделяют:
- ИМ с формированием патологических зубцов Q;
- ИМ без формирования патологических зубцов Q.
• В зависимости от очага некроза выделяют:
- трасмуральный ИМ;
- нетрансмуральный ИМ;
- субэндокардиальный ИМ.

27. Клиническая классификации типов ИМ.

• Тип1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в
результате первичного нарушения коронарного кровотока,
обусловленного образованием эроэии и разрыва
атеросклеротической бляшки.
• Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с
повышением потребности миокарда в кислороде или
уменьшением его доставки к миокарду, например при спазме
или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма
сердца, артериальной гипертензии или гипотензии.
• Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть,
• Тип 4а. ИМ, свзанный с процедурой транслюминальной
баллонной ангиопластики.
• Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента,
документированным при коронароангиографии или
патологоанатомичесом исследовании.
• Тип 5. ИМ, связанный с операцией аорто-коронарного
шунтирования.

28. Клиническая картина

• Болевой (status angimosus)
• Астматический вариант: приступообразная одышка или
удушье – сердечная астма. Этот вариант чаще встречается при
повторных инфарктах миокарда.
• Абдоминальный (гастралгический) вариант характеризуется
болями в верхних отделах живота, диспептическими
расстройствами (тошнота, рвота), икотой, отрыжкой воздухом,
парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием
живота.
• Аритмический вариант характеризуется наличием различных
нарушений ритма,
• Цереброваскулярный вариант характеризуется наличием
симптомов нарушения мозгового кровообращения (обмороки,
сильные головокружения, тошнота и рвота (центрального
генеза), встречается у лиц пожилого возраста, страдавших
ранее атеросклерозом сосудов головного мозга.
• Бессимптомный вариант характеризуется отсутствием какихлибо симптомов, характерных для инфаркта миокарда и
выявляется на ЭКГ при случайном обследовании больного.

29.

• Резорбционно-некротический синдром
Субфебрилитет или лихорадка (как
правило, не выше 38С) появляется
обычно на второй день болезни и
сохраняется не более недели.

30. Стадии инфаркта миокарда

• Острейшая: длится в течение нескольких часов
(очень редко 1-2 суток) и характеризуется
появлением признаков повреждения ,
Элевация сегмент S-T
• Острая стадия: 1 – 2 недели появление
патологического зубца Q или QS (зона некроза
миокарда). Снижение сегмента ST, что отражает
уменьшение зоны повреждения.
• Подострая стадия (от 1-2 до нескольких недель):
формирование глубокого, равностороннего,
заостренного (коронарного) зубца Т..
• Рубцовая стадия инфаркта миокарда
характеризуется формированием на месте бывшего
инфаркта соединительной ткани – рубца, наличие
слабоотрицательного, сглаженного или
слабоположительного зубца Т.

31.

• Экг-стадии ОИМ

32. Топическая диагностика ИМ

• отведения V1 – V3 – Переднеперегородочный ИМ
• отведения V3 – V4 – передневерхушечный ИМ
• отведения I, аVL, V5 – V6 – переднебоковой ИМ
• Отведения III, aVF, II- заднедиафрагмальный
(нижний) ИМ
• отведения III, aVF, II, V5, V6,– заднебоковой ИМ.

33. Лабораторные данные

• Резорбционно-некротический
синдром
• лейкоцитоз (появляется через несколько
часов от начала болевого приступа, достигая
макс на 2-4 день и постепенно снижается до
нормы в течение недели)
• повышение СОЭ начинает увеличиваться
лишь на 2-3 день и достигает максимальных
цифр на 2-ой неделе болезни. Постепенное
возвращение к исходному уровню происходит
в течение 3-4 недель
• положительная реакция на С-реактивный
белок

34. Цитолитический синдром

• миоглобин (МГ), ↑ через 2,5-4,3 часа (в
среднем 3,3 часа) от начала ИМ. Через
15-39 часов содержание миоглобина
возвращается к исходному уровню
• изофермент МВ креатинфосфокиназы
(КФК-МВ) -↑ через 4 часа и
нормализуется к концу 4 суток.
• тропонин Т (ТнТ) и тропонин I (ТнI). ↑
через 4,5-5 часов от начала ИМ

35. Лечение больных ИМ предусматривает следующие этапы оказания помощи

• Догоспитальный этап на котором помощь больным
оказывают врачи поликлиник и «скорой помощи».
• Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в
специализированных кардиологических отделениях с
блоком интенсивного наблюдения и терапии.
• Реабилитацтонный этап. Реабилитация больных
осуществляется в реабилитационных отделениях
больниц и специализированных кардиологических
санаториях.
• Этап диспансерного наблюдения и амбулатолрного
лечения, который проводится кардиологом
поликлиники.

36. Оказание помощи на догоспитальном этапе:

• нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,40,5 мг сублингвально; аспирин 0,25 г
разжевать, коррекция АД и сердечного ритма;
анаприлин 10-40 мг сублингвально (если нет
противопоказаний).
• Для обезболивания:
• - морфин до 10 мг либо
нейролептанальгезия: фентанил 0,05-1,0 мг,
либо промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг
дроперидола внутривенно медленно дробно;

37. восстановление коронарного кровотока

• тромболитическая (или фибринолитическая) терапия;
• в первые 12 часов от начала приступа
• А) Стрептокиназа внутривенно капельно в дозе 1500000 МЕ,
которая разводится в небольшом (100 мл) объеме 0,9% р-ра
физиологического раствора, за 30-60 мин.
• Б) Тканевой активатор плазминогена (актилизе). Считается, что
клиническая эффективность этого препарата несколько выше,
чем у стрептокиназы. Первые 15 мг препарата вводятся
внутривенно болюсом. Затем осуществляется внутривенная
инфузия со скоростью 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин; после
этого темп введения уменьшается до 0,5 мг/кг/мин и
продолжается еще в течение 60 мин.
• если не вводили стрептокиназу, то назначается гепарин по
10000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно
(1000 ЕД);
• - аспирин 0,25 г разжевать;

38. Лечение больных, перенесших ОИМ

• 1. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) необходимо
назначать всем больным, не имеющим противопоказаний
75-150 мг 1 раз в сутки, Если больной не переносит
аспирин, можно использовать клопидогрель (первая доза
300 мг внутрь, далее 75 мг 1 раз в сутки).
• 2. Бета-адреноблокаторы также следует использовать во
всех случаях при отсутствии противопоказаний. Цель
лечения – уменьшить ЧСС, в идеале до 50-60 уд в мин в
покое.
• ИАПФ нужны всем больным, не имеющим
противопоказаний).
• Статины назначаются всем больным обычно после
болевого синдрома и гемодинамических нарушений
независимо от величины показателей липидного обмена. В
дальнейшем целевой уровень ЛПНП не выше 2,0 ммоль/л.

39.

Экг при оим

40.

• ЭКГ

41.

42.

• ЭКГ

43. Тестовые вопросы

• 1. Какие цифры холестерина считаются
оптимальными.
• 2. Основные клинические признаки
стенокардии.
• 3. Основной препарат для купирования
приступа стенокардии.
• 4. Клинические формы инфаркта
миокарда.
• 5. Биохимические маркеры инфаркта
миокарда.