Подагра

1. Подагра

системное тофусное заболевание,
развивающееся в связи с воспалением
в органах и системах в местах
отложения кристаллов моноурата
натрия у людей с гиперурикемией (ГУ),
обусловленной внешнесредовыми
и/или генетическими факторами (В.А.
Насонова, В.Г. Барскова, 2003).

2. Подагра

• Подагра в переводе с
греческого – «ловушка
для стопы). Первое
классическое описание
подагрического артрита
«Трактат о подагре»
принадлежит
крупнейшему
английскому клиницисту
XVII века Th. Sydenham,
который сравнивал
боль при подагре с
болями «от зажима
конечности прессом».

3.

4. Подагра

Позднее Yarrod (1883 г.) с помощью
нитки, опущенной в кровь больного
подагрой, открыл факт повышения
содержания в крови мочевой кислоты. В
1899 г. были обнаружены кристаллы
уратов в суставной жидкости во время
приступа подагрического артрита, но
лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander
установили роль кристаллов уратов в
развитии подагрического воспаления.

5. Выявление новых случаев подагры зависит от уровня мочевой кислоты

При нормальном уровне – 5 на 1000
населения
0,42-0,47 ммоль/ - 20 на 1000
0,48-0,53 ммоль/л – 41 на 1000
0,54-0,59 ммоль/л – 198 на 1000
Более 0,6 ммоль/л – 305 на 1000
Ревматология: клинические рекомендации, под ред. Е.Л.Насонова 2017
Федеральные клинические рекомендации 2014
http://rheumatolog.ru

6. Патогенез

Хотя увеличение уровня мочевой
кислоты является фактором риска
подагры, у многих больных с выраженной
гиперурикемией подагра не развивается,
следовательно, в развитии подагры
наряду гиперурикемией важное значение
имеют другие факторы.

7. Подагра

ПЕРВИЧНАЯ
ВТОРИЧНАЯ

8. МКБ Х пересмотра рубрик «подагра» (М10)

Идиопатическая подагра (М10.0)
Свинцовая подагра (М10.1)
Лекарственная подагра (М10.2)
Подагра, обусловленная нарушением почечной
функции (М10.3)
Другие кристаллические артропатии (М11)
подразделяются на наследственные,
идиопатические и артропатии при других
заболеваниях

9. Лабораторные показатели

Гиперурикемия - концентрация
мочевой кислоты в сыворотке более 7
мг/% (0,420 ммоль/Л) у мужчин и более
6 мг/% (0,36 ммоль/Л) у женщин
Гиперурикозурия – более 1100 мг/сут
Кристаллы мочевой кислоты в
синовиальной жидкости

10. Гиперурикемия

Увеличение скорости синтеза мочевой
кислоты
Уменьшение клубочковой фильтрации
Увеличение канальцевой реабсорбции
Снижение канальцевой секреции

11. Гиперурикемия

Активация РААС, ЦОГ-2
ренина, тромбоксана, фактора
пролиферации гладкомышечных клеток
сосудов
Артериолопатия, с развитием почечной
гипертензии
Гломурулосклероз
Реноваскулярная АГ
ХПН

12.

Синдром распада
опухоли
Генетические дефекты
обмена пуринов
Пребывание в жарком
климате
Алкоголь
Обильная мясная
пища
Истинная полицитемия
Миеломная болезнь
Гемобластозы
ХПН любой
этиологии
Уменьшение диуреза
(лихорадка и др.)
гиперурикемия
Закисление мочи
гиперурикозурия
Лимфомы, хронические
гемолитические анемии,
псориаз, саркоидоз,
гипотиреоз, болезнь Педжета,
гипер-, гипопаратиреоз
Кристализация мочевой
кислоты
Повреждение почечных канальцев, собирательных трубочек,
лоханок почек, редко блокада мочевыводящих путей

13. Причины увеличения образования уратов

Генетические дефекты образования
пуринов (гиперпродукция мочевой
кислоты вследствии дефицита
гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, ген
локализован в Х-хромосоме)
Врожденная непереносимость фруктозы,
усиленное внутриклеточное разрушение
АТФ (гликогеноз I, III, IV типа)

14. Причины увеличения образования уратов

избыточное потребление пищи, богатой
пуринами, алкоголя, фруктозы;
гематологические:
миелопролиферативные и
лимфопролиферативные синдромы,
полицитемия;
ЛС: этанол, цитотоксические, витамин
В12 (лечение пернициозной анемии);
другие: ожирение, псориаз,
гипертриглицеридемия

15. Продукты азотистого обмена

80% мочевой кислоты образуется в
результате метаболизма нуклеинов
кислот
20% поступает в виде пуринов с
пищей

16. Выделение конечных продуктов азотистого обмена

1. Свободная фильтрация плазменных
уратов в клубочках.
2. Полная реабсорбция (98%) через
мембрану щеточной каемки и
базолатеральную мембрану клетки
проксимального канальца

17. Выделение конечных продуктов азотистого обмена

3. Секреция уратов из крови в просвет
проксимального канальца
осуществляется через базальную
плазматическую мембрану с помощью
анионообменного механизма и
последующее выведение через
мембрану щеточной каемки в просвет
канальца.
4. Реабсорбция большей части
секретированных уратов.

18. Урикозурия

Увеличение клиренса и экскреции мочевой
кислоты при увеличении диуреза, введении
маннитола, физиологического раствора
Снижение проксимальной реабсорбции
Гиперурикемия вследствии увеличения
образования
Урикозурия приводит к нефролиазу и
поражению интерстиция почек

19. Образование камней

Урикозурия
Нарушение канальцевого ацидогенеза
приводит к стойкому снижении рН
мочи менее 5,75, в результате
растворимость мочевой кислоты резко
снижается и она переходит в
малорастворимые формы

20. Выделение конечных продуктов азотистого обмена почками

Салицилаты, фенилбутазон в малых
дозах снижают секрецию уратов, что
приводит к гиперурикемии, а в
больших дозах ингибируют систему
реабсорбции (гиперурикозурия)
Пиразинамид угнетает секрецию
(гиперурикемия)

21. Причины снижения почечной экскреции уратов

ЛС: циклоспорин, инсулин, тиазидные
диуретики, фуросемид и другие петлевые
диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин
(в низких дозах), леводопа,никотиновая
кислота;
алкоголь;
почечные: гипертензия, поликистоз почек,
хроническая почечная недостаточность любой
этиологии;
метаболические/эндокринные: дегидратация,
ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;
другие: ожирение, саркоидоз, гестоз
беременных.

22. Основные клинические проявления подагры:

рецидивирующие атаки острого артрита
накопление кристаллов уратов в тканях
с образованием тофусов (подкожные,
внутрикостные, почечные)
нефролитиаз
подагрическая нефропатия
иммуннокомплексный гломерулонефрит

23. Уратная нефропатия (подагрическая почка)

Поражение почек в следствие
нарушение пуринового обмена
Наличие «бессимптомной
гиперурикемии» определяется только
отсутствием суставного синдрома, но
не исключает уратную нефропатию

24. Клинико-морфологические формы уратной нефропатии

Острая мочекислая нефропатия (ОМН)
Уратный нефролитиаз
Хронический уратный
тубулоинтерстициальный нефрит
Иммуннокомплексный
гломерулонефрит

25. Острая мочекислая нефропатия (ОМН)

Повышение активности канальцевого
фермента Н-ацетил-бета-Dглюкозаминидазы (НАГ)
свидетельствуето повреждении почек
при гиперурикозурии

26. Острая мочекислая нефропатия (ОМН)

- внезапная олигоурия, анурия
- тупая боль в пояснице
- дизурия
- макрогематурия
- часто атака подагрического артрита
- гипертонический криз
- приступ почечной колики

27. Острой мочекислая нефропатия (ОМН)

Выделение мочи красно-бурого цвета
Контцентрационная способность почек
сохранена
уремия

28. Лечение острой мочекислой нефропатии (ОМН)

Аллопуринол
Сдвиг рН мочи в щелочную сторону
(бикорбонат натрия под контролем волемии
и КЩС)
Мочегонные при олигоурии
Гемодиализ при анурии
Онкогематология: за 5 дней до
химиотерапии аллопуринол 600-900 мг/сут и
обеспечение диуреза не менее 3 л\сут,
ощелачивание мочи

29. И.М. Балкаров /Подагрический криз/ Клиническая медицина, 2000

Острая мочекислая нефропатия
(ОМН)
Гиперурикозурия
постоянная
35 пациентов
(19-32 года)
35
Эпизоды бурой мочи,
подъем АД, редко
преходящая поченая
недостаточность
24
У 6 пациентов различной длительности анурия с
восстановлением диуреза на фоне мочегонных
(4 пациента) и у 2-х после нескольких сеансов
гемодиализа
Все пациенты имели наследственную отягощенность по подагре
И.М. Балкаров /Подагрический криз/ Клиническая медицина, 2000

30. Уратный нефролитиаз

Клиника: бессимптомное течение или
почечная колика.
Уратная нефропатия характеризуется
постепенным вовлечением в процесс
почечного интерстиция.
При почечной колике гематурия, уратная
кристаллурия, при длительном течении
гидронефроз, пионефроз

31. Уратный нефролитиаз

Диагностика:
- конкременты по данным УЗИ
- повышение суточной экскрекции
мочевой кислоты
- повышение клиренса мочевой
кислоты
- повышение рН мочи
- эритроцитурия

32. Уратный нефролитиаз

Уратная нефропатия характеризуется
постепенным вовлечением в процесс
почечного интерстиция.

33. Уратный нефролитиаз

Морфология: отложение уратов в
мочевыводящих путях, интерстиции
мозговом веществе почки,
воспалительная реакция,
гигантоклеточная инфильтрация

34. Эпидемиология

Частота подагрического артрита в
популяции на одну тысячу составляет:
5-28 — у мужчин и 1-6 — у женщин, а
число новых случаев в год соответственно
1-3 — у мужчин и 0,2 — у женщин.
Ревматология: клинические рекомендации, под ред. Е.Л.Насонова2017

35. Эпидемиология

Пик у мужчин приходится на 40-50 лет
Пик у женщин – 60 лет и старше
Острый приступ подагры у подростков и
молодых людей развивается редко и
связан с первичным или вторичным
дефектом синтеза мочевой кислоты

36.

Синовиальная жидкость, полученная у
больных подагрой, обладает более
высокой способностью индуцировать
образование кристаллов уратов, чем
синовиальная жидкость больных РА и
остеоартрозом.
Полагают, что важное значение имеет не
только концентрация мочевой кислоты, но
и ее быстрые колебания как в сторону
повышения, так и снижения.

37. Патогенез

Стимуляция под влиянием уратных
кристаллов синтеза провоспалительных
медиаторов (циклооксигеназные и
липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипипаза А2, ИЛ-1,ИЛ-8,
ФНО, ИЛ-6, анафилатоксины, кинины и др.) фагоцитами, синовиальными
клетками и другими компонентами сустава
Адгезия нейтрофилов к эндотелию и
поступление нейтрофилов в полость суставов.
Поступление провоспалительных медиаторов в
кровяное русло.
Развитие системных проявлений, характерных
для острого подагрического артрита

38. Патогенез

Причины, самоограничивающие
течение острого подагрического
артрита, до конца не ясны, но,
вероятнее всего, связаны с
синтезом "антивоспалительных'
медиаторов (рецепторный
антагонист ИЛ-1,
трансформирующий фактор
роста-В и др.).

39. Основные клинические проявления подагры:

рецидивирующие атаки острого артрита
накопление кристаллов уратов в тканях
с образованием тофусов (подкожные,
внутрикостные, почечные)
нефролитиаз
подагрическая нефропатия
иммуннокомплексный гломерулонефрит

40. Классификационные критерии острого подагрического артрита подагры (S.L Wallace и соавт., 1977, одобренные ВОЗ в 2000 г.)

1. Наличие характерных кристаллических уратов
в суставной жидкости.
2. Присутствие тофусов (доказанных),
содержащих кристаллические,
подтвержденных химически или
поляризационной микроскопией

41. Классификационные критерии острого подагрического артрита подагры (S.L Wallace и соавт., 1977)

Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков:
Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.
Моноартрит.
Гиперемия кожи над пораженным суставом.
Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
Одностороннее
поражение первого плюснефалангового
сустава.
Одностороннее поражение суставов стопы.
Подозрение на тофусы.
Гиперурикемия.
Асимметричный отек суставов (рентгенография).
Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

42. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Острая атака с быстрым развитием
выраженной боли и воспаления,
достигающих максимума в течение 6-12 ч,
особенно если они сопровождаются
эритемой, высокоподозрительны в
отношении микрокристаллического
воспаления, хотя и неспецифичны для
подагры.
Данные признаки имеют высокую чувствительность, но
низкую специфичность, поэтому «золотой стандарт» выявление кристаллов МУН.

43. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Наличие кристаллов моноурата натрия
(МУН) с помощью поляризационного
микроскопа в синовиальной жидкости
или в содержимом тофуса позволяет
определенно поставить диагноз
подагры.
Данный признак обеспечивает абсолютную
достоверность диагноза. Но не всегда удается
выявить кристаллы.

44. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

При типичных проявлениях
подагры (интермиттирующее
воспаление I плюсне-фалангового
сустава и гиперурикемия)
клинический диагноз достаточно
«аккуратен», но не является
точным без подтверждения
наличия кристаллов МУН.

45. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Рутинное выявление кристаллов
МУН рекомендуется в любой
синовиальной жидкости,
полученной из воспаленного
сустава, у больных без точного
диагноза.

46. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Выявление кристаллов МУН в
невоспаленном суставе помогает
диагностике в межприступный
период.
Чаще МУН обнаруживается в ранее
воспалявшихся суставах и при
отсутствии антигиперурикемической
терапии.

47. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Гипеурикемия – наиболее важный фактор
риска развития подагры, в то же время
сывороточный уровень мочевой кислоты не
является критерием исключения или
подтверждения подагры: у многих пациентов с
гипеурикемией подагра не развивается, а во
время острой атаки болезни сывороточный
уровень мочевой кислоты может быть
нормальным.

48. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Гиперурикемия > 360 мкмоль/л (6мг/дл)
В дальнейшем этот уровень является и целевым уровнем мочевой кислоты
при антигиперурикемической терапии. Уровень мочевой кислоты обычно
повышается накануне приступа.
Данное положение представляется абсолютно ясным.
Гиперурикемия часто ассоциируется с ожирением, артериальной
гипертензией, поражением почек, алкоголизмом и др., в некоторых
популяциях ее уровень достигает 40%.

49. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Необходимо выявлять факторы риска
подагры и сопутствующие болезни, включая
метаболический синдром (ожирение,
гипергликемия, гиперлипидемия,
артериальная гипертензия).
Помимо перечисленных, доказанными факторами
риска подагры является принадлежность к мужскому
полу, диуретики, пища, богатая пуринами, алкоголь.

50. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Рентгенологическое исследование суставов
помогает в проведении дифференциальной
диагностики и установления типичных
признаков хронической подагры, но
бесполезно для ранней диагностики.
Появление тофусов внутрикостных происходит одновременно с
появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое
исследование используется для опредления тяжести тофусного
поражения.
В ранней стадии болезни или при остром артрите не стоит полагаться
на рентгенологическое следование.

51. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Почечную экскрецию мочевой кислоты
нужно определять у больных с семейным
анамнезом подагры, с ранним ее началом (до
25 лет) и наличием мочекаменной болезни.
Определение экскреторного статуса, в частности
отношения уровня мочевой кислоты к уровню
креатинина, может использоваться для выявления
гиперпродуцентов и принятия решения в пользу
назначения урикостатиков.

52. Рекомендации по диагностики и лечению подагры (Европейская антиревматическая лига, 2016)

Ограничения для определения суточной
урикозурии: мочевая кислота преципитируется
в моче.
Для точного определения мочевой кислоты
ее необходимо нагреть до 50 гр., кроме того
при АГ, гиперинсулинемии, гиперлептинемии
снижается экскреция мочевой кислоты.

53. Стадии подагры (классификация)

Бессимптомная гиперурекемия с отсутствием депозитов МУН
Бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН,
но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие
приступов артрита и тофусов)
Депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или
предшествующим эпизодом подагрического артрита
(межприступный период при отсутствии артрита на текущий
момент) – интервальная подагра
Хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами ,
хроническим артритом ,эрозиями по данным
радиологических методов, функциональными нарушениями)

54. Диагностика подагры

В синовиальной жидкости в период острого
приступа подагрического артрита выявляется
увеличение количества лейкоцитов до 10 000—
20 000 клеток/мм3, преимущественно
нейтрофилов.
Наиболее важный метод диагностики подагры
— поляризационная микроскопия
синовиальной жидкости и других тканей
(например, тофусов), позволяющая
обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30
мкм, характерная иглообразная форма и
оптические свойства — отрицательное двойное
преломление луча).

55. Острый подагрический артрит

Обычно развивается через
несколько лет бессимптомной
гиперурикемии в ночное время или
в ранние утренние часы, сразу
после подъема с постели, при
наличии провоцирующих факторов

56. Острый подагрический артрит клиника

суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток,
но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое,
когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии
уратов из синовиальной жидкости в плазму, может происходить
перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой);

57. Острый подагрический артрит клиника

характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли (в
«Трактате о подагре» известный в прошлом исследователь
Sydenham, сам страдавший этим заболеванием, так описывал
свои ощущения во время острого приступа: «Боль как будто то
скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как
собака...»; болевой синдром настолько выражен, что
невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу
(симптом «простыни»);

58. Острый подагрический артрит клиника

быстрое нарастание местных симптомов воспаления,
достигающее максимума через несколько часов; отек области
сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь
выраженными, что напоминают флегмону;
значительное ограничение движений в пораженном суставе;
полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3–7–10
дней.

59. Острый подагрический артрит клиника

В типичных случаях (50–65%) поражается I плюснефаланговый
сустав с развитием острого моноартрита.
У 15–20% подагра дебютирует с поражения других суставов
ног: II–IV плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как
исключение, суставов рук (отсюда и название болезни, которое
в переводе с греческого означает «капкан для ноги» – podos –
стопа, нога; argo – капкан).
В 5% случаев наблюдается полиартикулярное начало
заболевания.

60. Острый подагрический артрит клиника

У мужчин преимущественно
поражаются суставы стопы, особенно
большого пальца (чаще
плюснефаланговый сустав большого
пальца в 50% случаев является первым
проявлением подагры; в целом
развивается более чем у 80%
пациентов).

61. Острый подагрический артрит клиника

У женщин в начале заболевания чаще развивается олигополиартрит (повидимому, связано с возрастными
особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в
более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.
Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные
проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие
инфекционной патологии.

62. Острый подагрический артрит клиника

Характерная особенность острого подагрического артрита —
полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов
приступами до развития хронического подагрического артрита.
Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с
сопутствующими заболеваниями суставовами, наиболее часто —
остеоартрозом.
В отсутствие лечения наблюдается учащение атак, более
затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

63. Лечение острого подагрического артрита

Для купирования острого приступа
подагры используются ЛС трех классов:
НПВП, ГК (локально и системно) и
колхицин
Эффективность лечения при его раннем
начале.

64. Лечение подагры

следует исключить вещества,
содержащие много метилпуринов и
возбуждающие нервную систему:
крепкий чай, кофе, какао,
шоколад; спиртные напитки,
которые ухудшают выведение
почками мочевой кислоты и
провоцируют приступ подагры.

65. Лечение подагры

в связи с тем, что подагра почти всегда
сопровождается оксалемией, в рационе
больных следует ограничить щавель,
шпинат, ревень, сельдерей, перец,
брюкву, редис
при всех формах подагры назначают
обильное питье: молока, отваров плодов
шиповника, яблок, соков из свежих
сырых ягод, фруктов, мочегонного чая.
количество белков сокращается до
1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее,
потребность в калориях удовлетворяется
в основном за счет углеводов.

66. Лечение подагры

Диета с низким содержанием пуринов.
Этому принципу отвечает стол № 6 по
М.И. Певзнеру.
следует исключить печень, почки,
легкие, мозги, мясные и грибные
бульоны, студень, мясо животных и
птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы
(белые, грузди, шампиньоны), острые
закуски и приправы, чечевицу, зеленый
горошек, бобы, фасоль, соленья;

67. Лечение острого подагрического артрита

Обычно для купирования острого приступа
подагры применяют НПВП в полных
терапевтических дозах,
Диклофенак 25—50 мг 4 р/сут или диклофенака калиевой соли
(раптен рапи)50 мг 4 раз;
Ибупрофен 800 мг 4 р/сут;
Индометацин 25—50 мг 4 р/сут;
Кетопрофен 7 5 мг 4 р/сут;
Напроксен 500 мг 2 р/сут;
Нимесулид 400 мг/сут.

68. Лечение острого подагрического артрита

Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие ЛС, из-за
осложнений (рвота, диарея). Его назначают, главным образом, при
неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их
назначения. Он более эффективен при раннем назначении (в течение
24 ч от начала артрита):
Колхицин внутрь 0,5—0,6 мг каждый час до купирования артрита
(или появления побочных эффектов) или до достижения максимально
допустимой дозы (6 мг за 12 часов)
или более безопасная схема:
первый день — Колхицин внутрь по 1 мг 3 р/сут после еды
второй день — Колхицин внутрь по 1 мг утром и вечером
затем — Колхицин внутрь по 1 г/сут

69. Лечение острого подагрического артрита

В некоторых случаях (особенно при обострении подагры
в послеоперационном периоде) применяется
внутривенное введение колхицина, что позволяет
достигнуть очень быстрого эффекта и избежать желудочно-кишечных осложнений:
Колхицин в/в не более 3 мгв 10—20 мл
физиологического раствора в течение
10—20 мин
Однако иногда внутривенное введение колхицина
может приводить к тяжелым токсическим реакциям
(миелосупрессия, почечная недостаточность,
внутрисосудистая гиперкоагуляция, гипокальциемия,
судороги, сердечная недостаточность). Поэтому не
следует назначать колхицин внутрь в течение по
крайней мере семи дней после внутривенного введения
этого ЛС.

70. Лечение острого подагрического артрита

У пациентов с почечной и печеночной
недостаточностью, а также у пожилых больных с
нормальной функцией печени и почек лечение
колхицином следует проводить с особой
осторожностью и в максимально возможной низкой
дозе.
Не рекомендуется назначать колхицин пациенту,
которого он видит впервые и не успел исследовать
функцию почек ( в частности клиренс креатинина),
или перед ним пожилой пациент. Абсолютным
противопоказанием для его назначения является
сочетание почечной и печеночной недостаточности,
выраженное снижение клубочковой фильтрации и
вне-печеночная биллиарная обструкция.

71. Лечение острого подагрического артрита

Лечение колхицином (0,5 мг 2 р/сут)
— весьма эффективный и хорошо
переносимый метод профилактики
обострений подагрического артрита,
но длительное его применение может
приводить к развитию
нейромышечных нарушений, в
частности миопатии, напоминающей
полимиозит.

72. Лечение острого подагрического артрита

ГК применяются различными
способами: наиболее популярно –
внутрисуставное введение их, однако
частота парентерального применения
также неуклонно увеличивается.
Эффект от их введения бывает быстрым
и стойким, даже при применении
единичных внутримышечных доз или
внутривенном введении.

73. Лечение острого подагрического артрита

Хороший эффект применения
глюкокортикоидов (ГК) при остром
приступе известен давно, считается
безопасным методом и показан при
невозможности применения НПВП
или колхицина из–за
непереносимости препаратов,
наличия почечной
недостаточности, язвенного
поражения ЖКТ.

74. Лечение острого подагрического артрита

При полиартикулярном подагрическом артрите можно
внутривенное введение метипреда в дозах (150 - 250–500 мг)
однократно или двукратно в зависимости от количества
вовлеченных в процесс суставов. Такая тактика обеспечивает
быстрый и стойкий противовоспалительный ответ,
сочетающийся с урикозурическим эффектом и хорошей
переносимостью.

75. Лечение острого подагрического артрита

Внутрисуставно:
глюкокортикоиды в крупные суставы
10-40 мг. мелкие 5-20 мг.
Внутрь:
при противопоказание к другим ЛС.
Преднизолон внутрь 0,5 мг кг первые
сутки, затем снижать по 5 мг каждые
сутки.

76. Медикаментозная терапия подагры

Лечение после купирования
острого артрита и для
профилактики обострений в
течение первых нескольких
месяцев после окончания
приступа, сочетать с приемом
небольших доз колхицина или
НПВП.

77. Профилактика острого приступа подагрического артрита

В течение первых 6 мес уратснижающая терапия. Колхицин 0,51,0 мг в сутки или доза меньше при нарушении функции почек
При нарушении функции почек или лечении статинами учитываем
нейротоксичность и мышечную токсичность колхицина в
профилактических дозах. Колхицин нелья назначать вместе с
ингибиторами Р-гликопротеина и\или изофермента CYP3A4/
При противопоказании к назначению колхицина: НПВП в низких
дозах при отсутствии противопоказаний

78. Хроническая тофусная подагра

развитие тофусов (часто
множественных)
хронический артрит
подагрическая нефропатия
нефролитиаз
иммуннокомплексный гломерулонефрит

79. Хроническая тофусная подагра

Тофусы - тканевые скопления уратов.
При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у
50% больных.
Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области
пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных
раковинах, но могут образовываться практически на любых
участках тела и во внутренних органах.

80. Хроническая тофусная подагра

У женщин в постменопаузе тофусы
нередко располагаются в области
узелков Гебердена.
Иногда наблюдается изъязвление
кожи над тофусами со спонтанным
выделением содержимого в виде
пастообразной белой массы.

81. Хроническая тофусная подагра

Раннее появление тофусов
наблюдается:
при некоторых формах ювенильной
подагры,
у женщин пожилого возраста,
принимающих диуретики,
при миелопролиферативных
заболеваниях,
при некоторых заболеваниях почек,
приводящих к ярко выраженной
гиперурикемии.

82. Дифференциальный диагноз

83. Лечение острой мочекислой нефропатии

Нет ОПН - консервативное лечение
Инфузионная терапия 400-600 мл/ч
(изотонический раствор натрия хлорида, 4%
натрия гидрокарбоната, 4% декстроыз, 10%
маннитола, фуросемид дробно до 1,5-2 г/сут)
Диурез должен быть 100-200 мл/ч, рН мочи
более 6,5
АЛЛОПУРИНОЛ сразу 8 мг/(кгхсут)
При отсутствии эффекта в течение 60 ч –
острый гемодиализ

84. Лечение острой мочекислой нефропатии

ОПН – острый гемодиализ

85. Медикаментозная терапия подагры (EULAR 2016)

1) ингибиторы ксантиноксидазы
- аллопуринол
- фебуксостат (фебукостат, аденурик)
2) урикозурические (пробенецид,
сульфинпиразон, бензобромарон)
3) комбинированные: Аллопуринол +
Бензбромарон* (Allopurinolum +
Benzbromaronum)Алломарон
4) Блокатор интерлейкина-1 (АНАКИНРА)
5) уриказа, разрушаюшая МК до аллантоина
(ПЕГЛОТИКАЗА)
Пеглотиказа, анакинра в российских рек.2014 года отсутствует.

86. Абсолютные показания к лечению аллопуринолом EULAR 2016

Тофусы (подкожные, внутрипочечные,
внутрикостные)
Острые подагрический артрит 4 и более раз в год
Клинические и рентгенологические признаки хр.
подагрического артрита
Стойкое повышение мочевой кислоты более
13 мг/ % (773 мкмоль/л) у мужчин и более 10 мг/ %
595 мкмоль/л у женщин
суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг
Нефролитиаз
Уратный хронический тубулоинтерстициальный
нефрит
проведение цитотоксической терапии и
рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных

87. Лечение аллопуринолом

Лучше всего подавляет синтез
мочевой кислоты у пациентов с ее
гиперпродукцией (>800 мг/ 24 ч).
Стабильный эффект через 2
недели, мин через 2 дня.

88. Лечение аллопуринолом при нормальной функции почек EULAR 2016

Начинать с небольшой дозы, т.к. может быть резкое снижение
мочевой кислоты и вызвать острый приступ подагры.
100 мг сут увеличивать на 100 мг/сут каждые 2-4 недели до
достижения целевого уровня МК, макс 600 мг
Если при применении соответствующей дозы не достигаем
целевого уровня МК, аллопуринол заменяют:
Фебукостат или урикозурики или комбинация аллопуринола с
урикозуриком (бензбромарон 50-200 мг сут или пробенецид 1-2
г сут или лезинурад (новый препарат)

89. Лечению пациентов с почечной недостаточностью EULAR 2016

Максимальная доза аллопуринола с учетом клиренса
креатинина
Если эта доза с учетом креатинина не позволяет
достичь целевого уровня МК в сыворотке крови ,то
назначают:
Фебуксостат
Или бензбромарон в комбинации с аллопуринолом
Или без него, за исключением пациентов с расчетной
скоростью клубочковой фильтрации
˂ 30 мл/мин

90. Лечение аллопуринолом

В первые дни лечения уратного
нефролиаза можно сочетать с
препаратами, повышающими
растворимость уратов в моче (магурлит,
калий-натрий-гидроген цитрат,
бикарбонат калия, ацетазоламид)

91. Урикозурические препараты

Показания:
Только при клубочковой фильтрации >
30 мл/мин
Отсутствии гиперэкскреции мочевой
кислоты
Нефролитиаз.
Во время лечения необходимо выпивать не
менее 1,5–2 л щелочной жидкости в день для
предупреждения отложения конкрементов в
мочевых путях.

92. Урикозурические препараты: бензбромарон (дезурик)

Показания:
Риск осаждения уратов при острых приступах
подагры можно снизить назначением
колхицина или аллопуринола.
Не следует начинать лечение во время
острого приступа подагры.
Форма выпуска 100 мг, доза 100-200 мг

93. Урикозурические препараты

Пробенацид начальная доза 0,5 г/сут
Сульфинпиразон 0,1 г/сут

94. Блокаторы интерлейкина-1

У пациентов с частыми приступами острого подагрического
артрита и при наличии противопоказаний к применению
колхицина, НПВП, кортикостероидов (для приема внутрь и
инъекционных) для лечения острого приступа.
Противопоказания для приема блокаторов интерлейкина-1:
инфекция
После купирования обострения блокаторами интерлейкина-1
уратснижающая терапия должна быть скорректировна для
достижения целевой концентрации МК в крови

95. Блокаторы интерлейкина-1 АНАКИНРА

Кристаллы моноурата натрия стимулируют инфламмасомы, что
приводит к секреции ИЛ-1b
Вводится в дозе 100 мг/сут подкожно
В среднем у 9 из 10 пациентов на 3-й день лечения наступает
полное разрешение артрита

96. Уриказа (ПЕГЛОТИКАЗА)

Пациентам с кристаллверифицированной тяжелой хронической
тофусной подагрой, приводящей к инвалидизации и низкому качеству
жизни, у которых целевой уровень мочевой кислоты в сыворотке
крови не может быть достигнут при приеме любых доступных
препаратов в максимальной дозировке (в том числе в комбинации).
ПЕГЛОТИКАЗА – уриказа, полученная из генетически
модифицированного штамма кишечной палочки ,разрушает мочевую
кислоту до аллантоина ,конечного прордукта обмена пуринов.
Доза 8 мг каждые 2 недели, частота аллергических реакций 25%

97. Цитратные смеси

Коррегируют метаболический ацидоз
Повышают рН мочи до 6,5-7,0
Показаны при нефролитиазе
Противопоказаны при ХПН, активном пиелонефрите,
неэффективны при крупных конкрементах

98. Цитратные смеси

Магурлит или калий-натрий-гидроген цитрат (3-4
раза в день, 6-18 г/сут), бикарбонат калия,
ацетазоламид
Контроль рН мочи

99. Лечение АГ, дислипидемии

иАПФ,
бета-блокаторы,
блокаторы рецепторов ангиотензина II,
блокаторы кальциевых каналов
статины
Противопоказаны тиазидные и петлевые диуретики

100. Лечение подагры

1.
Противопоказаны тиазидные и петлевые диуретики
2.
Если подагра диагностирована у пациента,
получающего петлевые или тиазидные диуретики,
их следует заменить на другие мочегонные.
3.
В экстренных ситуциях возможно введение любого
диуретика
EULAR 2016,
Российские клинические рекомендации. Ревматология, 2017

101. Лечение АГ , дислипедемии

блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан), обладает
урикозурическим эффектом, его можно использовать при
гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидовых
диуретиков
блокаторы кальциевых каналов
статины
фенофибрат
EULAR 2016,
Российские клинические рекомендации. Ревматология, 2017

102. Лечение хронического подагрического артрита

Частые приступы о. п. артрита (3-4 раза
в год) или хроническая подагра и
нефролитиаз - показана
противоподагрическая терапия.
Немедикаментозная терапия:
снижение массы тела
диета
отказ от приема алкоголя

103. Прогноз

20-50% уролитиаз;
причина смерти у 18-25% больных ХПН

104. Оценка эффективности

нормализация мочевой кислоты в сыворотке крови (у пациентов
получающих уратснижающую терапию уровень МК менее 360
мкмоль/л
Менее 300 мкмоль/л у паицентов с тяжелой формой подагры
(тофусы, хронический артрит, частые приступы), чтобы
ускорить растворение кристаллов моноурата натрия, вплоть до
полного исчезновения и излечения от подагры)
Поддерживать уровень МК менее 3 мг/дл (178 мкмоль/л) в
долгострочной перспективе не рекомендуется