Лечение рака ПЖ

1.

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное
Учреждение
Высшего Образования
«Казанский Государственный Медицинский Университет»
Министерства Здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра урологии им. Академика Ситдыкова Э.Н.
Зав.кафедрой : д.м.н., профессор Ситдыкова М.Э.
Лечение рака ПЖ
Подготовил – ординатор 1-го года Яковлев М.А.
Руководитель – д.м.н., профессор Ситдыкова М.Э.

2.

РПЭ
Промежностная
Позадилонная
Лапароскопическая
Роботассистированная
Гормонотерапия
Химиотерапия
Лучевая терапия
Брахитерапия
Дистанционная
Фокальная
терапия
ВИФУ
Криотерапия

3.

Позадилонная радикальная
простатэктомия
Рассматривается многими авторами как «золотой стандарт»
лечения начальных форм РПЖ.

4.

• Основные показания: больные с клинической стадией T1b-2Nx0M0 и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет;
• Избирательные показания:
больные с большей ожидаемой продолжительностью жизни
(более 15 лет) и клинической стадией Т1а;
больные с клинической стадией Т 3а, суммой Глисона <8 баллов
и уровнем ПСА <20 нг/мл.
Укладка больного - на спине, в положении Тределенбурга, под
тазом валик. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея 20-22
Ch.

5.

6.

Послеоперационное ведение
Активизация на 1-2 сут;
прием жидкости на 1 сут,
твердой пищи на 2-е;
стимуляция кишечника;
инфузионная терапия 1-3 сут;
а/б терапия 5-7 сут;
обезболивание 1-3 сут;
антикоагулянтная терапия;
удаление уретрального
катетера на 7-14 сут;
удаление дренажей из
паравезикального
пространства на 5-7 день.

7.

Осложнения
Интраоперационные
Ранние
послеоперационные
Поздние
послеоперационные
кровотечения(1-11.5%)
кровотечения (0.5-0.8%)
стриктура зоны пузырноуретрального анастомоза
(1-8,6%)
ранения прямой кишки
(0-5.4%)
лимфорея(0.4-5%)
недержание мочи
ранения мочеточников
(0.1-0.8%)
ТЭ осложнения(0.9-3.4%)
эректильная дисфункция
тромбоз глубоких вен
нижних конечностей
(0.2-2.4%)
ТЭ ЛА (0.8-1.7%),
несостоятельность
пузырно-уретрального
анастомоза(0,2-6,7%)

8.

Промежностная радикальная
простатэктомия
• малая травматичность,
• низкая интраоперационная
кровопотеря,
• хороший зрительный контроль
над операционной раной
• необходимость
дополнительного
надлобкового доступа для
ТЛАЭ

9.

Отдельные показания для использования промежностного
доступа:
• ожирение - индекс массы тела более 40 баллов;
• многочисленные операции на органах брюшной полости;
• наличие сосудистых трансплантатов подвздошных артерий.

10.

Послеоперационное введение
• активизация в 1-е сутки
• профилактика запоров
• удаление дренажа на 2-е сутки
• удаление уретрального катетера на 7-10 сутки
• упражнения для укрепления мышц промежности

11.

Осложнения
Интраоперационные
Ранние послеоперационные
Поздние послеоперационные
кровотечение
отсроченное кровотечение,
гематома
стриктура анастомоза или уретры
негерметичный везикоуретральный анастомоз
длительная по времени
лимфорея
недержание мочи
повреждение прямой кишки
лимфоцеле
эректильная дисфункция
повреждение мочеточников
несостоятельность анастомоза
повреждение мочевого пузыря
легочную эмболию, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей
повреждение нервов
неполное удаление ПЖ

12.

Лапароскопическая радикальная
простатэктомия
Показания к ЛРП:
• Клинически локализованный РПЖ.
• Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет.
• Объем ПЖ не более 60 см3.
Противопоказания к ЛРП:
• Спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости и полости
малого таза после предыдущих хирургических вмешательств.
• Наличие в анамнезе операций на ПЖ и шейке мочевого пузыря.
• Выраженная сопутствующая соматическая патология.
• Большой объем ПЖ, более 60 см3.

13.

Робот-ассистированная радикальная
простатэктомия
Является наиболее распространенным хирургическим
вмешательством, выполняемым при помощи роботизированной
системы da Vinci
В будущем возможно будет новым «золотым стандартом»
хирургического удаления простаты при РПЖ

14.

15.

нивелирование тремора и
ступенчатости движений
Преимущества
большая свобода
действий
система
масштабирования
точность движений
3хмерное изображение

16.

большая длительность
операции
Недостатки
потеря проприоцептивной
и тактильной обратной
связи
экономическая
составляющая

17.

При высоком риске экстракапсулярной инвазии опухоли
сохранение кавернозных СНП нецелесообразно. В данном случае
выполняют экстрафасциальное выделение ПЖ, пересекают оба
листка ФД, латеральные ножки ПЖ пересекают как можно
дальше от ПЖ. К препарату смещают оба листка ФД,
парапростатическую клетчатку, ткани, в которых проходят СНП.

18.

Тазовая лимфоаденоэктомия
ТЛАЭ является неотъемлемым этапом РПЭ перед удалением
предстательной железы
Проводится с диагностической и терапевтической целью

19.

уровень
ПСА
процент
позитивных
биоптатов
Факторы
риска
лимфогенной
диссеминации
шкала
Глиссона
клиническая
стадия

20.

Дистанционная лучевая терапия
Показанием является злокачественная опухоль предстательной
железы стадии Т1-Т3 Nх -N0-N1 М0.
Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в.,
суммарная очаговая доза на простату довольно высока - около 70
Гр

21.

Побочные явления
со стороны прямой кишки - боли, чувство жжения, выделения
крови, слизи, частые позывы к дефекации;
со стороны нижних мочевых путей - рези, учащение
мочеиспускания, ослабление напора струи мочи (вплоть до
острой задержки мочеиспускания).

22.

Н.А. Лопаткин применял методику протонной лучевой терапии
гипофиза у больных раком предстательной железы, добиваясь
«лучевой кастрации».

23.

24.

Брахитерапия
Для постоянной имплантации используют изотопы 125I, 198Au
и 103Pd, для временной имплантации - 192Ir.

25.

Показания:
• гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы;
• клиническая стадия Т1-Т3 N0M0, отсутствие клинических признаков
поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов;
• объем предстательной железы менее 50 см 3;
• максимальный поток мочеиспускания более 10 мл в секунду.
Противопоказания:
• выраженная инфравезикальная обструкция (Q макс<10 мл/с при объеме
мочеиспускания 100 мл) и наличие остаточной мочи более 80 мл, а также
имеющиеся или могущие возникнуть показания к оперативному лечению в
ближайшей перспективе;
• острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания
органов мочеполовой системы

26.

Расположение зерен в ткани ПЖ осуществляется при помощи
компьютерной планирующей системы. Для проведения
компьютерного планирования необходимо точное знание
объема и конфигурации предстательной железы, для чего
производится так называемое исследование объема.

27.

Процент осложнений, возникающих у больных, перенесших
брахитерапию, существенно ниже, чем после радикальной
простатэктомии и ДЛТ.
По данным S.H. Stokes (2000), 5-летняя безрецидивная
выживаемость составляет около 70% вне зависимости от
выбранного метода (операция/ВТЛТ/ДЛТ) и не имеет
статистически достоверных различий.

28.

29.

Гормонотерапия
Основные пути андрогенной блокады:
хирургическое удаление органов, продуцирующих гормоны
(яички);
прерывание гипоталамо-гипофизарногонадных связей с целью
уменьшения тестикулярной секреции андрогенов;
создание прямой конкуренции действию андрогенов на уровне
андрогеновых рецепторов.

30.

Двухсторонняя
орхидэктомия считается
«золотым стандартом»
лечения
метастатической формы
рака ПЖ.

31.

Основой гормональной терапии I линии является кастрация ,
которая может быть двух видов: хирургическая (орхидэктомия) и
медикаментозная (введение агонистов ЛГРГ).
Гормональная терапия II линии : антиандрогены, ингибиторы
ароматаз(аминоглутетимид, анастрозол, эксеместан, летрозол) и
эстрогены.

32.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ (перед основным этапом лечения) И
АДЪЮВАНТНАЯ(сопроводительная) ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
• ГТ перед РПЭ приводит к снижению объема ПЖ, увеличению
вероятности выявления интракапсулярной опухоли у больных
с клинической стадией Т3, снижению частоты выявления ПХК.
• Безрецидивная выживаемость не отличается в группах больных,
которым проводили и не проводили предоперационную ГТ.

33.

Гормонрезистентный рак
• эстрамустин+винбластин
• эстрамустин + паклитаксел
• эстрамустин + доцетаксел
• кабазитаксел

34.

Список использованной литературы:
• Онкоурология: национальное руководство. Под ред. В.И.
Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова, 2012г.;
• Под редакцией академика АМН СССР Н. А. Лопаткина и
профессора И. П. Шевцова «Оперативная урология», 1986;
• Урология. Российские клинические рекомендации, под редакцией
Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю.Пушкаря, 2017г.;
• Лопаткин Н.А. «Урология. Национальное руководство» , 2013