Современные возможности топической терапии респираторных заболеваний

1.

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оториноларингологии имени академика РАН И.Б.Солдатова
Современные возможности топической
терапии респираторных заболеваний: что может
предложить фармацевт
Арнольдов Сергей Владимирович
Главный врач «Частная Лор клиника»
ассистент кафедры оториноларингологии имени академика РАН И.Б.Солдатова

2.

Распределение вида
инфекционных заболеваний
Ежегодно в Российской Федерации
регистрируется до 30–40 млн.
случаев инфекционных заболеваний,
среди которых
от 70 до 90% составляют острые
инфекции респираторного тракта.
30
%
ОРВИ
70
%
Другие
инфекционн
ые
заболевания
Данная группа заболеваний занимает лидирующую позицию не
только по обращаемости в поликлиники и стационарные
учреждения за врачебной помощью, но и по затратам на
лекарственные препараты, временной потере трудоспособности,
частоте развития бактериальных осложнений.*
* Кочетков П.А., Мейтель И.Ю. Профилактика и лечение острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей и их
бактериальных осложнений // РМЖ. Оториноларингология. - 2016. № 4. - С. 231–235.

3.

Причины повышенной восприимчивости к
респираторным инфекциям:
Разнообразие возбудителей ОРВИ при дефиците
противовирусных средств и вакцин
Высокая изменчивость антигенной структуры вирусов
Продолжающиеся возникновение новых патогенов
Высокая частота вирусных микст-инфекций
Селекция штаммов, резистентных к этиотропным средствам
Подавление вирусами антибактериальной иммунной
защиты, ведущее к вторичным бактериальным инфекциям
(пневмонии, риносинуситу, тонзиллофарингиту, отиту,
бронхиту)

4.

Развитие вирусной инфекции
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
К РАЗВИТИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
• переохлаждение
• механические или химические
раздражения слизистой
• нарушения неспецифической
резистентности и
иммунологической реактивности
• анатомические особенности
развития полости и придаточных
пазух носа
• наличие гипертрофированных
аденоидных вегетаций
• аллергия
РАЗВИТИЕ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
И ПРОЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ
ИНФЕКЦИОННОГО
РИНОСИНУСИТА
Клинически проявляется
болевым
синдромом, повышением
секреции, нарушением
носового дыхания
и обонятельной функции*
* Гуров А.В., Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться?//
РМЖ. Оториноларингология. - 2009. - № 19. - С 1254-1259

5.

Причины ОРИ и их осложнений
Начало
заболевания
Возникновение
осложенений
Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
Mycoplasma sp.
Haemophilus
influenzae
• Moraxella catarrhalis
Chlamydiophila sp.
Вирусы
Бактерии4,5
В большинстве случаев возбудителем
острой респираторной инфекции являются
вирусы1
Большинство осложнений РИ вызываются
бактериями или ассоциацией возбудителей
Развитие симптомов ОРВИ:
температура, кашель, боль в горле,
ринорея и т.д.
Осложнения: отит, гайморит, синусит,
бронхит, пневмония2, 3
1.
2.
3.
4.
5.
Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Абрамова Н.А. Иммунотерапия: лечение и профилактика вирусных инфекций у часто и длительно болеющих взрослых и детей//Аллергология и иммунология,
3/2012, с. 20-27.
Marom T et al Acute Bacterial Sinusitis Complicating Viral Upper Respiratory Tract Infection in Young Children// Pediatr Infect Dis J. 2014; 33(8): 803–808.
О. А. Мельников, Л. В. Аверкиева. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа.// Лечащий Врач №08/2004
Клинические рекомендации. Острый синусит/ Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016
Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей у детей// Трудный пациент, 2009

6.

Звенья патогенеза вирусных
инфекций
Нарушение
иммунного ответа
в результате
преобладания
Тh2-клеток
Механизмы,
благоприятствующие
развитию
бактериальной
инфекции
Повышенные
секреция
слизи и
мукоцилиарный
клиренс
Нарушение
целостности
эпителиального
барьера
Некоторые из этих процессов можно эффективно предотвратить с помощью
подходов, не используемых в традиционных схемах лечения
1.
2.
Gavala ML, et al. Rhinoviruses, allergic inflammation, and asthma. Immunol Rev. 2011; 242:69–90.
Wise SK, et al. Interleukin-4 and interleukin-13 compromise the sinonasal epithelial barrier and perturb intercellular junction protein expression.
Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4:361–370.

7.

Что происходит со слизистой оболочкой
Воспаление
Грубые морфологические
изменения слизистой
оболочки
Разрушение
и слущивание эпителия
Ультраструктурные
изменения ресничек
Нарушение МЦК, задержка м/о
на поверхности слизистой,
дальнейшее инфицирование
клеток
Нарушение двигательной
активности цилиарного
эпителия
Восстановление слизистой и МЦК – через 3-6 недель после ОРЗ

8.

Острый риносинусит – каждый второй на приеме и у 90% пациентов с ОРЗ
Чрезвычайная распространенность – у 90% пациентов с ОРЗ
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 657н "Об утверждении
стандарта специализированной медицинской помощи при острой
респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести"
(Зарегистрировано в Минюсте России 22.01.2013 N 26653)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 ноября 2013 года N 63
Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП
3.1.2.3117-13
"Профилактика
гриппа
и
других
острых
респираторных вирусных инфекций"

9.

Представленность различных видов острого риносинусита
в популяции (EPOS 2020)
Насморк, простуда, острый
вирусный риносинусит
Острый
бактериальный
риносинусит
Поствирусный
риносинусит
Не существует признаков и симптомов ОРВИ, достаточно специфичных и чувствительных для того,
чтобы отличить вирусное воспаление от бактериального Наличие гнойного отделяемого – наиболее
специфичный признак, но и его специфичность составляет всего 50%.

10.

Острый риносинусит
катаральный
(вирусный)
гнойный
(бактериальный)
При наличии как минимум 3 симптомов:
Бесцветные выделения (больше с одной стороны) и/или гнойный секрет в полости носа
Выраженная боль в области лица (больше с одной стороны)
Лихорадка (>38ºС)
Повышение СОЭ / С-реактивного белка
«Две волны» (т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания)

11.

Рентгенография пазух обладает умеренной
чувствительностью (76 %) и специфичностью
(79%) по сравнению с пункцией пазух в
диагностике ОБРС.
Чувствительность варьирует от 54% до 98%
(среднее 84%), а специфичность – от
30%до 90% (среднее 69%).

12.

Синдром назальной обструкции

13.

Тест идентификации запаха университета Пенсильвании (UPSIT)1
• Тест «Scratch and sniff» на способность к
обнаружению запаха -проводится методом
скарификации и вдыхания.
• Тест состоит из четырех буклетов, каждый из
которых содержит 10 запахов, которые
высвобождаются при царапании карточки.
• По каждому запаху пациенты отвечают на
вопрос «на что запах похож больше всего»,
выбирая один из четырех вариантов.
• Ответ оценивается в баллах от 0 до 40: чем
выше балл, тем лучше обонятельная функция
у пациента.

14.

Тест для оценки исхода болезней носа и околоносовых пазух
(SNOT-22)
Опросник состоит из 22 пунктов
Ретроспективная(за последние 14 дней) оценка
выраженности симптомов, а также социальных и
эмоциональных последствий риносинусита
Для оценки каждого пункта опросника используется
шкала от 0 до 5, чем выше балл, тем серьезнее влияние
болезни на состояние
Общая сумма баллов от 0 до 110 ( ≤ 20 умеренное
влияние, ˃20-50 влияние средне-тяжести; ˃ 50 тяжелое
течение со значимым влиянием на качество жизни)
Минимальная клинически значимая разница: 8.9 баллов
Результаты по тесту SNOT-22 коррелируют с
результатами по шкале ВАШ
1.Hopkins C. et al. Psychometric validity of the 22‐item Sinonasal Outcome Test //Clinical otolaryngology. – 2009. – Т. 34. – №. 5. – С. 447-454.
2. Toma S., Hopkins C. Stratification of SNOT-22 scores into mild, moderate or severe and relationship with other subjective instruments
//Rhinology. – 2016. – Т. 54. – №. 2. – С. 129-133.3. Eisenbach N. et al. Sino‐nasal outcome test–22: Cross‐cultural adaptation and validation in
Russian speaking patients //Clinical Otolaryngology. – 2020. – Т. 45. – №. 3. – С. 350-356.

15.

Вирусно-бактериальные ассоциации по данным клинических исследований, а также
экспериментов in vivo и in vitro
Вирусы
Риновирусы человека
РСВ
Вирусы гриппа
Вирусы парагриппа
Аденовирусы
Коронавирусы
Метапневмовирус
человека
Бактерии
Связь
В клинике
in vivo
in vitro
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
M. catarrhalis
+
+
+
+
+
+
НД
+
НД
НД
НД
НД
+
+
+
НД
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
+
+
+
+
+
+
+
НД
+
НД
НД
НД
+
+
+
+
+
НД
+
+
+
+
НД
+
M. catarrhalis
+
+
НД
НД
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
H. influenzae
+
+
+
+
НД
+
+
НД
НД
+
НД
+
+
НД
НД
НД
S. pneumoniae
+
НД
+
+
Примечание: НД – нет опубликованных данных
A.A.T.M.Bosch et al, 2013

16.

Основные направления терапии ОРИ
ИНФЕКЦИЯ
ВОСПАЛЕНИЕ
СИМПТОМЫ
Этиотропная терапия:
противовирусная и/или
антибактериальная
Патогенетическая
терапия
Симптоматическая
терапия: жаропонижающие,
сосудосуживающие, противокашлевые

17.

Отсроченные антибиотики приводили к значительному снижению использования антибиотиков по
сравнению с немедленным назначением антибиотиков (отношение шансов (ОР) 0,04, 95% доверительный
интервал (Ди) 0,03-0,05). Однако задержка приема антибиотика была более вероятным результатом
заявленного использования антибиотиков, чем отсутствие антибиотиков (OR 2,55, 95% CI 1,59 - 4,08) (оценка
доказательности среднего качества).Удовлетворенность пациентов благоприятствовала отсроченному
приему антибиотиков (ОР 1,49, 95% Ди 1,08-2,06). Не было выявлено достоверной разницы в
удовлетворенности пациентов отсроченными антибиотиками и немедленными антибиотиками (ОР 0,65, 95%
Ди 0,39 - 1,10) (умеренная оценка качества доказательности).Ни в одном из включенных исследований не
оценивалась антибиотикорезистентность.

18.

Обзор зарубежных исследований по применению топических антибактериальных
препаратов при ринитах и риносинуситах
1. Effectiveness of antibiotic nasal sprays in the treatment of severe chronic bacterial sinusitis.
Jay E. Selcow, 1994, http://pediatrics.aappublications.org/content/94/2/253.2
«Наблюдения показывают, что топические интраназальные препараты являются
альтернативным средством в лечении хронического бактериального синусита и
могут быть использованы как отдельно, так и в сочетании с пероральными
антибиотиками»
2. Victoria S.Lee, Greg E.Davis. Culture-directed topical antibiotic treatment for chronic
rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2016 Nov-Dec; 30(6): 414–417,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5108841/
«Использование местных антибиотиков позволило уменьшить тяжесть симптомов
и значительно улучшить эндоскопическую картину слизистой оболочки полости
носа и околоносовых пазух. У 72% при лечении топическими антибиотиками был
достигнут микробиологический «контроль»
3. Barazi R, Bawab I, Dunia G, Bitar MA (2016) The Use of Topical Intranasal Antibiotics in
Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Ann Otolaryngol Rhinol 3(12): 1150,
https://pdfs.semanticscholar.org/8ade/7a065c687a1bc7162af4d71d3b5fbd8cb5f5.pdf?_ga=2.2
10165521.527850488.1540732899-919404306.1540732899
«Топические интраназальные антибиотики могут быть также эффективны как
пероральные антибиотики в лечении детей с неосложненным хроническим
риносинуситом…»
ww.yourcompany.com

19.

Одна из важных причин роста патологии органов
дыхания – увеличение распространенности вторичных
иммунодефицитных состояний
Одним из путей решения обозначенной проблемы
является клиническое применение иммуномодулирующих
препаратов
Бактериальные лизаты – наиболее изученная и
эффек тивная группа иммуностимулирующих препаратов

20.

Комбинированный иммуностимулирующий препарат
Исмиген® содержит микрочастицы, получаемые в
результате механической деструкции бактерий, которые
более эффективно подвергаются захвату дендритными
клетками и обладают более высокой иммуногенностью.
В исследовании С. Czerkinsky et al. (2005–2011),
B. Mo randi et al. (2011) доказано преимущество сублингвального приема
в плане стимуляции иммунитета респираторного тракта [25–29]
Holmgren J., Czerkinsky C. Mucosal immunity
and vaccines. Nature Medicine. 2005, 11(4s):
S45-S53.
26. Anjuère F., Czerkinsky C. Immunité muqueuse et
vaccination. Med Sci (Paris), 2007, 23(4): 371-378.
27. Czerkinsky C, Holmgren J. Topical immunization
strategies. Mucosal Immunol. 2010, 3(6): 545-555.
28. Czerkinsky C. et al. Sublingual vaccination.
Human vaccines, 2011.
29. Morandi B. et al. A mixture of bacterial
mechanical lysates is more efficient than single strain lysate and of bacterial-derived soluble products for the induction of an activating
phenotype in human dendritic cells. Immunol
Lett, 2011, 138: 86-91

21.

Препарат Исмиген® содержит комбинацию 13 штаммов 8 видов
инактивированных бактерий:
■ Staphylococcus aureus – 6 млрд;
■ Streptococcus pyogenes – 6 млрд;
■ Streptococcus viridans – 6 млрд;
■ Klebsiella pneumoniae – 6 млрд;
■ Klebsiella ozenae – 6 млрд;
■ Haemophilus infl uenza – 6 млрд;
■ Moraxella catarrhalis – 6 млрд;
■ Streptococcus pneumoniae – 6 млрд (типы 1, 2, 3, 5, 8 и 47).

22.

Механизм иммунного ответа на фоне лечения препаратом Исмиген® заключается:
■ в захвате антигенов дендритными клетками на уровне слизистой полости рта;
■ активации и миграции дендритных клеток к шейному лимфатическому узлу;
■ увеличении содержания специфических иммуноглобулинов в слюне в среднем до 250%;
■ увеличении числа Е-хелперов CD4+, Т-супрессоров,В-клеток памяти;
■ увеличении числа сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM;
■ поступлении в кровяное русло клеточных и гуморальных факторов;
■ активации фагоцитоза бактерий гранулоцитами

23.

Эффективность профилактического эффекта в группе
пациентов, получавших препарат Исмиген® (таблетки
подъязычные), заключается в статистически достоверном
(в сравнении с группой контроля, получавшей стандартное
лечение) снижении количества, средней продолжительности,
тяжести обострений ХТФ/ОРВИ и продолжительности
антибактериальной терапии в течение 6-месячного периода
наблюдения. Та же тенденция относится и к
количеству дней, пропущенных пациентом в учебном
заведении или на рабочем месте (срок временной
нетрудоспособности) ввиду обострения ХТФ и/или ОРВИ.
А.А. КРИВОПАЛОВ, к.м.н., С.В. РЯЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, В.А. ШАТАЛОВ
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №18, 2016

24.

Показаниями для приема Исмигена являются:
Острые и подострые инфекции верхних и нижних дыхательных
путей (риниты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, отиты и
бронхиты)
хронические рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
Кратность приема препарата – 1 р/сут сублингвально.
Всасывание препарата в ротовой полости приводит к поступлению
компонентов непосредственно в кровь, без прохождения через печень,
что также способствует быстрому иммунному ответу.

25.

Длительность курса лечения
должна составлять не менее 10 дней.
При хронических рецидивирующих инфекциях – 3 цикла приема
препарата по 10 дней с 20-дневным перерывом.
С профилактической целью назначают курсы лечения 1–2 раза в
год.
Применение препарата Исмиген® разрешено для детей старше 3
лет.
Суточная дозировка независимо от возраста – 1 таблетка в сутки.
Если в какой-то из дней пропущен прием препарата, на
следующий день удваивать дозу не нужно.

26.

На основании анализа данных исследований, как
международных, так и российских, можно сделать вывод:
1. Бактериальные лизаты являются перспективным подходом к
профилактике и лечению острых и хронических воспалительных
процессов лор-органов на любой фазе развития заболевания.
2.ПМБЛ (Исмиген®) способствует облегчению клинического
течения респираторных инфекций, уменьшению частоты
развития осложнений, обострений и хронизации патологического
процесса.
3. Препарат может применяться в сочетании со стандартным
лечением респираторных инфекций лорспециалиста, а для
профилактики заболеваний рационально назначение
монотерапии препаратом Исмиген® 3-месячным курсом.
В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, С.В. СТАРОСТИНА, д.м.н., профессор, Э.Е. АВЕТИСЯН, Л.В. СЕЛЕЗНЕВА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №8, 2017

27.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!