Паравертебральная блокада как способ обезболивания родов

1.

Паравертебральная блокада
как способ
обезболивания родов

2.

Эпидуральная анальгезия – это «золотой стандарт»
обезболивания родов

3.

Ограничения для применения ЭА
Нарушения свертывающей системы
Повышенное внутричерепное давление
Различные неврологические заболевания
(н-р, арахноидит)
Анатомические особенности пациентки
Исходная гипертермия пациентки
…….
Применение опиоидов или ингаляция закиси азота –
далеко не самая лучшая альтернатива
в подобных ситуациях!

4.

С мая 2008 г. отделение ИТАР РПЦ начало
внедрение ПВБ как метода обезболивания родов
Цель:
тренинг персонала отделения к обезболиванию родов
в тех случаях, когда ЭА противопоказана
Методика:
Билатеральное
паравертебральное введение
по 10–12 мл 0,5–0,75%
раствора наропина
на уровне T12–L1

5.

Совершенно неожиданные первые результаты:
высокое качество анальгезии
более быстрое по сравнению
с ЭА начало обезболивания
отсутствие травматизма мягких тканей
родовых путей
феномен постепенного вытеснения ЭА
в структуре методов обезболивания родов

6.

количество родов
Структура регионарных методов
обезболивания родов в РПЦ
24,5%
8,7%
Июль 2008
344

7.

История вопроса
1905 г. Лейпциг
Хьюго Зелльхейм (Hugo Sellheim, 1871–1936)
немецкий акушер-гинеколог,
впервые применил паравертебральную блокаду
Цель – избежать гемодинамических осложнений
спинномозговой анестезии
1911 г. Лейпциг
Arthur Lawen (1876–1958)
усовершенствовал технику этого метода
и назвал его паравертебральная проводниковая анестезия

8.

Всё развивается по спирали…
Наропин
Новокаин

9.

История вопроса
1933 г. John Cleland
Сообщение о 5 случаях паравертебральной анальгезии I периода
родов 1% новокаином (по 5 мл) на уровнях T11–T12
с применением сакральной анальгезии II периода родов
Используя ПВБ в экспериментах на животных, доказал,
что чувствительная иннервация тела матки осуществляется
из XI и XII грудных сегментов
Утверждения акушерских учебников о том, что чувствительная
иннервация нижнего сегмента и шейки матки осуществляется
из II, III и IV крестцовых сегментов, ошибочны!

10.

Иннервация шейки и нижнего сегмента матки
Осуществляется только симпатическими нервами,
последовательно идущими:
в маточное и шеечное сплетения,
нижнее, среднее, верхнее подчревное
и аортальное сплетения,
поясничный отдел симпатического ствола,
грудной отдел симпатического ствола,
по передним соединительным ветвям
соединяются с X, XI и XII грудными
и I поясничным спинномозговыми нервами.
в синапсы на вставочных нейронах задних
рогов спинного мозга
Berkley K. J., Robbin A., Sato Y. Afferent fibers supplying the uterus in the rat //
J.Neurophysiolog., 1988, v. 59, p. 142.
Bonica J. J. Current role of nerve bloks in diagnosis and therapy of pain //
In: Bonica J. J.(ed) Advances in Neurology, 1974, v. 4, p. 445–454.

11.

Почему качество анальгезии при ПВБ выше,
чем при ЭА или СА?
Блокируются:
корешки спинномозговых нервов
коммуникантные белые и серые ветви
симпатическая цепочка

12.

Исследования с анализом соматосенсорных вызванных потенциалов
подтверждают, что степень афферентной блокады при ПВБ выше,
чем при СА или ЭА
Richardson J., Jones J., Atkinson R. The effect of thoracic paravertebral blockade
on somatosensory evoked potentials. Anesth Analg 1998; 87: 373–376.

13.

Техника выполнения ПВБ
Выполнение ПВБ на уровне L1
Анатомический ориентир –
остистый отросток позвонка L1

14.

Техника выполнения ПВБ
Точка пункции – 23–25 мм
от остистого отростка L1
Предварительная анестезия кожи

15.

Техника выполнения ПВБ
Спинальная игла 22 G вводится строго перпендикулярно коже до упора
в поперечный отросток. Затем игла извлекается немного назад и проводится
над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см

16.

Техника выполнения ПВБ
Имеется четкий анатомический
ориентир
Отсутствует опасность пневмоторакса
Раствор местного анестетика легко
распространяется краниально
и каудально, перекрывая от 2
до 10 сегментов в зависимости
от введенного объема

17.

Техника выполнения ПВБ
Обязательно проводится аспирационная проба

18.

Техника выполнения ПВБ
С каждой стороны вводили
по 10 мл 0,75%,
или
по 12 мл 0,5%
раствора наропина

19.

Техника выполнения ПВБ
В некоторых случаях отмечается
онемение кожи области иннервации
подвздошно-пахового и подвздошноподчревного, латерального
бедренного кожного нервов.
Волокна этих нервов формируются
на уровне корешков Th12–L1

20.

ПВБ
ЭА

21.

Размышления акушерского анестезиолога

22.

Осложнения эпидуральной анестезии
Непреднамеренный прокол твердой
мозговой оболочки
Случайное введение местного анестетика
в субарахноидальное пространство
Случайное внутрисосудистое введение
местного анестетика
Неврологические и инфекционные
осложнения
Артериальная гипотония
Избыточная моторная блокада
слабость потуг
необходимость наложения акушерских щипцов

23.

количество родов
Структура регионарных методов
обезболивания родов в РПЦ
24,5%
8,7%
Июль 2008
344

24. Почему применение ЭА для послеоперационного обезболивания становится менее распространенным?

Практические трудности в связи с широким распространением
терапии антикоагулянтами
Риск тяжелых неврологических осложнений выше, чем считалось
ранее
Более простые, но такие же эффективные альтернативы:
паравертебральные блокады
блоки периферических нервов
инфильтрация разрезов (нижний этаж брюшной полости,
молочная железа, ортопедические и другие вмешательства)
внутрисуставные катетерные методики
нерегионарные методики (внутривенная анальгезия,
контролируемая пациентом, мультимодальные технологии)

25.

Комбинированная
спинально-эпидуральная анальгезия
СМА + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия

26.

Товарищи учёные!
А комбинированную
паравертебральноэпидуральную
анальгезию не хотите
попробовать?
ПВБ + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия

27.

МУЗ «Родильный дом им. Самойловой К. Н.»
г. Архангельска
Выполнено более 800 ПВБ
Антипин Э. Э.

28.

Спасибо за внимание