Подагра — кого, когда и чем лечить?

1.

1
Подагра — кого, когда и чем лечить?
Смитиенко Илья Олегович
Ведущий ревматолог сети медицинских центров К+31 (МедИнвестГрупп)
Заведующий кафедрой ревматологии и системных заболеваний МИПМО

2.

2
Данная презентация подготовлена
при поддержке компании МОСФАРМА
Спонсоры не оказывали влияния
на подготовку настоящего выступления

3.

Терминология
Подагра = подагрический артрит
Подагрический артрит = Кристаллический артрит, вызванный избыточным
отложением солей мочевой кислоты, на фоне хронической гиперурикемии
Ураты = соли мочевой кислоты
Гиперурикемия – стойкое повышение мочевой кислоты крови выше 360
мкмоль/л или 6 мг/дл (альтернативный уровень отсечки: более 420 мкмоль/л или 7 мг/дл)
Тофус – очаговое (узелок подобное) внутритканевое отложение уратов
Тофусная подагра = «запущенная» подагра
Целевые уровни мочевой кислоты крови при лечении урикостатиками
o
o
Ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для пациентов без тофусов
Ниже 300 мкмоль/л (5 мг/дл) для пациентов с тофусами
Firestein and Kelley’s Textbook of Rheumatology Firestein 11th ed 2021 chapter 100-101

4.

Эпидемиология гиперурикемии и подагры
12%
13%
21%
распространенность гиперурикемии
Firestein and Kelley’s Textbook of Rheumatology Firestein 11th ed 2021 chapter 100-101
Подагра 1-4%
♂>♀ = 7 : 1
17%

5.

Подагра - проблема XXI века в РФ
Около 800 000 человек в РФ имеют клинические проявления подагры1
Только у 340 000 пациентов верифицирован диагноз2
В среднем диагноз устанавливается только через 5 лет после дебюта
заболевания1,3
Только 20% лечатся регулярно и правильно4
Только 5% больных лечатся длительно4
Подагра = воспаление+хроническая гиперурикемия = повышенный риск
развития ССЗ и смерти от всех причин⁵
1 М.С.Петрова, Т.Г.Шемеровская, В.И.Мазуров. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ. Вестник Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011 г. стр 75-79
2 По данным потребления противоподагрических препаратов. Источник Alpharm.
3 Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR). Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний. 24.11.2015. стр. 581-585
4. S. de Achaval J Improving treatment adherence in patients with rheumatologic disease Musculoskelet Med. 2010 Oct 12;27(10):1691476
5. Lottmann K., Chen X., Schädlich P.K. Association between gout and all-cause as well as cardiovascular mortality Curr. Rheumatol. Rep. — 2012. — Vol. 14, № 2. — P. 195-203.

6.

Факторы риска подагры
Богатая уратами пища
Ожирение
Артериальная гипертония
Гипотиреоз
Алкоголь
«Сладкая» газировка
Хроническая почечная недостаточность
Диуретики
Отягощенная наследственность
(нарушение экскреции уратов почками)
Firestein and Kelley’s Textbook of Rheumatology Firestein 11th ed 2021 chapter 100101https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/251_1
Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, Month 2020, pp 1–17 DOI 10.1002/acr.24180
Если мочевой кислоты более
360 мкмоль/л (6 мг/дл),
то существует 4-х кратное
повышение риска развития
подагры у мужчин и 17-и
кратное у женщин

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ (стадии)1
АСИМПТОМНАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ
с отсутствием депозитов моноурата натрия
с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (в отсутствие
приступов артрита и тофусов)
ОСТРЫЙ АРТРИТ И МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД
имеются депозиты моноурата натрия
ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА
пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями суставов по данным радиологических
методов, функциональными нарушениями
1.
2.
Клинические рекомендации «Подагра». Ассоциация ревматологов России, МЗ РФ. 2018.
Шуба Н.М., Воронова Т.Д. Подагра — мультиморбидная патология. Український ревматологічний журнал. 2015;1(59):72–83.

8.

Клинические признаки подагры
Моноартрит или ассиметричный олигоартит
-
Выраженная боль + отечность + гипертермия + гиперемия
Наибольшая болезненность в первые дни артрита (первые 24-48 часов)
Как правило атака длится 3-5 дней, редко до 7-10 дней
Может быть лихорадка
Очень высокие острофазовые показатели с тенденцией к самостоятельному снижению
Дебют болезни с плюсне-фалангового, голеностопного или
коленного сустава
Тофусы (локти, ушные раковины, пальцы)
Firestein and Kelley’s Textbook of Rheumatology Firestein 11th ed 2021 chapter 100-101
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/251_1

9.

Из личного архива автора Смитиенко И.О.

10.

Из личного архива автора Смитиенко И.О.

11.

Из личного архива автора Смитиенко И.О.

12.

American College of Rheumatology

13.

Наличие на УЗИ феномена двойного контура хряща вне
зависимости от направления угла УЗ-сканера
American College of Rheumatology

14.

Наличие на двухэнергетической КТ (DECT) при обработке
программой распознающей ураты – депозитов мочевой кислоты
American College of Rheumatology

15.

Поляризационная микроскопия
Тонкие игловидные кристаллы
моноурата натрия могут быть
внутри- и внеклеточно
Отрицательное
двойное лучепреломление
Содержимое тофуса
American College of Rheumatology

16.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО АРТРИТА
ПРИ ПОДАГРЕ РАЗРАБОТАНЫ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ
РЕВМАТОЛОГОВ И ОДОБРЕНЫ ВОЗ1
A
Наличие характерных
кристаллов моноурата натрия
в суставной жидкости
или
Б
или
Наличие тофусов, содержание кристаллов
мочевой кислоты в которых подтверждено
химически или поляризационной
микроскопией
Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.
Моноартрит.
Гиперемия кожи над пораженным суставом.
Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
В
Наличие не менее чем
6 из 12 нижеперечисленных
признаков
Одностороннее поражение суставов стопы.
Подозрение на тофусы.
Гиперурикемия.
Асимметричный отек суставов.
Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННОГО ДИАГНОЗА ПОДАГРЫ ДОСТАТОЧНО ВЫЯВЛЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ МОНОУРАТА НАТРИЯ В
СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИЛИ ТОФУСАХ (ПУНКТЫ А И Б РЕКОМЕНДАЦИЙ); ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ
УКАЗАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДИАГНОЗ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБОСНОВАН НАЛИЧИЕМ СОВОКУПНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ,
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ (ПУНКТ В РЕКОМЕНДАЦИИ).
1. Клинические рекомендации «Подагра». Ассоциация ревматологов России, МЗ РФ. 2018.

17.

Лечение подагры (АРР 2018)
Острая атака
колхицин (1,5→1,0 мг/сутки)
НПВП
преднизолон 30-35 мг/сутки – 3-5 дней*
ГКС внутрисуставно или в/м
канакинумаб 150 мг/подкожно (резерв)
Профилактика обострений
≥ 2 обострений в год
тофусы
уратная артропатия
мочекаменная болезнь
возраст < 40 лет
сочетанная почечная недостаточность или ССЗ
*отмена ГКС внутрь обязательна за период до 10-14 дней
Не лечить бессимптомную
гиперурикемию
аллопуринол (до 900 мг/сутки*)
фебуксостат (80-120 мг/сутки)
*при нормальной функции почек
Прикрытие УСТ первые 6 месяцев
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/251_1
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, УСТ – урат-снижающая терапия, СКФ – скорость клубочковой фильтрации
Колхицин 0,5-1,0 мг/сутки
НПВП в минимальной дозе
Канакинумаб (резерв)

18.

Лечение острой подагры
(EULAR 2016; BSR 2017; АРР 2018; ACR 2020)
колхицин
1-е сутки: 1,0 мг + 0,5 мг через час → далее по 1 мг/сутки
НПВП
Учитывать коморбидности;
не превышать максимально допустимые дозировки
глюкокортикостероиды
канакинумаб
внутрь 30-35 мг/сут – 3-5 дней*
в/м
*отмена ГКС внутрь обязательна за период до 10-14 дней
резерв
150 мг/подкожно
в/с
в/в
действие до 3 мес
анакинра (проект КР АРР 2023-24)
Лечение проводится до купирование острого артрита
Возможно комбинированное лечение
Урикостатики НЕ назначать/НЕ отменять в острый период!
Rheumatology, Volume 56, Issue 7, 2017, Pages e1–e20
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/251_1
Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, Month 2020, pp 1–17 DOI 10.1002/acr.24180

19.

Междисциплинарные
клинические рекомендации (2018)
Рациональное применение НПВП в клинической практике
*Рекомендуемая доза целекоксиба для длительного применения 200 мг/сутки, напроксена – 500 мг/сутки
Научно-практическая ревматология. 2018;56(прил.1):1–29

20.

Ключевая информация по колхицину
НЕ использовать высокие дозы колхицина
Наиболее «мягкая» дозировка для купирования артрита 1-2 мг/сутки
При назначении урикостатиков назначить колхицин
как «прикрытие» 0,5-1,0 мг/сутки на 3-6 месяцев
ВАЖНО! НЕ использовать:
• Колхицин при СКФ < 30 мл/мин
• Колхицин + ингибиторы CYP 3A4/P-белка (кетоконазол, циклоспорин, верапамил, кларитромицин…)
Rheumatology, Volume 56, Issue 7, 2017, Pages e1–e20
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/251_1
Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, Month 2020, pp 1–17 DOI 10.1002/acr.24180

21.

Что такое колхицин, его механизм действия
Колхицин:
• растительный препарат, выделенный из луковицы растения
Безвременник осенний (Colchicum autumnale L.).
• по химической структуре – это трициклический алкалоид
(C22H25NO), выделенный в 1820 году
↓ подвижности нейтрофилов → ↓ воспалительного процесса
↓ фагоцитоза микрокристаллов мочевой кислоты
↓ окислительного стресса в эндотелиоцитах → ↓ риска развития ССО
В малых дозах 0,5-1,0 мг/сутки и даже умеренных дозах 2-3 мг/сутки колхицин имеет
хороший профиль в безопасности даже при многолетнем (пожизненном приеме) у больных,
страдающих семейной средиземноморской лихорадкой (периодическая болезнь)
Firestein and Kelley’s Textbook of Rheumatology Firestein 11th ed 2021 chapter 100-101

22.

Конкурентные преимущества «Колхицин Лирка»
Первичная упаковка
Производство готовой лекарственной формы+первичная упаковка:
Хаупт Фарма Амарег ГмбХ, Германия
Вторичная упаковка
Вторичная/потребительская упаковка:
ЗАО "Московская фармацевтическая фабрика", Россия.

23.

Чем ниже уровень мочевой кислоты,
тем реже атаки подагры
Исследование FACT (1 год)
20
18,2%
% пациентов с приступами
18
16,3%
16
14
12
10,8%
10
7,1%
8
5,3%
6
4
2
0
≥8
<8-7
<7-6
<6-5
<5-4
уровень МК в сыворотке крови (мг/дл)*
*Средний уровень уратов после исходного определения на неделе 48-52
Edwards NL. Rheumatol 2009; 48:ii15-ii19
4,5%
<4

24.

Урикостатики: фебуксостат VS аллопуринол
Клиническая фармакология
Фебуксостат
Аллопуринол
Селективность
Селективный ингибитор
ксантиноксидазы
Неселективный ингибитор
ксантиноксидазы
Химическая структура
Непуриновое соединение
Производное пуринов
Спектр ингибирования
Ингибирует окисленные и
восстановленные формы
ксантиноксидазы
Ингибирует только
восстановленные формы
ксантиноксидазы
Печенью и почками
Почками
Экскреция
Yu KH. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2007;1:69-75

25.

Фебуксостат VS аллопуринол
доля пациентов с подагрой,
достигших уровня мочевой кислоты <6,0 мг/дл (<360 мкмоль/л)
через 1 месяц от начала лечения
90
81%
% пациентов
80
87%
Схожие результаты были получены
в исследовании APEX (РКИ 3 фазы)
70
60
50
46%
40
30
20
10
0
Фебуксостат 80 мг
Фебуксостат 120 мг
Аллопуринол 300 мг
(n=620)
(n=277)
(n=139)
Becker MA, et al. J Rheumatol 2009; 36:1273-1282
Arthritis Rheum. 2008;59:1540–1548

26.

Частота обострения подагры в зависимости
от длительности лечения
30%
5%
«прикрытие» урикостатика малыми дозами колхицина
Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, MacDonald PA, Lademacher C. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. Rheumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):188-94.

27.

Что взять на вооружение?
• Подагрический артрит требует быстрого и адекватного
противовоспалительного лечения
• Колхицин и НПВП – первая линия купирования острой подагры
• Колхицин в малых дозах имеет прекрасный профиль безопасности и хорошо
переносится
• Глюкокортикостероиды и анти-ИЛ1 препараты – рефрактерные формы
подагры или при наличии противопоказаний к НПВП/колхицину
• Колхицин Лирка – новый доступный колхицин в удобной форме выпуска
(таблетки 1 мг с риской, 30 шт/упаковка)
• Урикостатическая пожизненная терапия – аллопуринолом или фебуксостатом
– лучший способ профилактики обострений подагры
• Цель урикостатической терапии – достижение и длительное удержание
целевых значений мочевой кислоты в крови

28.

28
[email protected]
www.vasculitis.ru
www.MIPMO.ru
www.K31.ru
Смитиенко Илья Олегович
+7-903-205-11-25