Патология ВИЧ-инфекции и СПИДа

1. Патология ВИЧ- инфекции и СПИДа

ГОУ ВПО УГМА
Кафедра патологической анатомии
Патология ВИЧ- инфекции и
СПИДа
Л.М. Гринберг
д.м.н., проф.
Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и
соавт., из архива проф. Г.Г. Фрейнд и
приложения к Robbins Pathology

2. Основные вопросы

• Дефиниции и история вопроса.
• Эпидемиология ВИЧ-инфекции.
• Вопросы этиологии и патогенеза.
• Классификация.
• Патологическая анатомия ВИЧ/СПИД.
• ВИЧ-ассоциированные заболевания.
• Структура диагноза при ВИЧ/СПИДе.

3. ВИЧ-СПИД ТУБЕРКУЛЕЗ НАРКОМАНИЯ АЛКОГОЛИЗМ УГРОЗА БЕЗОПАСНОСТИ СТРАНЫ

4. ВИЧ-инфекция – хронически текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, HIV), имеющее

полиморфную
клиническую картину, с развитием в финале синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИД), который
проявляется тотальным угнетением иммунной системы
и развитием СПИД-ассоциированных заболеваний –
инфекций (преимущественно оппортунистических) и
опухолей.
Нет данных об излечении ВИЧинфекции!
Нет вакцины!

5. Ситуация сегодня

• Более 36 тысяч ВИЧ-инфицированных в
Свердловской области.
• 3% среди беременных женщин.
• Почти 50% - половой путь распространения.
• Быстрые темпы роста числа больных СПИДом
и умерших.
• На фоне эпидемии туберкулеза.
• 90% больных СПИДом умирают от
микобактериальных инфекций.
• 1/3 смертности от туберкулеза сегодня –
больные СПИДом.

6.

Registered HIV cases in Russia

7. HIV prevalence on different territories of UFD in 1997- 2005 (per 100 000)

HIV prevalence in UFD is 436 per
100 000
194
571
536
496
401
157

8. К истории вопроса…

• 1979 г. - Первые случаи иммунодефицита у
гомосексуалистов США.
• 1981 г. – «СПИД».
• 1983 г. – HIV - Галло (США), Монтанье (Франция).
• 1991 г. – выявлен во всех странах, кроме Албании.
• 2000 г. – Центральная Африка – 20-25%
инфицированных.
• 2005 г. – РФ и Украина – первые места в Европе по
темпам роста ВИЧ-инфицированных.

9. Теории возникновения

• Дикие обезьяны – зеленые мартышки (Заир,
Конго).
• Был всегда, не выявляли.
• Вакцинация против полиомиелита (Заир,
Англия, 70-е годы).
• Рукотворный вирус.

10. Эпидемиология ВИЧ-инфекции –группы риска (2005г., США)

Эпидемиология ВИЧ-инфекции –
группы риска (2005г., США)
• Мужчины гомосексуалы и бисексуалы – до 60% .
• Шприцевые наркоманы – 23%.
• Больные гемофилией – 1%.
• Реципиенты крови и ее компонентов – 3%.
• Гетеросексуальные контакты вышеперечисленных групп – 6%.
• Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных
матерей – 2%.
• Группа риска не определяется -6%.

11. Пути заражения

• Источник – больной или носитель ВИЧ.
• ВИЧ во всех биологических жидкостях, но не во все
периоды течения заболевания.
• Необходимо попадание ВИЧ в кровь.
• Парентеральный:
-инъекционные наркоманы,
-ятрогенный (шприц, кровь, трансплантация).
• Половой.
• Вертикальный – от матери к ребенку (должен быть
сведен к минимуму).
• +Контактный ?
• +Профессиональный !!!

12. Течение пандемии ВИЧ

• 1 декада -1979-1989:
-Запад – быстрый рост, гомосексуалисты и наркоманы;
-Африка – нет выявления, гетеросексуальный путь;
-СССР – единичные случаи, панический страх.
• 2 декада – 1990-1999:
-Запад – гетеросексуальный путь передачи;
-Африка – быстрый рост до 25%;
-РФ – рост в группе наркоманов.
• 3 декада – 2000- 2009:
-Запад – снижение темпов роста, увеличение
продолжительности жизни и пр.
-Африка (Заир) – возможность вымирания населения.
-РФ – быстрые темпы роста, гетеросексуальный путь передачи.
4 декада – РФ ???

13. Этиология

• Галло, Монтанье – 1982 -83.
• Т-лимфотропный ретровирус - ВИЧ.
• ВИЧ-1, ВИЧ-2 – Западная Африка,ВИЧ-3-?.
• Постоянная мутация – проблема вакцины.
• 100-120 нм=0,1 мкм.
• Нуклеоид – 2м-лы РНК + обратная транскриптаза.
• Капсид – gp41- отрывается и циркулирует в крови.
_ gp120-находит клетки-мишени, имеющие
антиген CD-4.
• Не стоек во внешней среде (но в сыворотке крови
несколько дней в холодильнике).
• ВИЧ-1 более плотно связывается с клетками, течет
более агрессивно.

14. Схема строения ВИЧ –R.P.

15. К патогенезу ВИЧ-инфекции

• СД4 клетки:
-ТЛХ;
-моноциты и макрофаги;
-дендритные клетки;
-клетки Лангерганса;
-микроглия и нейроны.
• Первичное размножение в лимфоцитах, но процесс
останавливается.
• В СД4ТЛХ может длительное время находиться в латентном
состоянии.
• Медленная персистенция вируса в макрофагах и др.клетках.
• Антигенная стимуляция – активная репликация вируса в
лимфоцитах, которую остановить уже очень трудно.
• Возможно поражение и других клеток.
• Отсюда – стадии процесса и органопатология.

16. Жизненный цикл ВИЧ

• Выбор клетки – СД4.
• Пенетрация клеточной оболочки.
• Высвобождение геномной РНК.
• Обратная транскриптаза – ДНК-копия.
• Интегрируется в геном клетки мишени.
• Остается в клетке пожизненно, передается
дочерней клетке.
• Способен к репликации.

17.

Жизненный цикл ВИЧ
Ингибиторы
растворения
Входные
ингибиторы
Ингибиторы
обратной
транскриптазы
Ингибиторы
интеграции
Ингибиторы
протеаз
Reference: Colonno R et al. 9th CROI. Oral 9 and 10 (M)

18. Классификация ВИЧ по Покровскому

• Инкубационный период –от нескольких недель до 6 мес. и более.
• Стадия первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция) –
несколько недель
• Субклиническая (латентная стадия, персистирующая
генерализованная лимфаденопатия) – 3-5 и более лет,
СД4ТЛХ=900 и менее.
• Стадия клинических проявлений (преспид) – СД4ТЛХ <400
-4а,4б,
4в – СД4ТЛХ<200
• 5 – Терминальная стадия (СПИД)
Другие классификации
-СДС (Центр контроля за заболеваниями).
-Walter – Reed – 6 стадий, включая 0.

19.

ВИЧ-нагрузка
в крови
Антитела к ВИЧ
CD4+ T
клетки
6 месяцев
инфекция Положительный тест
СПИД смерть

20. Патологическая анатомия ВИЧ-инфекции.

Патологическая анатомия ВИЧинфекции.
• Зависит от стадии болезни.
• Изменения иммунной системы.
• Поражение ЦНС.
• Патология СПИД-ассоциированных
заболеваний.
• Фоновая патология – патология наркомании,
алкоголизма и пр.

21. Патология лимфатических узлов и селезенки

• Фолликулярная В-клеточная гиперплазия с
крупными светлыми центрами.
• Лимфоидное истощение.
• Атрофия лимфоидной ткани и ангиоматоз
стромы.

22. ВИЧ-инфекция. Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов.

23. СПИД – атрофия лимфоидной ткани ЛУ

24. СПИД – атрофия лимфоидной ткани и ангиоматоз стромы селезенки

25. Первичные поражения при ВИЧ

• Первичная кахексия при СПИДе – ФНО.
• Фиброзирующий альвеолит.
• ВИЧ-энцефалопатия.

26.

Кахексия при
СПИДе

27. Поражение ЦНС

• Поражение ЦНС при ВИЧ-ассоциированных
заболеваниях.
• Первичный ВИЧ-энцефаломиелит:
-преимущественно белое вещество и
подкорковые узлы;
-глиальные узелки, многоядерные симпласты;
-очаги размягчения и демиелинизация.

28. ВИЧ-энцефалопатия – атрофия коры головного мозга

29. ВИЧ-энцефалопатия

30. ВИЧ/СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания – группа заболеваний, которые с наибольшей частотой развиваются при

ВИЧинфекции, а при других
заболеваниях не развиваются
вообще или развиваются редко.
• Инфекции, в т.ч. оппортунистические, и опухоли.
• Склонность к генерализации.
• Множественность заболеваний.
• Поражение многих систем и органов.

31. Вирусные частицы на поверхности Т-лимфоцита

32. Клинико-морфологические синдромы при ВИЧ/СПИДе

• Синдром Т-клеточного иммунодефицита 100%.
• Легочный синдром – не менее 80 %.
• ЖКТ-синдром.
• Синдром поражения ЦНС.
• Лихорадочный синдром.
• Кахектический и пр.

33. ВИЧ-СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания

• Инфекции:
- вирусные (герпес 2 типа, ЦМВ, ЭпштейнБарр, и пр.);
- микоплазмы и хламидии;
- бактериальные (микобактериальные
инфекции, кокки и др.);
- грибы (пневмоцистоз, кандидоз
пищевода, криптококкоз и др.);
- простейшие (токсоплазмоз).

34. Проблема СПИДа в России – это прежде всего проблема микобактериальных инфекций

35.

Микобактериальные инфекции
Mycobacterium Tuberculous
Mycobacterium BCG
ТУБЕРКУЛЕЗ
БЦЖит
Mycobacterium Nontuberculous
avium, intracellulare (MAIC),
fortuitum at al.
Mycobacterium
Leprae
МИКОБАКТЕРИОЗЫ
ПРОКАЗА
ТУБЕРКУЛОИДНЫЕ ГРАНУЛЕМЫ
AFB

36. Остропрогрессирующие и генерализованные формы туберкулеза преобладают при СПИДе

• Острейший туберкулезный сепсис Ландузи.
• Туберкулезная (казеозная) пневмония.
• Милиарный туберкулез.
• Генерализованный туберкулез.
• Туберкулезный менингит.
• Туберкулезный полисерозит с перитонитом.
Продуктивная
реакция, фиброз
ГЗТ
Экссудативно-некротическая
реакция, васкулиты
ГНТ

37. Стенка каверны с полным отсутствием специфической клеточной реакции

Генерализованный туберкулез
Прогрессирующий фиброзно-кавернозный
туберкулез по типу поликаверноза
Стенка каверны с полным отсутствием специфической клеточной
реакции

38. Патоморфология микобактериозов при СПИДе

• Казеозный некроз ВГЛУ.
• Каверны в верхних долях легких.
• Лимфо-гематогенная генерализация.
• Скудная тканевая и гранулематозная реакция.
• Морфологическая картина близка к
остропрогрессирующим и генерализованным
формам туберкулеза.
• Веретеновидные гистиоциты.
• Крупные КУМ пучками в клетках.

39. Микобактериальные инфекции-MAIC

40. Микобактериальные инфекции

41. Микобактериальные инфекции

42. Микобактериальные инфекции -колит

43. СПИД – микобактериоз тонкой кишки

44. Микобактериальные инфекции

45. Микобактериоз при СПИДе

46. Микобактериоз при СПИДе Веретеновидные гистиоциты в лимфатическом узле

47. КУМ в веретеновидных клетках

48. Генерализованная БЦЖ-инфекция у ребенка 6 мес. при первичном иммунодефиците. Проблема БЦЖ – оститов- 72 случая у детей.

49. Цитомегалия

• ЦМВ (CMV) - группа вирусов герпеса.
• 5% доноров – в лейкоцитах латентный ЦМВ.
• У детей (слюнная железа) и при СПИДе
может быть генерализованный процесс.
• Клетки эпителия и эндотелий.
• Гигантоклеточный метаморфоз – клетки типа
«совиный глаз».
• Колит, пневмонит, эзофагит, почечный
тубулит и пр.

50. Язвенный колит - ЦМВ

51. СПИД - ЦМВ-пневмопатия

52. ЦМВ-инфекция – почечный тубулит

53. Герпетическая инфекция при СПИДе

54. Кандидоз при СПИДе

• Наиболее частый вариант
микоза.
• Часть нормальной флоры
кожи, полости рта и ЖКТ.
• Кандидоз полости рта,
влагалища (молочница) и
пищевода.
• Кандидозный сепсис.

55. Пневмоцистная пневмония

• Pneumocystis carinii –
широко распространен.
• Гриб с признаками
простейшего
микроорганизма.
• Тяжелая пневмония при
СПИДе и у детей с
белковокалорийной
недостаточностью.
• Очаговая
(диссеминированная) и
долевая пневмония.

56. СПИД – пневмоцистная пневмония

57. СПИД – пневмоцистная пневмония

58. Криптококкоз

• Cryptococcus neoformans –
дрожжевой гриб.
• В почве и птичьем помете.
• Легкие поражаются редко.
• Чаще ВГЛУ.
• Генерализация с развитием
менингоэнцефалита.
• Гранулематозная реакция.

59. Поражение головного мозга при генерализованном криптококкозе – Вирхов-Робеновское пространство

Поражение головного мозга при
генерализованном криптококкозе – ВирховРобеновское пространство

60. Токсоплазмоз

• Toxoplasma gondii – класс простейших.
• Воспроизведение в кишечном эпителии кошек.
• Частая причина гибели плодов.
• Инфицирует клетки любого типа.
• Токсоплазмоз головного мозга –частая причина
смерти при СПИДе.
• Диагноз –серология, ИГХ, Г+Э – гранулемы,
включения.

61. СПИД – токсоплазмоз головного мозга

62. ВИЧ-СПИД-ассоциированные и индикаторные заболевания

• Опухоли и предопухолевые заболвания:
- саркома Капоши – ангиосаркома;
- злокачественные В-клеточные
лимфомы, в т.ч. лимфома Беркитта;
- первично-множественные опухоли;
- волосатоклеточная лейкоплакия
языка.

63. Саркома Капоши – поражение кожи

64. Саркома Капоши – поражение легкого

65. Саркома Капоши

66. СПИД – В-клеточная лимфома головного мозга

67. Лейкоплакия слизистой полости рта

68. Проблема лечения ВИЧ-инфекции

• Антиретровирусная
терапия проводится по
показаниям.
• Нельзя прекращать.
• Препараты
гепатотоксичны и
нарушают обмен
липопротеидов.
• Возможны осложнения
лечения.

69. Критерии посмертной диагностики ВИЧ/СПИД

• Анамнез (социальный статус, возраст).
• Лабораторные данные:
- антитела,
- вирусная нагрузка,
- CD4 + TX меньше 200 кл.
• Морфология иммунной системы (лимфоузлы,
селезенка).
• СПИД-ассоциированные заболевания.

70. ВИЧ-СПИД в структуре диагноза

• ВИЧ-носительство
• ВИЧ-сопутствующее или фоновое
заболевание
• СПИД-основное заболевание

71. Структура диагноза при СПИДе

• Соответствие МКБ-10.
• Не подходит традиционная схема.
• Структура диагноза:
- ВИЧ в стадии СПИД
- дата выявления ВИЧ
- CD4 ТХ
- морфология иммунной системы
• Вторичные заболевания:
- ТВ (MDR), микобактериальных инф.( MAIC)
- РСР
- прочие