Заявление о расторжении договора (пример)

1.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА
ФИО (полностью):
Дата рождения
Место рождения
ИНН (при наличии)
Гражданство
СНИЛС (при наличии)
Документ, удостоверяющий
личность
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
Серия
Номер
Код подразделения
Дата выдачи
Дом. телефон
Раб. телефон
Моб. телефон
E-mail
Выдан
Окончание срока действия
документа, удостоверяющего
личность (кроме Паспорта
гражданина РФ)
Адрес регистрации
Адрес места пребывания
Контакты
Прошу с __.__.20__ аннулировать карту(-ы):
Согласен(-а) на оплату за счет средств на Счете операций, совершенных с использованием карт в течение 30
дней, после подачи настоящего заявления.
Прошу по истечении 30 дней с момента подачи настоящего заявления закрыть счет № __________________ и
расторгнуть Договор банковского счета №___ от __.__.20___.
Остаток денежных средств в сумме _____________ (________________) прошу перевести по следующим
цифрами
прописью
реквизитам получателя:
счет
Наименование банка ___________________________
БИК_______________
ИНН________________
Корреспондентский счет ___________________________
Назначение платежа «Перевод денежных средств, в связи с закрытием счета»
ФИО получателя/Наименование организации___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
С тарифами и порядком закрытия счета ознакомлен(а).
Банк:
ПРИНЯТО / ИСПОЛНЕНО
ПАО Банк Синара
Дата и время: __.__.____ г. __:__:__
Клиент:
Подписано
простой
электронной
подписью
ФИО:
Дата и время: __.__.____ г. __:__:__