Топография конечностей

1.

ТАиОХ КОНЕЧНОЕСТЕЙ
Операции
Сосуды
Нервы
Кости
ИСТОЧНИКИ:
Лекции(иатэ) и интернет
Презентация предназначена для студентов
мед.факультета ИАТЭ
Рязанцев Д.С

2.

Топография конечностей.
• Поверхностные фасции в некоторых областях имеют свои особенности.
• Далее идет собственная фасция всего тела – покрывает тело снаружи: плотная, выраженная
пластинка; носит название тех областей, в которых проходит. Когда мышцы хорошо развиты,
образуются 2 листка: глубокие мышцы покрываются глубоким листком, а поверхностные –
поверхностным листком собственной фасции.
• Также есть фасция внутренних полостей – она выстилает внутренние полости: полость
живота, грудной клетки и др.
• Фасции внутренних органов и сосудов - адвентициальные оболочки. Там, где фасции
переходят с одного органа на другой, или со стенки на орган, образуются фасциальные
узлы. Например, футлярное строение конечности: плечо – плечевая кость покрыта
собственной фасцией, а между мышцами – фасции: фасциальный узел отделяет переднюю
группу мышц от задней. Также фасции образуют влагалища сосудисто-нервных пучков на
конечностях, которые прикрепляются к костям.
ДОКУМЕНТ ПРО МЯГКИЙ ОСТОВ.

3.

• Верхняя конечность.
• Состоит из надплечья (плечевого пояса)
• и свободной верхней конечности. Ориентирами
служат ключица, лопаточная ость, грудина,
надмыщелки плеча и рельеф мышц. В надплечье
выделяют 4 области: дельтовидная, подключичная,
лопаточная и подмышечная.

4.

Дельтовидная область.
• Границы: контуры дельтовидной мышцы.
• Снаружи – кожа. Наружные поверхности покрыты
более толстой кожей, внутренние – более тонкой.
• Подкожная клетчатка при нормальной
комплекции слабо развита.
• Поверхностная фасция покрывает всю область и
делит подкожную клетчатку на 2 слоя –
поверхностный и глубокий; образует футляры для
подкожных вен (самая крупная идет по переднему
краю мышцы – головная вена). Сама мышца
начинается 3емя порциями: ключичная,
акромиальная, от лопаточной ости, которые
конвергируют к дельтовидной бугристости
плечевой кости. Имеет футляр (покрыта с 2ух
сторон), образованный собственной фасцией. Под
мышцей находится поддельтовидное пространство
и плечевой сустав. В поддельтовидном
пространстве проходит подмышечный нерв и
задняя артерия, огибающая плечевую кость. Они
иннервируют и кровоснабжают дельтовидную
мышцу.

5.

Подключичная область.
Границы:
верхняя – ключица,
нижняя – 3-е ребро,
медиальная – грудина,
латеральная – дельтовидно-грудная борозда (стык м/у
дельтовидной мышцей и большой грудной; здесь
проходит головная вена).
Кожа тонкая; подкожная клетчатка рыхлая, умеренно
развита; поверхностная фасция покрывает всю область,
делит клетчатку на 2 слоя, образует футляры для
подкожных вен, у женщин образует связку,
подвешивающую молочную железу – производное
поверхностной фасции. Собственная фасция образует 2
листка – поверхностный и глубокий. Поверхностный
листок образует футляр для большой грудной мышцы.

6.

• Большая грудная мышца начинается 3-емя
порциями: от ключицы, от грудины и от рёбер
и идет к большому бугорку плечевой кости.
Под мышцей образуется поверхностное
субпекторальное пространство. Если речь
идет о пространстве, то в нем всегда есть
жировая клетчатка и лимфатические узлы; в
нем может произойти воспаление.
Субпекторальное пространство почти со всех
сторон ограничено мышцами со стороны
ключицы, грудины, ребер, и остаётся только 1
путь – в подмышечную область.
• Субпекторальное пространство сообщается с
подмышечной областью. Глубокий листок
собственной фасции – ключично-грудная
фасция. Образует футляр для малой грудной
мышцы и подключичной, а также связку,
подвешивающую подмышечную область.
• Под малой грудной мышцей находится
глубокое субпекторальное пространство.
Через него проходит подмышечная артерия и
пучки плечевого сплетения.

7.

Лопаточная область.
• Границы:
• медиальная – медиальный край
лопатки,
• нижняя – нижний угол лопатки,
• верхняя – от акромиона к
остистому отростку 7-ого
шейного позвонка,
• латеральная – вертикальная
линия от акромина.

8.

Послойное строение

9.

Кожа плотная; подкожная клетчатка плотная;
поверхностная фасция покрывает всю область, делит
подкожную клетчатку на 2 слоя и образует футляры
для подкожных вен. Собственная фасция имеет 2
листка – поверхностный и глубокий. Поверхностный
образует футляры для трапециевидной и
широчайшей мышц спины. Глубокий листок
собственной фасции прикрепляется к краям лопатки
и лопаточной ости и образует костно-фиброзные
футляры для мышц лопатки: надостной, подостной,
малой круглой и большой круглой (не соприкасается
с малой круглой, м/у ними – промежуток). На
рёберной поверхности лопатки находится
подлопаточная мышца. М/у этими мышцами
образуется 3-ёх (м/у малой круглой, подлопаточной и
большой круглой) и 4-ёхсторонние отверстия.
Промежуток треугольной формы пересекается
длинной головкой трицепса. Ч/з 3-ёх стороннее
отверстие проходит артерия, огибающая лопатку; ч/з
4-ехстороннее – задняя артерия, огибающая
плечевую кость и подмышечный нерв.

10.

11.

12.

• В лопаточной области образуется
лопаточный артериальный круг –
коллатеральный кровоток м/у
подключичной и подмышечной артериями.
От подключичной артерии отходит щитошейный ствол. Одна из его ветвей –
надлопаточная артерия. Она проходит в
надостное ложе ч/з отверстие лопатки
Надлопаточный нерв не проходит ч/з
отверстие лопатки, он проходит выше
поперечной связки лопатки. Надлопаточная
артерия (находится в межлестничном
промежутке) анастомозирует с артерией,
огибающей лопатку (подлопаточная
артерия – ветвь подмышечной). Если в этом
промежутке перевязать артерию, то
кровоток пойдет ч/з лопаточный
артериальный круг. Перевязку не стоит
делать в промежутке м/у подлопаточной
артерией и глубокой артерией плеча.

13.

Подмышечная область.
• Границы:
• спереди – большая
грудная мышца,
• сзади – широчайшая
мышца спины,
• латерально –
пересечение этих
мышц с плечом,
• медиально –
пересечение этих
мышц с грудной
клеткой.

14.

15.

Имеет вид впадины, тонкая кожа, большое колво волосяных фолликулов, потовых и сальных
желез, все это имеет риск образования
воспалительных и гнойных процессов.
Поверхностная фасция слабо выражена;
собственная фасция по краям плотная, в центре
продырявленная – вся в отверстиях, ч/з нее
проходит много лимфатических сосудов. Имеет
втянутый вид из-за связки, подвешивающей
подмышечную область. В самой подмышечной
ямке – клетчатка и 5 групп лимфатических
узлов: одни выходят из-под большой грудной
мышцы, другие – из-под широчайшей мышцы
спины, с верхней конечности: передние, задние,
латеральные, центральные и верхушечные
(апикальные). Сосудисто-нервный пучок
представлен подмышечной артерией,
подмышечной веной и пучками плечевого
сплетения. Пучки: медиальный, латеральный,
задний. Затем они переходят в ветви плечевого
сплетения – срединный нерв, подмышечный и
тд.

16.

ДОПОЛНЕНИЕ
Первый отдел (ключично-грудной треугольник)
Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника –
латеральный край грудины.
V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения.
К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной
артерии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis, ветви которой
кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.
Второй отдел (грудной треугольник)
Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы.
Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены.
Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis, идущая в сопровождении n. thoracicus longus.
Третий отдел (подгрудной треугольник)
Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной
мышцы, основание – край дельтовидной мышцы.
Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окружена нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы
верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneus и латеральный корешок n. medianus , из внутреннего –
медиальный корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis, из заднего – nn. axillaris u radialis (самый
крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся
лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный
нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов,
лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии.

17.

Область плеча.
• Границы: верхняя –
дельтовидная
бугристость,
• нижняя – 2 пальца
(своих) выше локтевого
сгиба.

18.

Кожа (на внутренней поверхности тоньше),
подкожная клетчатка (в зависимости от
телосложения), поверхностная фасция делит
подкожную клетчатку на 2 слоя, образует
футляры для подкожных вен. Собственная
фасция покрывает все плечо, образует 2
межмышечные перегородки – латеральную и
медиальную, которые идут до кости. Образуются
2 фасциальных футляра – переднее (плечевая
мышцы и двуглавая мышца – бицепс
располагается более поверхностно) и заднее
ложа (трицепс). Сосудисто-нервный пучок –
плечевая артерия и вена – проходят в медиальной
борозде бицепса. Плечевую артерию
сопровождает срединный нерв, который ветвей
на плече не отдает. Локтевой нерв вначале
следует вместе с плечевой артерией, в нижней
трети плеча отклоняется кзади. Лучевой нерв в
верхней трети плеча вместе с глубокой артерией
плеча переходит в заднее ложе. На плече –
борозда лучевого нерва (спиральная борозда)
вместе с трицепсом образует канал лучевого
нерва; лучевой нерв следует к латеральному
надмыщелку плеча. Он иннервирует трицепс.
Мышечно-кожный нерв проходит м/у бицепсом и
плечевой мышцей и иннервирует их.

19.

Борозды и каналы области плеча
Медиальная борозда плеча ограничена:
Спереди – двуглавой мышцей плеча;
Сзади – трехглавой мышцей плеча;
С латеральной стороны – клювоплечевой и
плечевой мышцами.
А – медиальная борозда плеча, Б подмышечная полость, В – локтевая ямка.
1 – двуглавая мышца плеча, 2 клювоплечевая мышца, 3 – трехстороннее
отверстие, 4 – нижняя граница подмышечной
полости, 5 - трехглавая мышца плеча (длинная
головка), 6 - медиальная головка той же
мышцы, 7 – плечевая мышца

20.

Медиальная борозда и сосудисто-нервный
пучок

21.

Борозды и каналы области плеча
Плечемышечный канал canalis humeromuscularis
Стенки канала образуются:
бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой
кости;
латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;
медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.
1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 –
медиальная головка, 3 – латеральная головка
(перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие
плечемышечного канала, 5 – плечемышечный
канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 –
выходное отверстие канала, 7 – медиальная
межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая
мышца
Содержит лучевой нерв и глубокую артерию
плеча

22.

Проекционные линии плечевой артерии
,срединного и локтевого нервов
Проекция подключичной артерии
(а);
плечевой артерий и срединного
нерва (б);
локтевого нерва (в).

23.

Разрезы плеча при гнойных процессах

24.

Область локтевого сустава
• Границы: сверху – 2 пальца выше
локтевого сгиба, снизу – 2 пальца
ниже локтевого сустава.
• Делится на переднюю и заднюю. В
задней – плотная подвижная кожа и
небольшое количество подкожной
клетчатки, а спереди образуются 2
мощных мышечных валика. От
латерального надмыщелка плеча
начинается задняя группа мышц
предплечья, от медиального
надмыщелка – передняя группа
мышц предплечья. М/у ними
образуется локтевая ямка, в которой
имеется клетчатка с лимфатическими
узлами (кубитальные лимфоузлы).

25.

Плечевая артерия в локтевой ямке
бифурцирует на лучевую и локтевую, от
локтевой отходит общая межкостная артерия,
которая делится на переднюю и заднюю.
Задняя межкостная артерия кровоснабжает
заднюю область предплечья, остальные
остаются в передней. Срединный нерв без
изменений следует по середине предплечья.
Локтевой нерв огибает сзади медиальный
надмыщелок и переходит на переднюю
поверхность предплечья. Лучевой нерв около
латерального надмыщелка делится на
поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная следует с лучевой артерией, а
глубокая – с задней межкостной.

26.

Сосудисто-нервные пучки локтевой
области

27.

Область предплечья.
• Границы:
• верхняя – 2 пальца ниже локтевого сгиба,
• нижняя – основания шиловидных отростков.
• Предплечье делится на переднюю и заднюю области.
Кожа спереди тоньше, сзади толще; подкожная
клетчатка; поверхностная фасция без особенностей;
собственная фасция покрывает всю область,
срастается с локтевой костью и отдает 2
межмышечных перегородки к лучевой кости. На
предплечье выделяют 3 ложа: переднее, латеральное и
заднее. Переднее и латеральное ложа относятся к
передней области предплечья, заднее – к задней. В
латеральном ложе находится плечелучевая мышца. В
переднем ложе мышцы образуют 4 слоя. В 1ом слое
находятся круглый пронатор, лучевой и локтевой
сгибатели запястья и длинная ладонная мышца. 2ой
слой – поверхностный сгибатель пальцев – сильная,
массивная, широкая мышца, покрывает почти всю
область. 3ий слой – глубокий сгибатель пальцев и
длинный сгибатель большого пальца. 4ый слой –
квадратный пронатор – он находится только в нижней
трети предплечья. М/у 3им и 4ым слоями находится
клетчаточное пространство – Пирогова-Парона. Здесь
образуется скопление гноя при гнойных
воспалительных заболеваниях.

28.

• В задней области находятся все разгибатели,
супинатор: разгибатель пальцев, супинатор,
разгибатели 2-ого пальца, разгибатель мизинца,
локтевой разгибатель запястья, короткий и длинный
лучевые разгибатели запястья; мышцы, отводящие
большой палец – короткая и длинная; короткий и
длинный разгибатели большого пальца. Разгибатель
большого пальца и мышцы, отводящие большой палец
образуют анатомическую табакерку. Сосудистонервные пучки: на лучевой кости – лучевой сосудистонервный пучок – лучевая артерия и поверхностная
ветвь лучевого нерва, 2 вены; проекция – от середины
локтевого сгиба до шиловидного отростка луча.
Локтевой сосудисто-нервный пучок – локтевой нерв,
локтевая артерия и вена; линия от верхушки
медиального надмыщелка до гороховидной кости.
Локтевая артерия соответствует этой линии только в
нижних 2/3. Локтевой нерв на предплечье
иннервирует локтевой сгибатель запястья и частично
длинный сгибатель большого пальца. Срединный нерв
проходит посередине предплечья. Проекция – от
основания медиального надмыщелка к середине
расстояния м/у шиловидными отростками. На задней
области предплечья проходят задняя межкостная
артерия и вена9 и задний межкостный нерв (глубокая
ветвь лучевого нерва) – иннервирует всю заднюю
группу (супинатор, разгибатели, отводящие мышцы).

29.

Разрезы при гнойных процессах

30.

• Область кисти.
• К ней относятся запястье, пястье и фаланги
пальцев. Область запястья – 2 ряда костей
запястья. Кожа спереди тонкая, сзади толстая.
Собственная фасция утолщается и образует
удерживатель сгибателей. М/у удерживателем
сгибателей и костями запястья проходит канал
запястья, в котором располагаются 9
сухожилий – 4 от поверхностных сгибателей
пальцев, 4 от глубоких и сухожилие длинного
сгибателя большого пальца. Там же проходит
срединный нерв, локтевой нерв и локтевая
артерия. Локтевой нерв проходит к мышцам
гипотенора, локтевая артерия отдает глубокую
ветвь к глубокой ладонной артериальной дуге,
а сама образует поверхностную ладонную
артериальную дугу. Лучевая артерия не
проходит в канале запястья: она проходит в
анатомическую табакерку под сухожилием
мышцы, отводящей большой палец. Образует
глубокую артериальную ладонную дугу и
отдает поверхностную ветвь к локтевой
артерии. Срединный нерв идет к мышцам
тенора.

31.

• На самой ладони кожа толстая, неподвижная, срастается
с собственной фасцией (отдает соединительнотканные
тяжи от кожи вглубь к собственной фасции), поэтому
кожа не смещается. Подкожная клетчатка развита слабо,
имеет ячеистое строение. Поверхностная фасция на
ладонной поверхности не выражена. Собственная
фасция. На ладонной поверхности выделяют 3 ложа:
ложе тенора (возвышение большого пальца), ложе
гипотенора (возвышение мизинца), срединное ложе
ладони. Ложа хорошо изолированы друг от друга.
Мышцы тенора: короткий сгибатель большого пальца,
приводящая мышца (аддуктор) большого пальца;
мышца, противопоставляющая большой палец –
иннервируются ветвями срединного нерва. Мышцы
гипотенора: короткая ладонная мышца, короткий
сгибатель мизинца; мышца, противопоставляющая
мизинец; короткая отводящая мышца – иннервируются
локтевым нервом. Срединное ложе спереди ограничено
ладонным апоневрозом (сухожилие длинной ладонной
мышцы треугольной форму: основание обращено к
пальцам). В нем есть волокна продольные и
дугообразные (в основании апоневроза). В основании
апоневроза образуются 3 комиссуральных отверстия, ч/з
которые проходят сосуды, нервы и сухожилия пальцев, а
также клетчатка тыла кисти сообщается с клетчаткой
ладони. Края апоневроза прикрепляются к 3-ей и 5-ой
пястным костям. Т. о. образуются 3 изолированных друг
от друга ложа. В срединном ложе находятся 8 сухожилия
сгибателей пальцев: 4 от поверхностного сгибателя, 4 от
глубокого. Т. к. они соединены м/у собой фасциями, то в
срединном ложе образуются еще 2 пространства –
подапоневротическое пространство – м/у апоневрозом и
сухожилиями и глубокое подсухожильное пространство.

32.

• В подапоневротическом пространстве
проходит поверхностная артериальная
ладонная дуга, которая образована
локтевой артерией и поверхностной
ветвью лучевой артерии. Глубокая
артериальная ладонная дуга образована
лучевой артерией и глубокой ветвью
локтевой артерии. Ладонные межкостные
мышцы сводят пястные кости,
иннервируются локтевым нервом. Также
на ладони есть червеобразные мышцы –
начинаются от сухожилий сгибателей и
прикрепляются к основаниям
проксимальных фаланг – сгибание в
пястно-фаланговых суставах. 2-ой и 3-ий
иннервируются срединным нервом, 4-ый
и 5-ый – локтевым. Сухожилия на кисти
заключены в синовиальные оболочки.

33.

34.

• Синовиальные влагалища могут стать местом развития и
распространения гнойного процесса. Это происходит
там, где большая амплитуда движения. Синовиальные
влагалища питают сухожилия ч/з жидкость путем
диффузии. Фаланга пальца, кость, соединительная ткань
образует фиброзное влагалище сухожилия.
Синовиальная оболочка покрывает и сухожилие, и
фиброзное влагалище, а внутри – синовиальная
жидкость. Место, которое связывает сухожилие с
пальцем – брыжеечка сухожилия (mesotendinuli). Т. о.,
синовиальные влагалища являются местом накопления
гнойных процессов и могут способствовать их
распространению. В канале запястья имеется общее
синовиальное влагалище для 2-4 пальцев и собственное
синовиальное влагалище для 1-ого пальца. Собственные
синовиальные влагалища 2-ого, 3-его, 4-ого пальцев
изолированы друг от друга и заканчиваются на уровне
головок пястных костей. Собственное синовиальное
влагалище 5-ого пальца сообщается с общим
синовиальным влагалищем, поэтому из мизинца кровь
не берут (чтобы при возможном тендовагините
воспаление не перешло на пространство Пирогова).
Другие варианты: общее синовиальное влагалище у 1ого и 5-ого пальцев.

35.

36.

Иннервация кожи кисти
- n. radialis;
- n. medianus;
- n. ulnaris;
- n. cutaneus antebrachii medialis;
- n. cutaneus antebrachii lateralis

37.

Вид кисти при поражении локтевого нерва

38.

Вид кисти при поражении срединного
нерва

39.

Вид кисти при поражении лучевого нерва

40.

Распространение гнойного содержимого

41.

42.

43.

«Запретная зона»

44.

Пункция лучезапястного сустава
Пункция проводится в любой точке,
соединяющей наружный и внутренний
надмыщелки

45.

• Нижняя
конечность.
• Состоит из пояса
нижней конечности
(тазовый пояс) и
свободной нижней
конечности. В
тазовом поясе мы
рассматриваем
только ягодичную
область.

46.

Ягодичная область.
Границы: сверху – гребень подвздошной кости (сзади),
снизу – нижняя ягодичная складка,
медиально – межъягодичная складка,
латерально – линия, проведенная от передней верхней
подвздошной ости к большому вертелу.
• В основе ягодичной области лежит крестец и таз.
Большое седалищное и малое седалищное отверстия.
Большое седалищное отверстие образовано большой
седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой.
Малое седалищное отверстие образовано малой
седалищной вырезкой и крестцово-бугорной связкой.

47.

• Кожа достаточно плотная, подкожно-жировая клетчатка
носит название пояснично-ягодичная жировая масса (massa
adiposa gluteolumbales). Подкожная клетчатка имеет
плотное дольчатое строение. Не рекомендуется зашивать
раны ягодиц (каждая долька жировой массы будет отекать и
воспаляться, шов разойдется). Поверхностная фасция
глубоко располагается относительно жировой массы.
Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя: поверхностно
располагается большая ягодичная мышцы – начинается от
крестца и идет к большому вертелу; во 2-ом слое – средняя
ягодичная мышца, грушевидная, верхняя и нижняя
близнецовые, внутренняя запирательная (м/у верхней и
нижней близнецовыми) и квадратная мышца бедра (самая
нижняя). Грушевидная мышца и внутренняя запирательная
мышца начинаются внутри таза: грушевидная – от передней
поверхности крестца и выходит ч/з большое седалищное
отверстие, внутренняя запирательная – от краев
запирательного отверстия и выходит ч/з малое седалищное
отверстие. Они образуют боковую стенку таза. Около
грушевидной мышцы образуются над- и подгрушевидное
отверстия. Из надгрушевидного отверстия выходят верхняя
ягодичная артерия и вена и верхний ягодичный нерв.
Артерии – ветви внутренней подвздошной, а нервы
относятся к крестцовому сплетению. Ч/з подгрушевидное
выходят нижние ягодичные артерия, вена и нерв;
внутренняя половая артерия и половой нерв, которые
заходят обратно в таз ч/з малое седалищное отверстие: в
заднем направлении выходят, в переднем направлении
поворачивают: кровоснабжение и иннервация мышц
промежности и наружных половых органов.

48.

49.

• Длинные ветви седалищного
нерва – задний кожный нерв
бедра – выходит ч/з
подгрушевидное отверстие, и
седалищный нерв. В 3-ем слое
лежит малая ягодичная мышца.
Зачем для инъекций
используется наружный верхний
квадрант Чтобы не попасть в
нерв или рядом с ним. При
подкожном введении –
попадание м/у большой
ягодичной мышцей и всеми
остальными – в поверхностное
подъягодичное пространство –
развитие гнойного процесса по
ходу седалищного нерва на
заднюю поверхность бедра,
затем – ч/з большое седалищное
отверстие – в полость малого
таза, и ч/з запирательное
отверстие – в медиальную группу
мышц бедра.

50.

• Область бедра.
• Границы: спереди верхняя граница
проходит по паховой складке, сзади – по
нижней ягодичной складке, нижняя
граница – на 3 поперечных пальца выше
надколенника. Область бедра делится на
переднюю и на заднюю. Кожа (снаружи –
толще, на внутренней поверхности
тоньше); поверхностная фасция делит
подкожную клетчатку на 2 слоя и образует
футляры для подкожных вен (самая
большая – большая подкожная вена –
располагается медиально спереди),
собственная фасция плотная, покрывает
бедро со всех сторон и отдает 3
межмышечных перегородки –
латеральная, передняя и задняя. Переднее
ложе, заднее ложе и медиальное.
Переднее и медиальное ложа относятся к
передней области бедра.

51.

• В переднем ложе располагаются
портняжная мышца и 4-ёхглавая мышца
бедра, которая состоит из 4-ёх головок:
прямая и медиальная, латеральная и
промежуточная широкие мышцы.
Сухожилия 4-ёхглавой мышцы образуют
связку надколенника. В медиальной
группе мышц располагаются
гребенчатая (самая маленькая),
короткая приводящая, длинная
приводящая и большая приводящая
мышцы (располагаются как бы сверху
вниз: чем короче, тем выше
прикрепляется), медиальнее всех
располагается тонкая (нежная) мышца.
В заднем ложе находится 2-углавая
мышца бедра (располагается
латерально и прикрепляется к
латеральному мыщелку
большеберцовой кости), а медиально –
полусухожильная и полуперепончатая –
прикрепляются к бугристости
большеберцовой кости позади и
медиально.

52.

• На передней области бедра выделяют
бедренный треугольник (Скарпов
треугольник): его основанием является
паховая складка, латерально –
портняжная мышца, медиально –
длинная приводящая мышца. В этом
треугольнике собственная фасция под
паховой складкой очень сильно
перфорирована лимфатическими
сосудами – пальпируются крупные
лимфатические узлы. Здесь подкожная
вена впадает в бедренную, которая
находится под фасцией: в широкой
фасцией бедра имеется отверстие –
подкожная расщелина (hiatus
saphenous), которая ограничена
серповидным краем широкой фасции
бедра.

53.

• Подпаховая область. Лакуны. Под
паховой связкой на бедро проходит
пояснично-подвздошная мышца,
которая делит пространство под
паховой связкой на мышечную лакуну
и сосудистую лакуну: в мышечной
лакуне – пояснично-подвздошная
мышца и бедренный нерв, в
сосудистой лакуне латерально лежит
бедренная артерия (проходит строго
посередине паховой связки), и
медиальнее её – бедренная вена;
оставшееся пространство заполнено
лакунарной связкой и клетчаткой, в
которой располагается крупный
лимфатический узел ПироговаРозенмюллера. В самом низу – начало
гребенчатой мышцы – гребенчатая
связка (связка Купера) – место
прикрепления. В этом месте
формируется бедренный канал (в
норме не существует – только при
грыже; чаще встречается у женщин в
связи с более широким тазом).

54.

• Начало – глубокое кольцо бедренного
канала (сверху ограничено паховой
связкой, снизу – гребенчатой связкой
(связкой Купера), медиально –
лакунарная связка, латерально –
бедренная вена: ч/з этот промежуток
выходит грыжа). Дальше грыжа идет по
ходу бедренной вены. Стенки
бедренного канала – поверхностный
листок собственной фасции бедра,
сзади – глубокий листок собственной
фасции бедра, латерально – бедренная
вена. В длину бедренный канал – 2-3
см. Поверхностное кольцо бедренного
канала представляет собой подкожную
расщелину, ограниченную
серповидным краем широкой фасции
бедра.

55.

• Сосудисто-нервные пучки области бедра. На
передней области – бедренная артерия
кровоснабжает, а бедренный нерв иннервирует.
Бедренная артерия заходит в приводящий
(Гунтеров) канал, который образуется на вершине
Скарпового треугольника. Приводящий канал имеет
3 стенки: латерально – медиальная широкая мышца
бедра, медиально – большая приводящая мышца,
спереди – фасциальная пластинка м/у медиальной
широкой мышцей бедра и приводящей мышцей
(lamina vastoadductoria). Медиальная группа мышц
бедра иннервируется запирательным нервом (ветвь
поясничного сплетения), кровоснабжается
запирательной артерией, которые выходят из
запирательного канала. Частично медиальная
группа мышц кровоснабжается также бедренной
артерией. Задняя группа мышц иннервируется
седалищным нервом, кровоснабжается глубокой
артерией бедра. Двуглавая мышца бедра
располагается латерально, прикрепляется к головке
малоберцовой кости; медиально располагаются
полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Обе
они прикрепляются к сухожильному образованию –
«гусиной лапке», которая прикрепляется с
внутренней стороны к бугристости большеберцовой
кости, и сюда же прикрепляются тонкая мышца и
портняжная; все они, сокращаясь, осуществляют
сгибание в коленном суставе и приведение.

56.

• Область коленного сустава.
• Границы: сверху – 3 пальца выше
надколенника, снизу – бугристость
большеберцовой кости. Спереди под кожей
располагается коленная сустав, а сзади –
подколенная ямка. Она имеет форму ромба.
Латерально – двуглавая мышца бедра,
медиально – полусухожильная и
полуперепончатая мышцы. Снизу –
латеральная и медиальная головки
икроножной мышцы. Все пространство
заполнено клетчаткой, которая достигает
капсулы коленного сустава, и здесь же
проходит сосудисто-нервный пучок –
подколенная артерия и подколенная вена,
сверху – седалищный нерв делится на
общий малоберцовый и большеберцовый.
Располагаются: большеберцовый нерв,
подколенная вена, подколенная артерия
(самое медиальное положение). На дне
подколенной ямки находится подколенная
мышца, м/у головками икроножной мышцы
натянута сухожильная дуга (arcus tendineus)
– образуется входное отверстие голеноподколенного (Гунтерова) канала (границы:
спереди – подколенная мышцы, сзади –
сухожильная дуга, латерально и медиально
– головки икроножной мышцы).

57.

Область голени.
Границы: верхняя – проходит ч/з бугристость
большеберцовой кости, нижняя – ч/з основания лодыжек.
Голень делится на переднюю и заднюю области. Кожа
спереди тонкая, сзади – толще; поверхностная фасция
покрывает всю голень, делит подкожную клетчатку на 2
слоя и образует футляры для подкожных вен. Подкожные
вены – большая и малая. Малая подкожная формируется на
латеральной поверхности тыла стопы, огибает латеральную
лодыжку, проходит по заднелатеральной поверхности
голени и впадает в подколенную вену. Большая подкожная
вена формируется на медиальной поверхности тыла стопы,
огибает медиальную лодыжку и проходит по медиальной
поверхности голени. Затем она поднимается на бедро,
проходит по медиальной поверхности бедра и впадает в
бедренную вену ч/з подкожную щель. Заднелатеральная
поверхность – бассейн малой подкожной вены,
переднемедиальная поверхность голени – бассейн большой
подкожной вены. Причина расширения вен –
недостаточность клапанного аппарата. Наличие
коммуникантных вен, которые связывают подкожные вены с
глубокими. Адвентициальная оболочка подкожных вен
достаточно плотная.

58.

• Собственная фасция покрывает всю голень и срастается с большеберцовой кости и отдает 2
перегородки к малоберцовой кости. Выделяют также межкостную мембрану. Различают 2
области: переднюю и заднюю. В передней области находятся 2 группы мышц: передняя и
латеральная. В задней области мышцы образуют поверхностную и глубокою группы. К
поверхностной группе относятся икроножная мышца (располагается более поверхностно) и
камбаловидная, вмести они образуют 3-ёхглавую мышцу голени. Они образуют одно сухожилие
– пяточное (Ахиллово). К глубокому слою относятся 3 мышцы: задняя большеберцовая,
длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца. М/у поверхностной и
глубокой группами образуется промежуток, в котором находится голенно-подколенный
(Груберов) канал. Входное отверстие находится в подколенной ямке: спереди ограничено
подколенной мышцей, сзади – сухожильной дугой, латерально и медиально – головки
икроножной мышцы. В голенно-подколенный канал входят подколенная артерия и вена и
большеберцовый нерв. Подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые
артерии, причем передняя артерия и вена выходит ч/з верхнее выходное отверстие в
межкостной мембране на уровне верхней трети голени (в переднее ложе). Т. о., сосудистонервный пучок в Груберовом канале состоит из задней большеберцовой артерии и вены и
большеберцовый нерв. В средней трети голени от задней большеберцовой артерии отходит
малоберцовая артерия, которая ч/з нижний мышечно-малоберцовый канал проходит в
латеральное ложе и далее спускается на стопу. Нижний мышечно-малоберцовый канал
находится м/у малоберцовой костью и короткой малоберцовой мышцей. Сосудисто-нервный
пучок выходит из канала ч/з нижнее выходное отверстие, которое находится м/у медиальной
лодыжкой и Ахилловым сухожилием. В передней области 2 группы мышц – передняя и
латеральная. В передней группе находится передняя большеберцовая мышца, длинный
разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. В латеральной группе 2 мышцы –
короткая и длинная малоберцовые. Передний сосудисто-нервный пучок состоит из передней
большеберцовой артерии и вены и глубокого малоберцового нерва. Общий малоберцовый
нерв отходит от седалищного в подколенной ямке, идет латерально, огибает шейку
малоберцовой кости, проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале. Этот канал
ограничен шейкой малоберцовой кости и 2-умя порциями длинной малоберцовой мышцы.
Далее общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Глубокий малоберцовый нерв проходит в составе переднего сосудисто-нервного пучка.
Сосудисто-нервный пучок лежит на межкостной мембране и далее выходит на середины тыла
стопы (здесь артерия носит название тыльной артерии стопы).

59.

• Область голеностопного сустава.
• Границы: верхняя – проходит ч/з основание
лодыжек, нижняя – ч/з верхушки лодыжек.
Область голеностопного сустава делится на
переднюю область, заднюю область, область
медиальной лодыжки и область латеральной
лодыжки. В передней области собственная
фасция образует удерживатель разгибателей,
под которым проходят сухожилия
вышеперечисленных мышц: разгибатель пальцев,
разгибатель большого пальца и передняя
большеберцовая мышца. Посередине м/у
лодыжками проходит тыльная артерия стопы. В
задней области находится Ахиллово сухожилие,
клетчатка. У места прикрепления к пяточной кости
есть сухожильная сумка, которая может
воспаляться. В области медиальной лодыжки
имеется медиальный лодыжковый канал
(ограничен медиальной лодыжкой, пяточной
костью, медиально – удерживатель сгибателей). В
этом канале проходят сухожилия сгибателей
пальце и большого пальца, задней
большеберцовой мышцы; там проходит
сосудисто-нервный пучок: большеберцовый нерв
и задние большеберцовые артерия с веной. В
области латеральной лодыжки проходит
малоберцовая артерия и сухожилия короткой и
длинной малоберцовых мышц (проходят позади
лодыжки), которые прикрепляются с
подошвенной стороны к основаниям плюсневых
костей.

60.

61.

• Стопа.
• Стопу делят на тыльную и подошвенную
поверхности. На тыльной поверхности
находятся короткие разгибатели пальцев
и большого пальца. Тыльная артерия
стопы образует тыльную артериальную
дугу. На подошвенной поверхности
сосудисто-нервный пучок из
медиального лодыжкового канала
попадает в пяточный канал (м/у
пяточной костью и средней группой
мышц: короткая
подошвенная/квадратная мышца
подошвы, короткий сгибатель пальцев).
Далее сосудисто-нервный пучок делится
на медиальный и латеральный
подошвенные (в них проходят
медальный подошвенный нерв и
артерия и латеральный подошвенный
нерв и артерия). Каждый из них
проходит в одноименном канале –
медиальном подошвенном и
латеральном подошвенном. Группы
мышц: латеральная, средняя и
медиальная; м/у ними и проходят
каналы. Одни мышцы относятся к
возвышению мизинца, другие – к
большому пальцу. Артерии образуют
подошвенную артериальную дугу.

62.

История хирургии и роль Пирогова в ней.
Хирургия развивалась медленно и в начале своего пути не имела связи с анатомией, асептикой,
антисептикой. Использовались прижигание, ампутации, обнаруживались черепа со следами трепанации.
Скачок произошёл в середине XIX века, когда стали появляться понятия, инструменты. Большую роль в
развитии хирургии сыграл Пирогов (1810-1881 гг). Он учился в Прибалтике, Дерптском университете,
закончил хирургическую академию, защитил диссертацию в возрасте 26 лет, и в 1845 г. создал, открыл и
возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии. Пирогов – основатель данной
дисциплины. Он был приверженцем анатомо-физиологического направления в хирургии. Ведущими
хирургами того времени были немецкие профессора, и Пирогова возмущало, что они отрицали роль знания
анатомии для хирурга. Они считали, что «где брызжет кровь, там и надо оперировать». Один из трудов
Пирогова – «анатомия артериальных стволов и фасций» - в дальнейшем лег в основу многих учебников. Он
ввёл понятие «мягкого остова». Ввёл такой метод исследования, как послойное топографо-анатомическое
препарирование (с поверхности вглубь с выделением всех встречающихся образований до кости или
полости), распиливание замороженных трупов в 3-ёх взаимоперпендикулярных плоскостях (выпустил атлас
– около 216 рисунков в натуральную величину), метод ледяной скульптуры (из замороженного тела
вырубается орган в том положении, в котором он находится в нормальном состоянии – не спадается). Первым
применил эфирный наркоз в России (1-ая операция была проведена в 1846 г. в Бостоне, и в том же году
Пирогов применил эфирный наркоз на поле боя) – основатель отечественной анестезиологии. Во время
Крымской войны ввёл такие понятия, как медицинская сортировка, оказание помощи на этапах медицинской
эвакуации, и это легло в основание военно-полевой хирургии. Ввёл «учение об ампутациях» - основные
правила. Изобрёл гипсовую повязку. Умер от рака губы, и сейчас забальзамирован, его тело находится на
Украине, в Виннице.

63.

Оперативная хирургия – наука о производстве хирургических операций. Хирургические операции классифицируются
на радикальные и паллиативные. Радикальные – удаление патологического очага. Паллиативные не ведут к излечению
– они продлевают жизнь либо улучшают состояние.
По срокам выполнения операции бывают экстренные, срочные (выделяется время для уточнения диагноза и
предоперационной подготовки), плановые (человек поступает с установленным диагнозом, с анализами,
скомпенсированный), повторные. По этапности различают одномоментные операции (1 разрез), двухмоментные,
многомоментные (например, Филатовский стебель). Любая хирургическая операция делится на 3 этапа: 1 –
оперативный доступ (обеспечивает оптимальную доступность оперируемого органа), 2 – оперативный прием (сам
ход операции) и 3 – выход из операции (шов, дренаж и т. д.).

64.

• Триада Бурденко – 3 критерия, от которых зависит успех операции:
доступность, техническая возможность, физиологическая
дозволенность.
• -tomia – рассечение;
-stomia – создание соустья м/у органом и внешней средой или м/у2умя полыми органами;
-ectomia – полное удаление;
резекция – удаление части органа;
• ампутация – удаление дистальной части конечности или органа
(ампутация прямой кишки, но при удалении сигмовидной - резекция;
экзартикуляция – удаление конечности на уровне сустава.

65.

Операции на сосудах, нервах, сухожилиях.
• При сосудистых заболеваниях выполняются реконструктивные
операции – восстанавливают кровоток; паллиативные – улучшают
кровоток (в основном касаются денервации сосудов). Остановка
кровотечения – временная и окончательная – перевязка кровеносных
сосудов в ране. На сосуд накладывается зажим и перевязывается
лигатурой – легирование сосуда. Перевязка кровеносного сосуда на
протяжении (показания: невозможность остановить в ране – рядом
находятся нервы, рана нагноившаяся): выше места кровотечения
сосуда нужно обнажить и перевязать. При помощи лигатурной иглы
Дешана подводятся 2 лигатуры под сосуд и завязываются на
расстоянии 2 см, после чего сосуд пересекается. После пересечения
нижележащие сосуды расширяются за счет симпатических нервных
волокон, за счет улучшается коллатеральное кровообращение.

66.

ПРОЕКЦИИ ОСНОВНЫХ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ
ПУЧКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (см. Практикум по топографической анатомии Юрченко В.П.,
Жук И.Г.).
• ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ:
• ПРЯМЫЕ – проводятся строго по проекционной линии (к глубоко
лежащим образованиям)
• ОКОЛЬНЫЕ – проводятся вне проекционной линии (к поверхностно
лежащим образованиям)

67.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:
ВРЕМЕННАЯ И ПОСТОЯННАЯ
Временная остановка кровотечения
выполняется с помощью:
• наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого,
импровизированного
• давящей повязки
• максимального сгибания конечности в суставе
• тугой тампонады раны
• сдавливания сосуда на протяжении
• прижатия сосуда в ране пальцами
• наложения зажимов на сосуд
• временного протезирования
Типичные места прижатия к костным образованиям:
• поперечный отросток VI шейного позвонка – общая
сонная артерия
• 1-е ребро – подключичная артерия
• плечевая кость с внутренней стороны – плечевая артерия
• лобковая кость – бедренная артерия

68.

СПОСОБЫ ПОСТОЯННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ:
а) механические (перевязка сосуда, наложение сосудистого шва)
б) физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание и др.)
в) химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота)
г) биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником)
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА:
В РАНЕ
НА ПРОТЯЖЕНИИ
Показания к перевязке на протяжении:
• При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная
область, глубокая область лица);
• При сильном размозжении тканей, когда нарушается их
топография и невозможно идентифицировать источник
кровотечения;
• При повторных кровотечениях и опасности эрозивного
кровотечения из гнойных ран;
• Для выключения пульсирующих гематом и аневризм;
• При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом
суставах);
• При ампутациях на фоне газовой гангрены, когда наложение
жгута противопоказано;
Лучше перевязывать: подмышечную – выше подлопаточной, плечевую – ниже
глубокой артерии плеча, бедренную – ниже глубокой артерии бедра.

69.

СОСУДИСТЫЙ ШОВ
в
ТРЕБОВАНИЯ:
Создание герметичности по линии анастомоза;
По линии шва не должно быть сужения просвета;
Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней
оболочкой – интимой;
Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
б
По способу наложения:
ручной шов;
механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
По отношению к окружности:
Боковой (до 1/3);
Циркулярный (свыше 2/3);
а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой);
б) Выворачивающие (шов Сапожникова,
Брайцева, Полянцева);
в) Инвагинационные (шов Соловьева).
а

70.

Операции на венах.
В основном, вены оперируют из-за варикозного расширение, которое касается по большей
части поверхностных вен. Бассейн малой подкожной вены – проходит по заднелатеральной
поверхности голени и впадает в подколенную. Большая подкожная вена проходит по
медиальной поверхности голени, бедра и впадает в бедренную вену под паховой связкой.
Находясь в вертикальном положении, вены испытывает давление столба воды. Если в
венах хорошо развит клапанный аппарат, то варикоза не будет. Подкожные вены связаны с
глубокими с помощью коммуникантных вен. Венэктомия комбинированным способом
(комбинированная венэктомия) – радикальная операция; склерозирование,
эндоскопическая перевязка сосудов. Комбинированная венэктомия имеет 3 этапа: 1 –
операция Троянова-Тренделенбурга (перевязка сафено-бедренного соустья: перевязывается
большая подкожная вена в месте впадения в бедренную) – параллельно паховой связке и
ниже на 2 см производится разрез, подкожная вена обнажается, накладываются 2 лигатуры
и сосуд перерезается; 2 – операция Бэбкока – разрез стенки вены и введение в нее зонда
Бэбкока (упругий металлический стержень с утолщением (оливой) на конце) до
медиального надмыщелка бедра, делают надрез, оливу вытаскивают и крепко
перевязывают нитью; всю вену на этом протяжении выдергивают, остаётся подкожный
канал; 3 – операция Нарата – удаление отдельных варикозно расширенных вен: на каждый
расширенный участок наносится разрез, с помощью которого удаляется маленький
расширенный участок (при это необходимо перевязать коммуникантную вену:
субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону – перед операцией пациенту в
положении стоя отмечают узлы зеленкой)

71.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ
РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Существует 4 группы операций: удаление вен, перевязка
магистральных и коммуникантных вен, склерозирование вен,
комбинированные.
ПО МАДЕЛУНГУ – удаление через разрез по всему протяжению БПВБ
ПО БЭБКОКУ – удаление БПВБ с помощью зонда через 2 небольших
разреза
ПО НАРАТУ – перевязка и удаление расширенных вен на голени
через отдельные разрезы
ПО ТРОЯНОВУ-ТРЕНДЕЛЕНБУРГУ – высокая перевязка БПВБ у места
впадения в бедренную
ПО КОККЕТУ – надфасциальная перевязка коммуникантов
ПО ЛИНТОНУ - подфасциальная перевязка коммуникантов
ПО ШЕДЕ, ПО КЛАППУ – чрескожная перевязка вен (при рассыпном
типе вен)
Чаще выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга-БэбкокаНарата.

72.

Операции при окклюзиях сосудов.
Эмболэктомия – катетер Фогарти вводится, заводится за тромб, и в обратном направлении стекает:
антеградно – по ходу кровотока, ретроградно – против кровотока. При хронической окклюзии – чрезкожная
ангиопластика (старый метод, сейчас дополняется стендированием: в бедренную артерию заводится катетер
Грюнцига, который в отличии от катетера Фогарти имеет 2 просвета – нужно ставить 2 штифта, и 1 может
подавать какое-нибудь вещество в сосудистое русло, например, контрастное вещество, для рентгена). Из
бедренной артерии можем к любой артерии подвести, например, к коронарной, и после расширения баллона
остается металлический сетчатый каркас – стенд, который препятствует затем сужению сосуда.
Тромбэндартериоэктомия применяется в сосудах с интенсивным кровотоком, удаляется интима вместе с
бляшками, остается оголенная внутренняя оболочка. Она выделяет тканевые факторы свертывания, но т. к.
кровоток интенсивный, то тромбы не успевают образовываться, и на поверхности сосуда образуется пленка
фибрина, который активирует процессы фибринолиза. Эндотелий растет и покрывает это место. Шунтирование
сосуда – вена вшивается от дуги аорты к коронарной артерии (bypass – обходное шунтирование). При
протезировании сосуда протезируется, например, участок пораженной аорты. Аорта с подвздошными
артериями. Протезы отличаются материалом – синтетические, они не вызывают иммунного ответа; могут быть
непроницаемыми или тканными (которые пропускают кровь, но становятся герметичными при помощи
фибрина: в него мигрируют фибробласты, образуют соединительную ткань, врастают сосуды, изнутри он
покрывается интимой, и через некоторое время образуется артериальный сосуд, имеющий тканную
искусственную строму. Венэктомия по Маделунгу – 2 больших разреза – один на голени, другой – на бедре,
сепарируют, удаляют варикозные узлы, остается широкий шрам.

73.

Реконструктивные операции
выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при
нарушении проходимости сосудов
Дезоблитерирующие операции – направлены на
восстановление проходимости окклюзированного сегмента
сосуда:
• Тромб – или эмболэктомия:
а)Прямая (через разрез сосуда)
б) Непрямая (катетером Фогарти из
другого сосуда)
• Тромбэндартериэктомия – удаление тромба вместе с
утолщенной интимой.
Пластические операции направлены на замену
пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-,
ксенотрансплантатом или сосудистым протезом.
Шунтирование - с помощью сосудистых протезов или
аутотрансплантата создается дополнительный путь для
кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда.

74.

АНЕВРИЗМЫ
Истинные
Ложные (травматические)
В настоящее время преимущественно выполняются
операции по выключению аневризмы из кровотока
либо удалению ее с замещением сосудистым
протезом.
ВИДЫ: артериальные
венозные
артерио-венозные
Три группы операций :
• хирургические вмешательства, цель которых вызвать
прекращение или замедление кровотока в
аневризматическом мешке и этим способствовать
образованию тромба и облитерации полости или
уменьшению объема аневризматического мешка.
Достигается это перевязкой приводящего конца артерии
проксимально от аневризматического мешка (способы
Анеля и Гунтера)
• операции, при которых производится полное выключение
аневризматического мешка из кровообращения (способ
Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ
Филагриуса)
• операции, преследующие цель восстановить полностью или
частично кровообращение путем ушивания артериального
свища через аневризматический мешок —
эндоаневризморрафия (способы Кикуци — Матаса,
Радушкевича — Петровского)

75.

Операции на периферических нервах.
Нервный ствол состоит из нервных пучков, а каждый пучок состоит из волокон, и всему этому соответствуют разные оболочки: сам нервный ствол
покрыт эпиневрием, пучок волокон внутри ствола покрыт периневрием, отдельно взятое волокно – эндоневрием, все это – соединительная ткань (носит
трофическую функцию, поэтому ни сосуды, ни нервы нельзя широко выделять из окружающих тканей, чтобы они не отмерли). Если нерв перерезать, то
периферический конец перестает функционировать, но в первое время еще отвечает на раздражения (несколько часов), а потом начинается дегенерация:
сам аксон дегенерирует, а шванновская оболочка остается, т. к. шванновские клетки получают питание не из нейрона, а из окружающей ткани, поэтому
осевой цилиндр (аксон/дендрит) остается. Если нерв сшить, то аксоны из центрального конца будут прорастать в периферический (в зависимости от
совмещения, практически в свои же осевые цилиндры). Зону шва будет прорастать в течение 3-ех недель, а далее будет расти со скоростью 1 мм/сутки
(скорость медленного транспорта в нервной клетке – наращивание микротрубочек), тем самым можно предположить, когда ждать результатов операции.
Все, на что требуется восстановление более чем год, может не восстановиться, т. к. к тому моменту мышцы необратимо атрофируются. Рост нельзя
ускорить никакими методами. Операции: сшивание нерва, нейротомия, резекция при невриноме. Если накладывать шов на самую наружную оболочку, то
он называется эпиневральным; при периневральном шве отдельно сшивается каждый пучок.
По времени наложения шов делится на первичный и вторичный. Ушивание нерва. Прежде чем нерв сшивают, острым скальпелем отрезают концы, чтобы
они были ровными. Затем их совмещают друг с другом (сопоставляют сосуды оболочки нерва). Эпиневральный шов – узловой, достаточно редкий, шьется
тонкой нитью на атравматической игле (если ее нет, то операцию не стоит проводить). Метод бесшовного соединения (за счет фасций). Метод склеивания
нативной плазмой. Первичный шов накладывается непосредственно после травмы: чем быстрее зашьем, тем быстрее начнется восстановительный период.
Существует ряд противопоказаний: шок, тяжелая сочетанная травма, загрязнение раны землей (опасность анаэробной инфекции), размозженная рана
(когда много поврежденной деформированной ткани: после операции образуются рубцы, которые могут смещать ткань и растащить концы нерва),
отсутствие технической возможности. В этих случаях операцию назначают ч/з полгода, когда рубцы уже сформировались. 1ый этап – внепроекционный
доступ к нерву, 2 – невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани), 3 – резекция невриномы (клубок аксонов), 4 – наложение шва. Далее назначаются
физиотерапевтические процедуры, электростимуляция мышц, и т. д.

76.

Соматические сплетения формируются из передних ветвей
спинномозговых нервов
Строение периферического
нерва:
• 1-нервные волокна,
окруженные оболочкой
из шванновских клеток;
• 2-группа аксонов,
окруженных
эндоневрием;
• 3- пучки нервных
волокон, окруженных
периневрием;
• 4- эпиневрий;
• 5-параневрий (клетчатка
вокруг нерва).

77.

ШОВ НЕРВА
по времени:
а)Первичный (одновременно с ПХО)
б)Отсроченный ранний (после заживления раны 1-ичным натяжением)
в)Отсроченный поздний (после заживления раны 2-ичным натяжением)
эпиневральный
по способу:
Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:
1) при чистых резаных ранах
2) в случаях, когда имеется квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы
3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного
4) при технической оснащенности операционной
К преимуществам отсроченного шва относятся:
1) работа в чистой ране
2) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы
3) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования
больного
4) легче определяются границы необходимой резекции нерва
ТЕХНИКА и ТРЕБОВАНИЯ к ШВУ НЕРВА:
• Оперативный доступ к нерву
• Выделение нерва из окружающих тканей
• Резекция центрального конца до жизнеспособных аксонов(зернистость), периферического до
открытия шванновских каналов(кровоточивость)
• Четкое сопоставление концов нерва по оси
• Наложение эпиневральных или периневральных швов с диастазом между концами, но не
более 1 см
• Укладывание нерва в подготовленное ложе
периневральный

78.

Операции на костях.
Имеют ряд показаний. Дефекты могут быть врожденными, полученными при травме, опухоли, воспалительные
заболевания костей. Виды операций: остеотомия, резекция, трепанация, остеосинтез с остеопластикой. Остеотомия –
может быть корригирующей (при деформации, для укорочения/удлинения конечности, с целью взятия трансплантата,
для исправления неправильно сросшегося перелома; рассечение кости). Она направлена на то, чтобы сделать кость
прямой. Корригирующая остеотомия делится на клиновидную, окончатую, угловую, овальную. После операции
образуется сначала мягкая, затем твердая костная мозоль. При хождении остеокласты удаляют лишнюю костную
ткань, на которую не оказывается нагрузка, и остается обычная трубчатая кость. При травмах проводится
остеосинтез. При помощи конструкции – экстрамедулярный остеосинтез: снаружи прикладывается пластинка, и с
помощью шурупов закрепляется в месте перелома. При интрамедулярном остеосинтезе в кость вбивается штифт
(канал). Штифт сначала вбивается в центральный конец, выходит из вертела, потом концы сопоставляются и
забиваются уже вниз и фиксируется. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. 2 спицы проводятся ч/з
центральный отломок, 2 – ч/з периферический, и фиксируются в кольцах; кольца соединяются штангой, и человек
может ходить (обычно используются 3-4 кольца); при помощи штанг между кольцами можно удлинить конечность
(сжимать либо растягивать). Удлинение кости при помощи аппарата Илизарова: кости специально перепиливают,
образуется костная мозоль, а мы ее растягиванием (ногу можно удлинить на 20 см). При опухолевых заболеваниях
выполняется резекция – удаление части кости. Она может быть краевой и сегментарной, временной (с целью доступа
к какому-либо органу) и окончательной (удаление опухоли вместе с костью). При воспалительных заболеваниях
(остеомиелит – гнойный процесс внутри трубчатой кости: костно-мозговой канал заполняется гноем, в эпифизах идет
разрушение губчатой ткани и образуется гной) выполняется трепанация: делаются 2 отверстия и производятся
промывания антисептиками – удаляется гной и отмершие ткани. Остеопластика. Показания: замедленная
консолидация (перелом долго не срастается) и ложные суставы (перелом не срастается и двигается).

79.

• Первичная хирургическая обработка ран конечностей
(ПХО) – выполняется в 1-ые сутки после получения раны
(зависит от признаков воспаления). Признаки воспаления
– общие и местные. Позднее – вторичная хирургическая
обработка. ПХО выполняется при отсутствии общих и
местных признаков воспаления. Перед ПХО выполняют
туалет раны (процедуры, которые не требуют
обезболивания, их выполняет средний мед. персонал:
удаление волос, мытье вокруг раны, удаление
поверхностной лежащих инородных тел).1 этап –
обезболивание (чаще – местное), 2 – рассечение (если
требуется), 3 – иссечение поврежденных краев (чаще –
когда рана нанесена твердым тупым предметов), 4 –
ревизия (определение объема повреждений), 5 –
восстановление анатомической целостности (сосуды,
нервы, сухожилия, кости). Каждый этап сопровождается
промыванием раны антисептиком. При необходимости –
иммобилизация. Профилактика столбнячной инфекции.

80.

• Ампутации конечностей.
• Пирогов написал учение об ампутациях. По показаниям ампутации делятся на первичные (выполняется сразу после
травмы; показания: явная нежизнеспособность конечности, обширное размозжение тканей, нервов и магистральных
сосудов, ожоги IV степени, обморожения IV степени), вторичные (показания: осложнения после травм (газовая
гангрена), острый остеомиелит, если он является причиной сепсиса, хронический остеомиелит (хроническое
воспаление приводит к амилоидозу – выпадению белка, сильно вредит почкам), болезни сосудов (атеросклероз,
сахарный диабет с поражением сосудов)) и повторные (показания: патологии культи (длина культи, форма культи –
коническая и булавовидная, остеофиты, фантомные боли при неправильной обработке нерва, остеомиелит культи) и
неправильно выбранный уровень первичной/вторичной ампутации). Фалангизация I пальца (пальцев нет, и I пястную
кость используют в качестве большого пальца). Операция Крукенберга (отсутствует кисть, и из костей предплечья
делают клешню – достаточна широкая амплитуда движений за счет шаровидной формы дистального конца лучевой
кости). Экзартикуляция – удаление конечности на уровне сустава. Этапы операций: 1 – рассечение мягких тканей, 2 –
перепиливание кости, 3 – формирование культи. По форме разрезы выделяют круговую ампутацию, овальную,
лоскутную. При круговой операции шов будет посередине пути, и если культя опорная, то это неудобно. В таком
случае удобнее овальный срез – шов будет проходить по краю культи. При 2-ухлоскутной шов тоже не будет проходить
посередине, потому что их длина подбирается таким образом, что 2/3 занимает один лоскут, и 1/3 – другой. По
способу рассечения мягких тканей – одномоментные, двухмоментные (сначала рассекается кожа, и по ее краю идет
пересечение мышц до кожи) и трехмоментные (при поочередном рассечении сначала поверхностных, потом
глубоких мышц, потом пилится кость). Для плеча и бедра больше применимы 3-ехмоментные операции, для
предплечья и голени – 2-ухмоментные. При операциях на голени малоберцовую кость нужно отпиливать покороче,
потому что она еще опустится. Патологическая форма культи также может образоваться из-за одномоментного
иссечения. Остеофиты образуются при неправильной обработке костной культи. Способы обработки костной культи:
апериостальный (с костной культи снимается поясок надкостницы примерно 5мм, край обрабатывают рашпилем),
субпериостальный (оставляют избыток надкостницы) и костнопластический (ампутация голени: от верхушек
лодыжек спереди и снизу делается стремяобразный разрез; важно, чтобы пятка оставалась в окружении мягких
тканей; ампутация бедра: в качестве материала используется либо надколенник, либо большеберцовая бугристость –
по Альбрехту-Шимановскому; недостаток – слишком длинная культя). Источником образования остеофитов является
надкостница. Также следует правильно обрабатывать культю крупного нерва: его обрезают на 4-6 см выше уровня
ампутации (чтобы нерв постоянно не раздражался, и далее его нужно перевязать кетгутом, либо алкоголизация нерва.
Очень важно при формировании культи сшивать мышцы антагонисты (чтобы можно было тренировать мышцы); если
таковых нет, то мышцы следует зафиксировать к надкостнице или фасции.