Регионарные методики обезболивания родов

1. Регионарные методики обезболивания родов

РЕГИОНАРНЫЕ
Антипин Э.Э.
г.Архангельск
СГМУ, кафедра
АиР
МЕТОДИКИ
ОБЕЗБОЛИВАНИ
Я РОДОВ

2.

3. Иннервация шейки и нижнего сегмента матки осуществляется только симпатическими нервами, последовательно идущими:

ИННЕРВАЦИЯ ШЕЙКИ И НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ТОЛЬКО
СИМПАТИЧЕСКИМИ НЕРВАМИ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО ИДУЩИМИ:
Парацервикальное сплетение,
Нижнее, среднее, верхнее
подчревное
и аортальное сплетения,
Поясничный отдел симпатического
ствола,
Грудной отдел симпатического
ствола,
По передним соединительным
ветвям
Входят в синапсы на вставочных
нейронах задних рогов спинного
мозга, соединяясь по пути с X, XI и
XII грудными и I поясничным
спинномозговыми нервами.
Berkley K. J., Robbin A., Sato Y. Afferent fibers supplying the uterus in the rat // J.Neurophysiolog.,
1988, v. 59, p. 142.
Bonica J. J. Current role of nerve bloks in diagnosis and therapy of pain //
In: Bonica J. J.(ed) Advances in Neurology, 1974, v. 4, p. 445–454.

4.

plexus hypogastricus
superior
plexus hypogastricus
inferior senister
Plexus rectalis
Nervus pudendus
nn. erigentes
(nn. pelvici)
Plexus uterovaginalis, сплетение
Рейна (Франкенгейзера)

5.

открытие шейки
матки -- см
10
8
6
4
2
родов
Первый период родов
Второй период
латентная фаза
активная фаза
Активация проводящих путей боли в зависимости от фазы родов
Адаптировано из n engl j med 348;4 www.nejm.org january 23, 2003

6. Эпидуральная в родах

ЭПИДУРАЛЬНАЯ В
РОДАХ

7. эпидуральная анальгезия

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
на уровне L2-L3
на глубину 3-4 см краниально
тест-доза местного
анестетика –1% лидокаина
с адреналином 1:200000
или 2 мл 0,25%
бупивакаина с
адреналином 1:200000
0,125 – 0.15% раствор
ропивакаина гидрохлорида
или 0,0625 - 0,125 р-р
бупивакаина+ фентанил
2мкг/мл
Стартовая доза 10 – 15 мл.
со скоростью 6-15 мл в
час

8. Варианты техники эпидуральной анальгезии

ВАРИАНТЫ ТЕХНИКИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ
o
o
o
o
o
o
o
o
Одномоментное эпидуральное введение обычно не практикуется
Прерывистые болюсы. Прерывистый метод, хотя до сих пор
используется, в настоящее время не приветствуется.
Непрерывная инфузия .
Гладкая анальгезия
Меньшее вмешательство анестезиолога.
Меньшее количество моторного блока и гипотонии.
Пациент контролируемая эпидуральная анальгезия .
Психологическое преимущество в управлении своим
обезболиванием.
Пациентки, готовые и способны понять, как регулировать процесс.
Снижению суммарной дозы местных анестетиков [1],
Снижение потребности для врача в управлении дозой
Снижение уровня моторного блока. [2]
Наиболее распространенная техника базальных скорость инфузии
6-9 мл / ч, с 5-мл болюсом дозы с 10-15 минутным периодом ожидания.
1. Ledin Eriksson S, Gentele C, Olofsson CH. PCEA compared tocontinuous epidural infusion in an ultra-low-dose treatment of
laborpain. Randomized study Acta Anaesthesiol Scand. October 2003.47 (9) :1085-90 [Medline].
2. Van der Vyver M, S Halpern, Joseph H. patient-controlled epidural analgesia compared with continuous infusion for labor analgesia: a metaanalysis. Br J Anaesth. September 2002. 89 (3) :459-65[Medline].

9.

12793 первородящих Эпид. блок с ропивакаином и
суфентанилом (1.25 мг/мл + 0.3 мкг/мл):
Латентная фаза
фаза
Раскрытие шейки 1.6 см
5.1 см
(n = 6394)
6399)
Активная
Раскрытие шейки
(n =

10. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Обзор 1.37 млн рожениц:
Эпидуральная гематома – 1/168000
Эпидуральный абсцесс – 1/145000
Неврологический дефицит – 1/240000

11.

Комбинированная спинально-эпидуральная
анестезия
Эффективная доза для 95% пациентов (ED95)
Sia с соавт. определяли ED95 для левобупивакаина и
ропивакаина без добавления наркотических анальгетиков и
показали, что доза обоих препаратов в 2.5–3 мг давала
эффективное обезболивание у всех пациентов
Whitty с соавт. выяснили, что ED95 для интратекального
введения бупивакаина с добавлением 15 мкг фентанила
составила 1.66 мг (95% ДИ - 1.50–482.5 мг).
у 100% пациенток, получавших 1.75 мг препарата, был получен
эффективный сенсорный блок
Показали, что при стимуляции родовой деятельности, ED95 (а
также MLAC) для бупивакаина были значительно выше, чем
при самопроизвольных родах

12.

Комбинированная спинально-эпидуральная
анестезия
Доза всех местных анестетиков в 2.5 мг, введенная, как
интратекальный компонент комбинированной спинальноэпидуральной анестезии в родах, с добавлением липофильных
наркотических анальгетиков или без них, должна давать
адекватное обезболивание
Для запоминания - использование 2.5 мг бупивакаина с
добавлением 25 мкг интратекально фентанила гарантированная анальгезия.
Хотя преимущества эпидуральной анестезии, контролируемой
пациенткой, хорошо известны, оптимальный режим проведения
этого метода обезболивания, возможный диапазон доз и другие
аспекты пока не определены

13.

Длительная спинальная
анестезия
Arkoosh с соавт. показали, что обезболивание
в группе, получавшей длительную спинальную
анестезию было лучше, удовлетворенность
женщин выше, чем при использовании
эпидуральной анестезии
Более высокая частота неудачного блока
Тенденция к более высокой частоте
постпункционной головной боли

14.

Популярность ультразвукового наведения при
выполнении нейроаксиальных блоков
продолжает расти
Позволяет:
•Четко определить среднюю линию тела
•Определить уровень пункции
•Локализовать эпидуральное пространство
•Измерить расстояние от кожи до
эпидурального пространства
•Оценить необходимый угол наклона иглы

15. Нежелательные эффекты нейроаксиальных методик

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ МЕТОДИК
Артериальная гипотония
Гипертермия матери и плода
Гипертонус матки
Задний вид затылочного предлежания
Инструментальное извлечение плода
Увеличение второго периода родов

16.

1. Lieberman E , Lang JM , Frigoletto F Jr , Richardson DK , Ringer SA, Cohen
A: Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation.
Pediatrics 1997; 99:415-9
B
OSTON --- A new study has found that babies born to women given
epidurals during labor were more likely to receive lumbar punctures [spinal tap]
than babies born to women who were not given the anesthetic.
The study analyzed records from 1990 to 1994 of 1,657 women who had gone
to Brigham and Women's Hospital to have their first babies. The researchers
compared women who were administered bupivacane and fentanyl with those
who were given other types of pain relief or who received no pain medication at
all. The study was published in Pediactrics.

17. Парацервикальная блокада

ПАРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ БЛОКАДА
E.Ruge предложил парацервикальную
блокаду (1912), которую затем
усовершенствовал
H.Thaler (1924), в связи с чем она
длительное время именовалась методом
Руге – Талера.

18. Парацервикальная блокада ЗА и ПРОТИВ

ПАРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ БЛОКАДА
ЗА И ПРОТИВ
Is Paracervical Block Safe and Effective? A
Prospective Study of Its Association with Neonatal
Umbilical Artery pH Values
Barcey T. Levy, PhD,MD; George R. Bergus, MD; Arthu
r Hartz, PhD,MD; Marty Lofgren, MD;
Kelly Goldsborough, MD , August 2, 1999.

19. Парацервикальная блокада

ПАРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ БЛОКАДА

20. Паравертебральная блокада История вопроса

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
1905 г. Лейпциг
Хьюго Зелльхейм (Hugo
Sellheim, 1871–1936)
впервые применил
паравертебральную блокаду
Цель – избежать
гемодинамических осложнений
спинномозговой анестезии
1911 г. Лейпциг
Arthur Lawen (1876–1958)
усовершенствовал технику этого метода
и назвал его паравертебральная
проводниковая анестезия

21. Техника выполнения ПВБ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПВБ
Выполнение ПВБ на уровне L1
Анатомический ориентир –
остистый отросток позвонка L1

22. Техника выполнения ПВБ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПВБ
Точка пункции – 23–25 мм
от остистого отростка L1
Предварительная
анестезия кожи не
обязательна

23. Техника выполнения ПВБ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПВБ
Спинальная игла 22 G вводится строго перпендикулярно
плоскости спины, до упора в поперечный отросток.
Затем игла извлекается немного назад и проводится
над верхним краем поперечного отростка на глубину
около 1 - 1,5см

24. Техника выполнения ПВБ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПВБ
Обязательно проводится аспирационная проба

25. Техника выполнения ПВБ

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПВБ
С каждой стороны
вводили
по 10 мл 0,75%
раствора
ропивакаина
гидрохлорида
(наропин, «Астра
– Зенека»)

26. Распространение местного анестетика при паравертебральной блокаде

РАСПРОСТРАНЕНИЕ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
ПРИ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЕ

27. Когда может быть использована ПВБ

КОГДА МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА ПВБ
Противопоказания к ЭА (NYSORA)
Обезболивание первого периода родов
Spina bifida
Гемофилия
Тромбоцитопения при HELLP – синдроме
Открытие шейки матки более 8 см
Лечение дистоции шейки матки
Условия ограниченных ресурсов

28. Почему время раскрытия шейки матки при ПВБ короче ?

ПОЧЕМУ ВРЕМЯ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ПРИ ПВБ КОРОЧЕ ?
Блокируются:
корешки спинномозговых
нервов
коммуникантные белые и
серые ветви
симпатическая цепочка
Парааортальная клетчатка и
стволы n. vagus

29. Исследования с анализом соматосенсорных вызванных потенциалов подтверждают, что степень афферентной блокады при ПВБ выше, чем при СА или

ИССЛЕДОВАНИЯ
С АНАЛИЗОМ
СОМАТОСЕНСОРНЫХ ВЫЗВАННЫХ
ПОТЕНЦИАЛОВ
ПОДТВЕРЖДАЮТ, ЧТО СТЕПЕНЬ
АФФЕРЕНТНОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ПВБ ВЫШЕ,
ЧЕМ ПРИ СА ИЛИ ЭА
Richardson J., Jones J., Atkinson R. The effect of
thoracic paravertebral blockade on somatosensory
evoked potentials. Anesth Analg 1998; 87: 373–376.

30. Осложнения ПВБ в родах в %

ОСЛОЖНЕНИЯ ПВБ В РОДАХ В %
Билатеральная методика (Т=600)
Частота неудачных ПВБ
4
Гипотония
Повреждение сосуда
Плевральная пункция
Пневмоторакс
Задержка мочи
Гематома
Признаки спинального распространения
Боль в месте пункции
Тотальный спинальный блок – описан 1
случай
9,0
2 случая
1

31.

ПВБ
ЭА

32. ОСТРАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ заставляет ограничивать усилия

ОСТРАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
ЗАСТАВЛЯЕТ ОГРАНИЧИВАТЬ УСИЛИЯ
МОМЕНТ ВРЕЗЫВАНИЯ И
ПРОРЕЗЫВАНИЯ ГОЛОВКИ
ПЛОДА

33. Формирование полового нерва

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОВОГО НЕРВА

34. Иннервация влагалища и промежности

ИННЕРВАЦИЯ ВЛАГАЛИЩА И
ПРОМЕЖНОСТИ
Перинеальные ветви
n.femoralis posterior
n.pudendus
n.genito-femoralis

35. ПУДЕНДАЛЬНАЯ БЛОКАДА

H.
Sellheim (1910)
разработал технику
чрезкожной анестезии
полового нерва.

36. Показания

ПОКАЗАНИЯ
Обезболивание во втором периоде родов
Эпизиотомия или ушивание разрыва
промежности
Инструментальное извлечение плода
Малые операции нижней части
влагалища и промежности

37. Противопоказания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отказ
пациентки
Неспособность
пациентки к
сотрудничеству
Аллергия
Наличие
на местные анестетики
инфекции в седалищнопрямокишечном пространстве
или смежных структурах

38. Набор для пудендальной блокады

НАБОР ДЛЯ ПУДЕНДАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ

39. Технически возможно выполнение блокады из двух доступов:

ТЕХНИЧЕСКИ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ
БЛОКАДЫ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ:
трансвагинально

40. Рекомендуемые дозы

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
Лидокаина без адреналина - 4,5 мг / кг.
Лидокаина с адреналином 7 мг / кг.
Максимальная доза лидокаина 300 мг.
Бупивакаин без адреналина - 2,5 мг / кг,
максимальная доза 175 мг.
С адреналином, максимальная доза до 225 мг.
Ропивакаин максимальная до 200 мг.
От добавления адреналина часто отказываются из-за
опосредованного рецепторами торможения
маточного тонуса с последующим затягиванием
родов

41. осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Разрыв слизистой влагалища
Увеличение второго периода родов
Системные осложнения анестезии- редко, и обычно преходящие сердцебиение, шум в ушах, дизартрия, сонливость, спутанность
сознания, потеря сознания, судороги, гипотония, брадикардия
Гематомы , как правило, малы,и хирургическое вмешательство
требуется редко.
Инфекция (ретропоясничный и subgluteal абсцесс) редкие появления и диагностические трудности делают
эти абсцессы особенно опасными.
Парестезии или сакральная невропатия в первый день после
родов.
Осложнения плода редки, могут возникнуть в
результате травмы плода или прямой инъекции местного
анестетика. Типичные особенности

42. Трансперинеальный доступ

ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП

43. Топография седалищного нерва

ТОПОГРАФИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Ягодичная область
Седалищная ость - А
крестцово-остистой связке
-В
sacrotuberous связка - С;
Грушевидная мышца - D,
Сухожилие внутренней
запирательной мышцы - E
Ствол срамного нерва - 1,
внутренний
Половые артерия - 2
Внутренние половые вены 3
Седалищный нерв - 4
Лучшее место для блокады

44. Блокада пудендального нерва

БЛОКАДА ПУДЕНДАЛЬНОГО НЕРВА

45. Каудальная блокада

КАУДАЛЬНАЯ БЛОКАДА

46.

47. Регионарные блокады и тромбоциты

РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ И
ТРОМБОЦИТЫ
В
настоящее время на практике обычно
выполняют региональные обезболивание
при тромбоцитах ниже 100 000, хотя есть
работы о выполнении спинальной или
эпидуральной анальгезии, при тромбоцитах
ниже 50000. Некоторые исследования не
выявили никаких осложнений у женщин с
количеством тромбоцитов между 50000100000 которые получали эпидуральной
анестезии. [1.2.3]
1.Beilin Y, J Zahn, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirtyparturients with platelet
counts between 69,000 and 98,000 mm (3).Anesth Analg. August 1997. 85 (2) :385-8 [Medline].
2.Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes incoagulation in pregnant
women with preeclampsia usingthromboelastography. Anesthesiology. February 1999. 90 (2)
:385-90 [Medline].
3.Rasmus KT, Rottman RL, Kotelko DM, et al. Unrecognizedthrombocytopenia and regional
anesthesia in parturients. A retrospective review of Obstet Gynecol. June 1989. 73 (6) :9436[Medline].

48. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !