Аденома предстательной железы

1.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский
университет»
Кафедра урологии имени академика Ситдыкова Э.Н.
Зав кафедрой: д.м.н., профессор Ситдыкова М.Э.
Аденома предстательной железы.
Симптоматическое лечение

2.

Симптоматическое лечение АПЖ
Цели лечения

3.

Показания к симптоматическому
лечению АПЖ
• суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;
• QOL не менее 3 баллов;
• максимальная скорость потока мочи (Qmax) не
более 15 мл/с и не менее 5 мл/с;
• объем мочеиспускания не менее 100 мл;
• объем остаточной мочи не более 150 мл;
• наличие противопоказаний к оперативному
лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;
• социальные причины, в частности, категорический
отказ пациента от инвазивного метода лечения.

4.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
• подозрение на злокачественный процесс в
предстательной железе;
• нейрогенные нарушения мочеиспускания;
• рубцовый процесс в малом тазе, являющийся следствием
оперативных вмешательств на предстательной железе;
• камни мочевого пузыря;
• значительных размеров “средняя доля”, представляющая
собой “клапан” в шейке мочевого пузыря;
• часто повторяющиеся приступы макрогематурии и
тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности;
• индивидуальная непереносимость препаратов.
• воспалительные заболевания нижних мочевых путей в
стадии обострения (относительное противопоказание)

5.

Консервативное (симптоматическое)
лечение АПЖ
динамическое наблюдение;
медикаментозное лечение.

6.

Динамическое наблюдение
• отказ или ограничение употребления кофеина и алкоголя, которые
могут оказывать диуретическое и раздражающее действие;
• использование методов релаксации и двукратного мочеиспускания;
• пережимание уретры во избежание отделения мочи по каплям после
мочеиспускания;
• применение методов отвлечения, например, сжатие полового члена,
дыхательные упражнения, сокращение мышц тазового дна и
переключение внимания от мочевого пузыря и туалета, для того чтобы
легче контролировать раздражающие симптомы;
• повторная тренировка мочевого пузыря – следует задержать
мочеиспускание при ощущении позывов для увеличения емкости
мочевого пузыря (примерно до 400 мл) и времени между
мочеиспусканиями;
• пересмотр списка принимаемых пациентом препаратов и оптимизация
времени их приема либо замена на аналогичные, но оказывающие
меньшее влияние на мочевую систему препараты;
• лечение запоров

7.

ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
ПРЕПАРАТА
• Выраженность жалоб на нарушение
мочеиспускание
• Преобладание симптомов накопления или
опорожнения
• Возраст пациента
• Объем ПЖ
• Важность для пациента сохранение
эректильной функции

8.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1.Селективные a1-адреноблокаторы
2. Ингибиторы 5a-редуктазы
3. Растительные экстракты
4. Ингибиторы ФДЭ-5 типа
5. Агонисты бета 3 адренорецепторов

9.

БЛОКАТОРЫ АЛЬФААДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
Антагонисты альфа-адренорецепторов
(альфа-адреноблокаторы) – препараты
первой линии, показанные при умеренных
(8–19 баллов по IPSS) и выраженных (20–35
баллов по IPSS) СНМП
• неселективые (фентоламин, феноксибензамин,
тимоксами);
• селективные короткого действия (празозин,
альфузозин);
• селективные длительного действия (теразозин,
доксазозин, тамсулозин).

10.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
• a1A-АР расположены в ткани предстательной
железы и простатической части уретры и
составляют около 70% всех a1-АР в этой
области.
Блокада a1A-подтипа вызывает снижение
тонуса ПЖ и тем самым улучшает
динамический компонент инфравезикальной
обструкции.
• a1D-АР расположены в мочевом пузыре и
иннервирующих его органах.
Блокада a1D-подтипа вызывает снижение
ирритативных симптомов.
• a1B-АР расположены главным образом в
миоцитах артерий и вен, в том числе и в
микроциркуляторном русле предстательной
железы.

11.

БЛОКАТОРЫ АЛЬФААДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
• Теразозин начинают с дозы 1 мг на 1 ч сна с увеличением дозы
до 20 мг/сут
• Альфузозин в дозе 5 мг 2 раза в сутки.
• Доксазозин начинают с дозы 1 мг/сут с увеличением дозы до 8
мг/сут.
• Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина
среди других α- адреноблокаторов обладают более высоким
профилем безопасности и отличаются удобством приёма (не
требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
• Силодозин в дозе 8 мг/сут. Cилодозин — α-блокатор, который
обладает наибольшей избирательностью в отношении α1Aадренорецепторов предстательной железы по сравнению с
α1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов.

12.

Побочные действия
• Астения
• Головокружение
• Ортостатическая гипотензия
• Вазодилатирующие факторы наиболее
выражены при применении доксазозина и
теразозина,
реже
при
применении
тамсулозина и силодозина
• Нарушения эякуляции.

13.

ИНГИБИТОРЫ 5α-РЕДУКТАЗЫ
• 5-альфа-редуктаза - фермент, локализующийся в
ядрах стромальных клеток простаты,
катализирующий необратимую трансформацию
тестостерона в дигидротестостерон.
• Дигидротестостерон связывается с ядерным
андрогенным рецептором в простатических
стромальных клетках и приводит к секреции
паракринных факторов роста, которые
диффундируют из стромы в эпителий простаты,
стимулируя рост и дифференцировку клеток.

14.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы показаны :
• при умеренных и выраженных СНМП
• при объеме простаты более 40 см³
• уровне простатического специфического
антигена (ПСА) > 1,4 нг/мл (1b, А).

15.

Побочные эффекты
- снижение либидо;
- эректильная дисфункция;
нарушение
эякуляции(ретроградная
эякуляция, отсутствие эякуляции или
уменьшение объема выброса семени);
- гинекомастия(возникает примерно у 1–2
%пациентов).

16.

ФИТОТЕРАПИЯ
• обладают противовоспалительным,
антиандрогенным или эстрогенным свойствами
• уменьшают уровень глобулина, связывающего
половые гормоны (ГСПГ)
• подавляют ароматазу, липооксигеназу, фактор
роста, стимулирующий пролиферацию клеток ПЖ,
α-адренорецепторы, 5α-редуктазу, мускариновые
холинорецепторы, рецепторы дигидропиридина
или ваниллоидные рецепторы
• улучшают функцию детрузора
• нейтрализуют свободные радикалы

17.

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
• Антагонисты мускариновых рецепторов (Мхолиноблокаторы) показаны при умеренных и
выраженных СНМП – преимущественно при симптомах
нарушения накопления мочи
• Традиционно применяются для лечения расстройств
мочеиспускания, причина которых кроется в нарушении
иннервации мочевого пузыря.
• Основной принцип их действия — нарушение
проводимости по волокнам парасимпатической
нервной системы и, соответственно, уменьшение
выраженности расстройств накопительной фазы.
• Блокторы мускариновых рецепторов применяются в
лечении гиперактивного мочевого пузыря.

18.

Побочные эффекты
• сухость во рту (до 16%случаев)
• запор (до 4%)
• головокружение (до 5 %).

19.

ИНГИБИТОРЫ ФДЭ-5 ТИПА
• Ингибиторы ФДЭ-5 показаны при умеренных и
выраженных СНМП (и накопления, и
опорожнения) в сочетании с эректильной
дисфункцией или без таковой.
• В рандомизированных контролируемых
исследованиях у больных с гиперплазией
простаты изучались эффекты cилденафила,
тадалафила и варденафила. Однако только
тадалафил 5 мг зарегистрирован для лечения
СНМП.

20.

АГОНИСТЫ БЕТА 3
АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
• активация бета-3-адренорецепторов
способствует снижению тонуса детрузора –
мышцы мочевого пузыря

21.

Литература
• Лопаткин Н.А. «Урология. Национальное руководство» ,
2013
• Клинические рекомендации Европейской ассоциации
урологов, 2017;
• Болезни предстательной железы: монография / под ред.
Ю. Г. Аляева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 240 с
• Доброкачественная
гиперплазия
предстательной
железы: монография / гл. ред. Н.А. Лопаткин. – 2е изд,
перераб. И доп. – М.: 1999. – 216 с.
• Лечение расстройств мочеиспускания у больных
доброкачественной гиперплазией простаты альфаадреноблокаторами: монография / О.Б. Лоран, Е.Л.
Вишневский. – М.: Триада, 1998. – 122 с.

22.

Спасибо за внимание