Методы и средства обезболивания

1. Методы и средства обезболивания

2.

• Обезболивание является неотложным мероприятием при
оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне.
В зависимости от характера ранения и возможностей этапа
медицинской эвакуации обезболивание осуществляется
различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощи применяются
наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора промедола 18 из
АИ внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие
средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым,
жалующимся на боль.

3.

• На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более
широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для
этого применяются наркотические или ненаркотические
анальгетики, транквилизаторы, которые могут вводиться
внутривенно, а также блокады местными анестетиками. Также
используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен,
метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина
гидрохлорида или 1,0 мл2 раствора промедола) следует
применять при отсутствии эффекта от введения
ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых,
которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а
также при недостаточной эффективности блокад местными
анестетиками или при наличии противопоказаний.

4. Противопоказания для новокаиновых блокад

• • критическое состояние раненого из-за невосполненной острой
крово-потери - сАД менее 70 мм рт.ст., бледно-серый кожный
покров, ОДН тяжелой степени, положительный симптом «белого
пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно
белого цвета не менее 10 с), анурия;
• признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой
манипуляции;
• генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием
крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются
блокады места перелома длинных трубчатых костей (в
гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения,
проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и
малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная,
паравертебральная и вагосимпатическая блокады.

5. Методика выполнения новокаиновых блокад.

• Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра
обязательно показывает врачу
надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все
блокады выполняются только в положении раненого лежа
(иначе возможны осложнения вследствие общего действия
новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается
растворами антисептиков как для выполнения оперативного
вмешательства, затем производится обкладывание области
блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой
инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина
обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок
вводится в соответствующем направлении длинная игла
большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина.
Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой
концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады,
обязательно потягивается поршень шприца на себя для
предупреждения внутрисосудистого введения препарата
(аспираци-онная проба). Высшая разовая доза новокаина при
проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25%
раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

6.

• При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в
гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится
30-40 мл 1% раствора новокаина.
Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он
разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения
количества раствора, вводимого в травматический очаг с
отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда
просто, поэтому поиск области перелома первоначально
ведется с использованием 0,25% раствора новокаина,
периодически подтягивая поршень шприца. Признаком
попадания иглы в гематому является появление в шприце
жидкой крови или микросвертков.

7.

• Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей
проксимальнее области перелома кости.
Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60-80 мл
0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр
разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети
передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор
местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча
до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата.
Аналогичное количество новокаина вводится в футляр разгибателей,
пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.
Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и
задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится
по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на
его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла
продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в
передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина.
Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в
верхней или средней трети.
Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости,
затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от
кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора
новокаина.

8.

• Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной
точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края
надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости.
После обезболивания кожи, игла продвигается вертикально спереди
назад до межкостной мембраны, после чего в передний футляр
вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается
межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и
свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100
мл 0,25% раствора новокаина.

9.

• Внутритазовая блокада (по способу Школьникова- Селиванова,
Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см
медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с
последующим продвижением вдоль гребня этой кости в
направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см.
Введение иглы производится до кости, затем игла чуть
вытягивается назад, изменяет направление и продвигается
глубже и кнутри вновь до ощущения кости.
Такая техника блокады необходима, чтобы избежать
повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости.
Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной
стороны.

10.

• При множественных переломах ребер выполняется
паравертебраль-ная блокада. У раненого в положении лежа на
боку пальпируются остистые отростки. Точка вкола иглы
располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков.
Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько
медиально с отклонением павильона иглы на 45? кнаружи от
сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка,
она подтягивается на 1-2 мм, проводится аспирационная проба
и вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем аналогичные
блокады выполняются выше или ниже, в соответствии с зоной
перелома ребер, не превышая предельно допустимую дозу 0,5%
раствора новокаина - 120 мл.

11.

• Шейная вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому)
выполняется при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди,
сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств.
Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника
подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную
блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу.
Точка вкола иглы располагается у заднего края грудинно-ключичнососцевидной мышцы, тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща
Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола,
врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный
отросток VI шейного позвонка и смещая тем самым в медиальном
направлении общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену.
Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько
кверху и медиально, по направлению к передней поверхности
позвоночника. После достижения иглой позвоночника, она подается
назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом
блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный
симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее
проведения отмечаются покраснение половины лица,
инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода
Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение
блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за угнетения
дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича
диафрагмы.

12. Осложнения блокад

• При выполнении блокад возможны следующие осложнения:
1. Снижение АД вследствие вазоплегического действия местного анестетика,
что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока.
Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока
новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии.
Лечение развивающейся гипотензии осуществляется немедленным
внутривенным введением адреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400
мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в 1 мин), 400 мл
реополиглюкина или полиглюкина.
2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для
предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед
выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический
анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное
внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг
преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов,
10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.
3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового
нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если
продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в
нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует немедленно отвести на
0,5-1 см назад и продолжить выполнение блокады.
4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем
артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить
правильность выбранных ориентиров.

13.

• На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для
обезболивания в предоперационном периоде преимущественно
применяются проводниковые блокады.
Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические
анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при
неэффективности других обезболивающих средств и если они не
применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом,
используется дроперидол (при стабильной гемодинамике).
После оперативных вмешательств следует стремиться проводить
обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков,
нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов.
Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям.
Из методов регионарного обезболивания в послеоперационном
периоде применяются проводниковые блокады и длительная
эпидуральная блокада.

14.

• На этапе оказания специализированной медицинской помощи
при обезболивании у раненых широко применяются все
существующие методы регионарного обезболивания, в т.ч.
длительные блокады различных нервных образований.
Используются различные группы ненаркотических и
наркотических обезболивающих препаратов.
Перспективное значение имеют наркотические анальгетики частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал),
характеризующиеся высокой анальгетической активностью и
минимальными побочными эффектами. В послеоперационном
периоде при выборе медикаментозного обезболивания
патогенетически оправдано применение нестероидных
противовоспалительных средств (ксефокам и др.).

15. Местная анестезия

Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде
местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной,
проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

16. Местная инфильтрационная анестезия

• Местную инфильтрационную анестезию по А.В. Вишневскому следует
использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах
небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии.
Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина
(0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой
ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции
замкнутых фас-циальных пространствах. При этом раствор анестетика,
находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент
введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении,
соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих
иннервацию зоны оперативного вмешательства.
Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор
новокаина вводится внутрикожно через тонкую иглу, образуя
«лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи.
Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой
большего диаметра инфильтрируется подкожная клетчатка. После
создания подкожного новокаинового инфильтрата, рассекается кожа и
подкожная клетчатка до апоневроза. Затем прокалывается апоневроз и
начинается тугое заполнение подапоневротического пространства.
После этого вскрывается апоневроз. В дальнейшем анестезируется
брюшина, брыжейка (плевра, корень легкого). Таким образом, при
выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией
введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По
выражению А.В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем,
чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с
его помощью ткани».

17. Внутрикостная анестезия

• Внутрикостная анестезия применяется только при операциях на
конечностях, если нет возможности использовать другие методы
анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются
обескровливание конечности и наложение проксимальнее места
операции эластического жгута с целью полного выключения
кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места
наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и
надкостницы вводится игла Бира с мандреном и ограничителем длиной
до 6 см, с диаметром просвета 2-2,5 мм и углом среза 60?. Игла
продвигается в губчатое вещество осторожными вращательными
движениями до ограничителя, извлекается мандрен, подсоединяется
шприц и начинается введение анестетика. Его количество зависит от
уровня наложения жгута. Обычно используется 0,5% раствор
новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии
предплечья и 60-70 мл для анестезии голени.
Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и
ограничивается временем снятия жгута.
К недостаткам метода относятся: продолжительность операции до 1 ч;
боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение
самочувствия оперированного, возникающие после снятия жгута
вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося
в сосудах конечности анестетика.

18. Проводниковая анестезия

• Проводниковой называется регионарная анестезия, достигаемая
подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или
сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяется
при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.
Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика
к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к
нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и
внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также
строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы
анестезирующих растворов. Использование катетеров для подведения
местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет
поддерживать анестезию длительное время и использовать
регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента
сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина,
тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

19. Эпидуральная анестезия

• Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых
нервов и их корешков растворами местных анестетиков,
введенных в эпидуральное пространство. Пункция
эпидурального пространства выполняется в положении
раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами
и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от
локализации повреждения и области оперативного
вмешательства (табл. 6.2). Через просвет иглы в эпидуральное
пространство вводится катетер, позволяющий пролонгировать
анестезию повторными введениями анестетика.
Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами
показана в основном при операциях на нижних конечностях и в
области таза. При хирургических вмешательствах на органах
груди и живота она используется как компонент анальгезии и
вегетативной защиты в сочетании с общей анестезией.
Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются
невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания,
травма позвоночника.

20. Общая анестезия

• Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих
на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую
утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на
уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше
объем оперативного вмешательства, тем больше оснований
использовать при операциях общую анестезию. Существенным
преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном
уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и
устранения неблагоприятных реакций организма на операционную
травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, мио-релаксации,
нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных
ответов.
Общая анестезия представлена методами неингаляционной
(внутривенная, внутримышечная, ректальная), ингаляционной
(масочный, эндотрахеальный наркоз) и комбинированной
(нейролептаналгезия, атаралгезия,центральная аналгезия и др.)
анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением
самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ.

21. Неингаляционная анестезия

• Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана
при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях
туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до
2 ч. Основным ее методом является внутривенная анестезия кетамином
- препаратом, обладающим гипнотическим и аналь-гетическим
действием без выраженной депрессии дыхательной и
сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином
существенно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться
введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал
натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1-2 мл 0,5% раствора, фентанил 1
мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания,
обусловленных депрессорным воздействием фармакологических
препаратов, проводится вспомогательная вентиляция легких с
использованием маски наркозного аппарата (аппарата ИВЛ),
воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто
наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.

22. Комбинированная

• При выполнении полостных и длительных (более 2 ч)
неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии
шока либо при неустойчивой компенсации у них
гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать
атаралгезии. Этот метод предусматривает использование
сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен),
миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего
сознание (оксибутират натрия, кетамин. Обязательным
условием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ.

23.

• Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное
использование сильного опиоидного анальгетика фентанила и
нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно
используются небольшие дозы кетамина или оксибутират
натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не
сопровождающихся большой кровопотерей или после
восполнения ее; альфа-адреноблокирующее
(сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность
срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и
развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой
гиповолемии.

24. Ингаляционная анестезия

• Ингаляционная анестезия масочным способом с
самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота
или их различными комбинациями может быть применена при
операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых
ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 ч.
При более длительных вмешательствах, а также при операциях
на голове, органах грудной и брюшной полостей показана
ингаляционная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку.

25.

• В то же время, ингаляционные анестетики целесообразно
комбинировать с неингаляционными. Это позволяет лучше
управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии.
Можно использовать неингаляционные анестетики для введения
в анестезию, поддержание
которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие
дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать
гипнотический эффект при неингаляционной анестезии.
Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и
неингаляционные анестетики называется комбинированной.

26. Сочетанная анестезия

• Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов
общей и местной (инфильтрационной, проводниковой,
эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с
самостоятельным дыханием, так и с ИВЛ. Такая анестезия
позволяет гарантировать устойчивость анальгетического
компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и
наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида
анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке
отсутствия дефицита времени.

27.

• Одной из важнейших составляющих частей
анестезиологического пособия у раненых является
интраоперационная интенсивная терапия. Она включает в себя
усиление анальгетического компонента анестезии (фентанил по
0,1 мг не реже каждых 15-20 мин), применение ингибиторов
протеаз, глюкокортикоидов, антибио-тикопрофилактику. При
кровопотере более 60% ОЦК реинфузия крови осуществляется
до хирургической остановки кровотечения, а при кровопотере
более 40% ОЦК свежезамороженная плазма в дозе 500 мл
трансфузируется без предварительной оценки коагулограммы.
Следует помнить, что анестезия - это не только средство
предотвращения критического состояния и создание спокойных
условий оперирования, но и мощный фактор оптимизации
компенсаторных процессов поврежденного организма.

28.

• Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния
раненого, локализации ранений, характера и длительности
предполагаемой операции, срочности ее выполнения и
профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того,
учитывается медико-тактическая обстановка. В условиях
локальной войны на этапе оказания СХП возможно
использование практически всех достижений современной
анестезиологии. В то же время, в крупномасштабной войне,
ввиду большого количества раненых и сложной медикотактической обстановки, выбор метода анестезии может быть
существенно ограничен.