Цитостатическая болезнь. Агранулоцитозы

1.

САМАРКАНДСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГЕМАТОЛОГИИ
ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
АГРАНУЛОЦИТОЗЫ

2. Цитостатическая болезнь (А.И. Воробьёв, 1965г.)

- это своеобразное
полисиндромное
заболевание,
возникающее в связи с
действием на организм
цитостатических
факторов и
обусловленное гибелью
делящихся клеток
костного мозга, эпителия
ЖКТ, кожи, а также
специфическим
поражение печени
Стволовые клетки ткани
Пул созревающих клеток
Пул созревающих клеток
Зрелые клетки ткани

3. Цитостатическая болезнь: история вопроса

1919г. Впервые показаны лимфолитические и миелосупрессивные свойства
азотистого иприта (nitrogen mustard)
1942г. Gilman, Goodman,Lindskog and Dougherty - первые клинические
исследования азотистого иприта
1948г. Farber и соавт. - 1-ая успешная индукция ремиссии ОЛЛ у детей с
помощью аналога фолиевой кислоты аминоптерина
1952г. Elion and Hitchings: 6-меркаптопурин - нобелевская премия
1950-е Heidelberger синтезирует 5-фторурацил
1965г. Создание клинического отдела института биофизики (90 койко-мест)
1968г. Создание на базе клинического отдела института биофизики Центра
помощи при радиационных авариях
1970г. Расхищение склада радиоактивных отходов в г.Одессе
1974г. Массовое отравление миелосаном подростков в г.Щучине (Беларусь)
Химиотерапия как способ лечения онкологических заболеваний
Использование цитостатиков как одного из способов прерывания
беременности
Приём цитостатиков с суицидальной целью

4.

Нейтропения – это общее снижение количества
лейкоцитов в периферической крови менее 1000 х 109/л.
Агранулоцитоз – это полное или почти полное
исчезновение нейтрофилов всех генераций в
периферической крови (< 750 клеток в 1 мкл)
Шкала токсичности
ВОЗ
Лейкоциты (x109/л)
Гранулоциты
(x109/л)
0 (легкая)
>4.0
>2.0
1 (легкая)
3.0-3.9
1.5-1.9
2 (легкая)
2.0-2.9
1.0-1.4
3 (умеренная)
1.0-1.9
0.5-0.9
4 (тяжелая)
<1.0
<0.5

5. Причины нейтропении и агранулоцитоза (1)

1. Уменьшение образования нейтрофилов
Лекарственные средства: алкилирующие средства
(хлорметин, бисульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид),
антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин,
фторцитозин), иммунодепрессанты, антимикробные средства
(хлорамфеникол, пенициллины, линкомицины,
сульфаниламиды), фенотиазины, транквилизаторы
(мепробамат), противосудорожные средства (карбамазепин),
нейролептики (клозапин), некоторые диуретики, НПВС,
антитиреоидные средства и др.
Химические вещества: бензин, бензолы, толуолы,
инсектициды, алкоголь, кумарин

6. Причины нейтропении и агранулоцитоза (2)

Болезни крови: идиопатическая нейтропения, синдром
Чедиака-Хигаси, апластическая анемия. Врождённые
нейтропении: периодическая наследственная нейтропения,
синдром Швахмана (нейтропения в сочетании с экзокринной
недостаточностью поджелудочной железы), синдром Костмана
(нейтрофлов менее 100 в 1 мкл), метафизарная
хондродисплазия, тип Мак-Кьюсика
Метастазы в костный мозг
Дефицит питательных веществ: витамин В12, фолиевая
кислота (особенно у алкоголиков)
Инфекции: туберкулёз, брюшной тиф, бруцеллёз, туляремия,
корь, инфекционный мононуклеоз, малярия, вирусные
гепатиты, лейшманиозы, СПИД

7. Причины нейтропении и агранулоцитоза (3)

2. Усиленное разрушение нейтрофилов
Антитела к нейтрофилам; задержка и фагоцитоз макрофагами
нейтрофилов в лёгких или селезёнке.
Аутоиммунные заболевания: синдром Фелти (РА,
спленомегалия, нейтропения), СКВ, аутоиммунный зоб.
Лекарственные средства, выступающие в роли гаптенов:
аминофеназон, метилдофа, фенилбутазон, ртутные диуретики,
некоторые фенотиазины, антиагреганты, противотуберкулёзные
препараты (ПАСК, тубозид),
Гранулематоз Вегенера
3. Перераспределение нейтрофилов
Сепсис и септический шок
Гемодиализ
Искусственное кровообращение

8. Клинические проявления цитостатической болезни

Токсическое действие на костный мозг:
миелотоксический агранулоцитоз,
тромбоцитопения, анемия
Некротическая энтеропатия
Мукозит
Тошнота и рвота
Побочные токсические эффекты отдельных
цитостатиков (геморрагический цистит,
кардиотоксичность, нейротоксичность,
нефротоксичность)
Тумор-лизис синдром

9. Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза

1. Течение агранулоцитоза:
Острейший, молниеносный
Затянувшийся, подострый, вялый
Рецидивирующий
Циклический
2. Тяжесть инфекционных осложнений определяет:
а) Длительность агранулоцитоза:
До 7 дней – может протекать без повышения температуры,
инфекции
> 7 дней – высокая вероятность лихорадки и инфекционных
осложнений
> 14 дней – 100% развитие инфекционных осложнений
б) Глубина агранулоцитоза:
< 1000 мкл -1 – возрастает предрасположенность к бактериальной
инфекции
< 500 мкл -1 – нарушение взаимоотношения организма с
нормальной микрофлорой кишечника, полости рта, влагалища,
слизистых
< 200-100 мкл -1 – отсутствие воспаления – некроз в очаге инфекта
в) Бытовые условия

10. ИСХОДЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО АГРАНУЛОЦИТОЗА

65%
5%
критическая нейтропения
фебрильная нейтропения
инфекционные
осложнения
30%
Фролова О.И. с соавт., 2001г.

11.

СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ПЕРИОД ЛЕКАРСТВЕННОГО АГРАНУЛОЦИТОЗА
пневмония
16%
4%
энтеропатия
11%
31%
кожная инфекция
сепсис
ангина
21%
стоматит
1%
16%
флебит
Фролова О.И. с соавт., 2001г.

12. Принципы лечения нейтропении (1)

Отмена медикаментов (в первую очередь цитостатиков)
Изоляция, “боксированный“ режим, уход за слизистыми, катетером
Отмена в/м и п/к инъекций, клизм
Бак. Контроль (посевы крови, смывов из катетера, мазков из зева,
носа и т.п. на микрофлору)
При отсутствии энтеропатии:
- диета обогащенная витаминами В6, В12, фолиевой кислотой,
аскорбиновой кислотой.
При клинике энтеропатии:
- абсолютной голод! Питание парентеральное
Антибактериальная терапия на весь период агранулоцитоза!
Антибиотики внутривенно, внутрь - не адсорбируемые
антибиотики (канамицин и др.). При подъёме температуры,
клинике инфекции - лечение по программе сепсиса

13. Принципы лечения нейтропении (2)

Заместительная терапия
-
свежезамороженная плазма ( для профилактики и лечения
ДВС синдрома)
-
тромбомасса, тромбоконцентрат
Для повышения резистентности организма
- антистафилококковая плазма, иммуноглобулины
- ГБО, УФО крови, плазмоферез, гемосорбция, энтеросорбция
Глюкокортикостероиды - индивидуально
Дезинтоксикационная терапия в плановом объёме
Колониестимулирующие факторы (нейпоген, граноцит,
лейкомакс, IL2, эпрекс, эпокрин, рекормон, эритростим)

14.

Инфекции – самая частая
причина летальности у
онкогематологических
больных

15. Инфекции у больных с нейтропенией

возбудители
Грам(+) кокки и бактерии
40-50%
Грам (-) палочки
20-30%
Грибы
20-30%

16.

Возбудители инфекций
у больных с нейтропенией
Грам(+) кокки и бактерии
S. Epidermidis
S. Aureus
Str. Viridans
E. Faecalis/E.faecium
S. Pneumoniae,
Corynebacterium JK
90%

17. Возбудители инфекций у больных с нейтропенией

Грам (-) палочки
85%
E. Coli
Klebsiella sp.
Ps. Aeruginosa
Acinetobacter, Citrobacter, St. Maltophilia,
Enterobacter
Грибы
C. albicans
С. Parapsilosis, C. tropicalis
C. krusei, C. glabrata
Aspergillus

18. Источники инфекции у больных с нейтропенией

Эндогенная флора ЖКТ (большинство)
(бактерии, грибы, VZV, HSV)
Руки медицинского персонала
(бактерии, Candida, CMV)
Трансфузионные среды
(вирусы, редко бактерии)
Воздух (Aspergillus)
Пища (бактерии, Candida, Aspergillus)
Инвазивные манипуляции

19.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ
С НЕЙТРОПЕНИЕЙ
1. Общие меры профилактики инфекции
2. Профилактическое назначение антибиотиков
Риск снижения
Риск снижения нейтрофилов менее 1,0 109/л “+”
нейтрофилов менее Выраженное поражение
Эндоскопические
Одонтогенная инфекция
9
0,1 10 /л
кожи и слизистых
исследования
или обструкция бронхов
Офлоксацин 0,4 2 раза в день или Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день
или Ко-тримоксазол 960мг 2 раза в день
Птушкин В.В., 2000г.
3. Селективная пероральная антимикробная деконтаминация
4. Профилактика грибковой инфекции
Нистатин 8 млн/сут
Кетконазол (низорал) 400мг/сут
Флуконазол (дифлюкан) 100-200мг/сут
Интраконазол (орунгал) 100-200мг/сут
Амфотерицин В 0,5 мг/кг 2-3 раза в неделю
5. Профилактика вирусной инфекции
Ацикловир 200мг 2 раза в день (per os) или 250мг 2 раза в день (в/в)
или
Валацикловир 250мг 2 раза в день (per os) или
Ганцикловир 1г 3 раза в день (per os)

20.

РЕЖИМЫ СЕЛЕКТИВНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ
КИШЕЧНИКА
Неабсорбирующиеся
препараты
Абсорбирующиеся
препараты
Комбинация
Неомицин 1г или
Гентамицин 80мг
+
Полимиксин 100мг
+
Амфотерицин В 500мг
Ко-тримоксазол 960мг или
Офлоксацин 400мг или
Ципрофлоксацин 500мг
Полимиксин 100мг
+
Ко-тримоксазол 960мг
4 раза в сутки
2 раза в сутки
2 раза в сутки
2 раза в сутки
4 раза в сутки
2 раза в сутки
Птушкин В.В., 2000г.

21.

Принципы антибактериальной терапии
лечение инфекций у больных с нейтропенией
Быстрое начало ( в первые 2-3 часа)
Бактерицидные а/б
А/б широкого спектра, активные против
бактерий, способных вызвать СШ
Разумные комбинации
Достаточные дозы и длительность
Своевременная оценка и коррекция

22.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭМПИРИЧЕСКОЙАНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ
Фебрильная нейтропения
Группа обычного риска (лейкоциты менее 1 тыс., но более 100 кл/мкл)
Группа высокого риска (лейкоциты менее 100 кл/мкл)
Посев крови, попытка выявить очаг инфекции и получить материал для бактериологического исследования
Начало эмпирической антибиотикотерапии
Монотерапия:
цефалоспорины III, IV поколения
карбоксипенициллины
карбапенемы
Комбинация:
цефалоспорины III, IV поколения + аминогликозиды
карбокси-, уреидопенициллины + аминогликозиды
цефалоспорины III, IV поколения + карбокси-, уреидопенициллины
24-48 часов
В случае ухудшения состояния
Добавить антибиотики, активные в отношении Гр “+” флоры.
При наличии тканевого очага (пневмония, абсцесс)
дополнительно назначить Г-КСФ или ГМ-КСФ
Добавить гликопептид Ванкомицин (Ванкоцин, Ванколед);
Тейкоплатин (Тагрицид) и Г-КСФ или ГМ-КСФ
72-96 часов
Состояние улучшилось
Продолжать лечение
по прежней схеме
Возбудитель
Возбудитель не выяснен
Состояние ухудшилось
Модифицировать терапию в
зависимости от возбудителя
Добавить амфотерицин В
(при нарушении функции почек –
амбизон), отменить аминогликозид
Продолжать лечение по прежней
схеме, но при отрицательной
гемокультуре отменить
аминогликозид
При наличии очага инфекции пытаться получить материал для исследования (пункция, микроскопия, бак. Исследование)
Изменение терапии в зависимости от полученных данных

23.

лечение инфекций у больных с нейтропенией
Варианты терапии
Монотерапия
карбопенемы
цефепим
Комбинированная терапия
-лактам+амикацин
-лактам+ванкомицин
-лактам+ванкомицин+амикацин
Комбинированная терапия
с ранней дезэскалацией

24. Эффективность эмпирической терапии  90%

Эффективность эмпирической
терапии 90%

25. Различные формы инвазивного аспергиллёза

26.

27. МУКОЗИТ Синдром цитостатической болезни чаще всего заключается в развитии язвенно-некротического поражения слизистой оболочки

МУКОЗИТ
Синдром
цитостатической болезни
чаще всего заключается в
развитии язвеннонекротического
поражения слизистой
оболочки полости рта,
глотки и пищевода

28. Классификация мукозита полости рта (ВОЗ, 1979 г)

степень - отсутствие повреждения полости рта.
степень - генерализованая эритема полости рта
(безболезненная
красная
слизистая
с
обильным
слюноотделением и сохранным голосом).
II степень – эритема, мелкие изъязвления; способность к
глотанию твердой пищи сохранена.
III степень - обширные язвы, отечные ткани десен, вязкая
слюна, боль; способность глотания жидкой пищи сохранена,
речь затруднена.
IV степень – очень обширные язвы с кровоточащими деснами,
интенсивные боли, неспособность глотания, генерализация
инфекции.
0
I

29. Симптомы мукозита

Гиперемия
Отек
Язва
Псевдомембрана

30.

31. Лечение

Обезболивание
Местное лечение (обработка полости рта)
Системные антибиотики и
противогрибковые препараты
Рекомбинантый человеческий
кератиноцит-стимулирующий фактор
Фармаконутрицевтики
Нутритивная поддержка

32. Требования эффективности и безопасности, предъявляемые к препаратам для обработки рта

Не раздражать
Не обезвоживать
Хорошо удалять некротические массы
Miller Kearney, 2001

33. Растворы для полоскания рта

Раствор
Хлоргексидин
За
Против
Антисептик
Обесцвечивает зубы
Уменьшает выраженность
мукозита
Вызывает десквамацию эпителия
Неприятный вкус
Жжение при применении
Перекись водорода
Антисептик
Сушит слизистые
Хорошо удаляет
некротические массы
Вызывает раздражение, жжение, боль
Нарушает нормальную микрофлору
Повреждает регенерирующую
слизистую
0,9 % раствор
натрия хлорида
Не раздражает
Не выявлены
Не изменяет pH слюны
Улучшает заживление
Дешевый
Натрий
гидрокарбонат
Увеличение количества бактерий
Неприятный вкус
Жжение
Miller Kearney, 2001

34. Нутритивная поддержка

I степень – Диета
II степень – Вспомогательное питание
III степень – Смешанное питание
IV степень – Полное парентеральное питание

35. Лечебная тактика при стоматите/мукозите

Ст-нь
выр-ти
Лечебная тактика
0
Осмотр полости рта 2 раза в день. Пациент должен чистить зубы после еды мягкой
нераздражающей пастой. Полоскание полости рта каждые 24 часа
противовоспалительными жидкостями, сода/солевыми растворами. Исключить
алкоголь, табак
1
Полоскать рот каждые 2 часа (ночью каждые 6 часов) противовоспалительными
растворами, использование слабых анестетиков каждые 3-4 часа. Оценка
необходимости приёма оральных противогрибковых препаратов. Исключить
острую, раздражающую пищу. Использовать мягкую пищу с большим
содержанием белка
2
Использование обезболивающих лекарств. Контроль веса. При потере веса > 10% парентеральное питание
3
Оценка присутствия инфекции. Посевы с подозрительных участков. Промывание
полости рта теплыми растворами с антибактериальной или антифунгальной
суспензией каждые 2 часа днем и 4 часа ночью
4
Смазывание губ каждые 2 часа. Орошение полости рта раствором соды.
Парентеральное питание, гидратация. Местные и системные обезболивающие

36. Лечение стоматита

1) диета-мягкая, теплая, нераздражающая пища;
2) полоскание этакридина лактатом (риванолом) (0.1% раствор),
фурацилином (1:5000), перекисью водорода (1-2% раствор).
Смазывание слизистой оболочки полости рта метиленовым
синим, полоскание белком куриного яйца (белок яйца на 200
мл воды), отварами ромашки, коры дуба, смазывание маслом
шиповника или облепиховым маслом; витамином В12,
раствором прополиса. Может использоваться маалокс,
"метациловая эмульсия" (суспензия метилурацила), гель
метрогил-дента, хлоргексидин (полоскание или гель), ротокан
(полоскание).
3) для обезболивания – полоскание 0,25-1% раствором
новокаина, 1-2% раствор лидокаина, анастезина. Хорошим
обезболивающим эффектом обладает также тантум-верде
(полоскание или аэрозоль);
4) при доказанных кандидозных поражениях слизистых
облочек-низорал (по 1 таблетки 2 раза в день), нистатин (не
менее 8 000 000 ЕД/сут за 4-5 приемов) + амфотерицин в виде
ингаляций или амфоглюкамин от 2 до 10 таблеток в сутки (1
таблетка = 100 000 ЕД); 1% водный раствор генцианового
фиолетового, или метиленового синего, или бриллиантового
зеленого; полоскание растворами перманганата калия (1:5000)
и гидрокарбоната натрия (2-3%).
Есть данные об эффективном использовании ГМ-КСФ(лейкомакса) у больных с мукозитами.

37. Некротическая энтеропатия

Синдром цитостатической болезни чаще
всего заключается в развитии язвеннонекротического
поражения
слизистой
оболочки тонкой и проксимальных отделов
толстой кишки.
Частота 5,3 – 5,6 %
Летальность более 50%

38. Факторы развития некротической энтеропатии:

Повреждающий
эффект
химиотерапии
эпителий кишечника;
Ишемия стенки кишки;
Крови излияние в стенку кишки в результате
тромбоцитопении;
Изменение иммунной системы;
Наличие опухолевых клеток в стенке кишки.
на
Способствуют бактериальному или грибковому
проникновению в толщу стенки кишки

39. Некротическая энтеропатия Транслокация микроорганизмов в стенку кишки

40. Этиология некротической энтеропатии

Бактерии
Грибы
Enterococcus sp.
Pseudomonas aeruginosa
Staph. Aureus
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
и другие
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida glabrata
Candida kruse
Candida guillermondi
Aspergillus fumigatus
Cryptococcus neoformans
Trichosporon beigelii

41. Диагностические критерии некротической энтеропатии

Обязательное наличие нейтропении (агранулоцитоз).
Повышение
температуры
тела
(температура
в
подмышечной впадине > 38.0ºC или в прямой кишке
температура > 38.5ºC).
Боль в брюшной полости (не менее 3 баллов по 10
бальной шкале).
При УЗИ и КТ утолщение стенки кишки больше 4 мм и
больше 30 мм в продольном осмотре.
Колоноскопия не показана из-за опасности повреждения
кишки (кровотечение, перфорация).
Не специфические симптомы
• Диарея встречается в 63%

42. Симптомы выявляемы при КТ

Утолщение стенки кишки >
4 мм.
Сужение просвета кишки

43.

Симптомы выявляемы при УЗИ
• Утолщение > 4 мм без
расслоения стенки кишки.
• Сужение просвета кишки

44. Некротическая энтеропатия

45. Лечение

Отдых и разгрузка ЖКТ (отмена естественного
питания, декомпрессия желудка).
Антибактериальная и противогрибковая терапия.
Деконтаминация кишечника.
Стимуляторы лейкопоэза - G-CSF (Граноцит,
Нейпоген, Лейкомакс).
Понижение
секреции
желудка
(омепразол,
сандостатин).
Полное парентеральное питание.
Хирургическое лечение в случае перфорации и
развития перитонита.

46. Показания для назначения больным активной нутриционной поддержки является:

Не хотят
Анорексия, тошнота, рвота
Не могут
Цитостатическое и лучевое повреждение
ЖКТ: стоматит, эзофагит, некротическая
энтеропатия
Не должны
Панкреатит, кровотечения ЖКТ,
вторичная болезнь (30-60% аллогенных
ТКМ)
Гиперметаболизм и (или) гиперкатобализм
Тяжелые инфекции: пневмония, сепсис и др.
Трансплантация костного мозга

47. Изменения метаболизма

• Повышение энергозатрат на 35% по сравнению с
ожидаемым.
• Энергетическая потребность онкогематологических больных
достигает 35 – 45 ккал/кг.
ПХТ
миелосупресия
и инфекционные осложнения
Потери азота с мочой
Потребность в энергии

48. Недостатки парентерального питания

Холестаз
Катетерный сепсис
Гиперлипидемия
Атрофия кишечника
Гипергликемия
Стоимость

49. Преимущество энтерального питания

Энтеральное питание более физиологично
Низкий риск инфекции
Энтеральное питание не требует строго
стерильных условий и практически не
вызывает опасных для жизни осложнений
Энтеральное питание в 8 – 10 раз дешевле
парентерального

50. Доступы к пищеварительному тракту для проведения энтерального питания:

Для питания менее 4 недель
Назогастральное зондирование
Назодуоденальное зондирование
Назоеюнальное зондирование
Для питания более 4 недель
Гастростомия
Еюностомия

51. Чрескожная эндоскопическая гастростомия

1 этап:
2 этап
3 этап
4 этап

52.

53. Типы тошноты и рвоты, обусловленные цитостатическим воздействием:

1.
Острая - развивается в первые 24 часа.
2.
Отсроченная - развивается в последующие за первыми
сутками дни.
3.
Предшествующая - развивается до проведения
цитостатического лечения.

54. Степень эметогенности химиопрепаратов

Степень
эметогенности
Препараты и эметогенная доза
Высокая
Цисплатин (>50 мг/м2), BiCNU(>250 мг/м2), Циклофосфамид (>1500 мг/м2),
(>90%)
Дакарбазин (>500 мг/м2), Ломустин(>60 мг/м2), Дактиномцицин (>1.5мг/м2)
Карбоплатин, BiCNU (<250 мг/м2), Цисплатин(<50 мг/м2), Циклофосфамид
Средняя
(30% -90%)
(<1500 мг/м2), Циклофосфамид (таблетки),Цитозар (>1000 мг/м2),
Метотрексат (>1000 мг/м2), Доксорубицин (>20 мг/м2), Иринотекан,
Мелфалан, Митоксантрон (>12 мг/м2), Прокарбазин (таблетки), Эпирубицин,
Идарубицин, Ифосфамид, Гексален
Дактиномицин (<1.5 мг/м2), Доксорубицин (<20 мг/м2), Метотрексат (100 -
Низкая
(10% - 30%)
1000 мг/м2), Митоксантрон (<12 мг/м2), Этопозид (капсулы),Аспарагиназа,
Цитозар (>1000 мг/м2), Доцетаксел, Фторурацил, Гемзар, Митомицин,
Паклитаксел, Тиофосфамид, Топотекан
Минимальная
(<10%)
Блеомицин, Бусульфан, Флударабин, Гидроксимочевина, Интерферон,
Мелфалан (таблетки), Метотрексат(<100 мг/м2), Винбластин, Винкристин,
Навельбин, Кселода, Этопозид (в/в), Тенипозид (в/в), Мабтера, Герцептин

55. Тошнота и рвота, обусловленные облучением

Высокоэметогенная:
тотальное терапевтическое облучение тела
верхняя половина тела
весь живот и забрюшинное пространство
Среднеэметогенная:
нижняя половина грудной клетки
эпигастральная область
таз
нижняя половина тела
Низкоэметогенная:
голова
шея
конечности

56. Антагонисты серотониновых рецепторов I поколения (MАSCC 2002 г.)

Название препарата
Период полувыведения
Ондансетрон
(Зофран, Эметрон, Эмесет,
Латран)
4 часа
Трописетрон
(Навобан, Тропиндол)
7,3 часа
Гранисетрон
(Китрил)
8,9 часа

57. Выбор лекарственных форм Зофрана

Зофран таблетки 4 мг или и 8 мг, 10 таб.
Зофран для инъекций 4 мг и 8 мг в одной ампуле, N5
Зофран сироп 4 мг/5 мл, 50 мл;
Зофран свечи 16 мг, 1 и 2 свечи;
Зофран таблетки для рассасывания
4 мг и 8 мг, 10 таблеток

58. Токсические эффекты отдельных цитостатиков

Геморрагический цистит – циклофосфан, холоксан
(метаболит акролеин) 50-60 мг/кг. Лечение: ощелачивание мочи
(рН>8), гидратация не <2,5-3л/м2, принцип форсированного
диуреза, уропротекторы (Месна, Уромитексан)
Кардиотоксичность – группа антрациклиновых антибиотиков
(рубомицин, доксорубицн, адриабластин, адриамицин).
Профилактика: применение липосомальных форм препаратов,
не превышать ПДН цитостатика, регулярное Эхо-КГмониторирование
Нейротоксичность – растительные виналкалоиды
(винкристин, винбластин). Профилактика: немедленная отмена
препарата, не превышать максимальную разовую дозу
Ототоксичность – препараты цисплатины
Нефротоксичность – цисплатина, ифосфамид, этопозид.

59. Попадание цитостатика в периваскулярную клетчатку

60. Аллопеция

61. Синдром лизиса опухоли

Метаболические и органные нарушения,
возникающие в результате быстрого распада
опухолевых клеток и освобождения в/к субстратов
Часто: В-лимфомы, Т-лейкозы
Реже: пре-пре- В-ОЛЛ, ОМЛ, ХМЛ, ХЛЛ
Очень редко: солидные опухоли

62. Группы риска развития СОЛ

Высокий риск
•ОЛЛ и агрессивные лимфомы
•Другие гемобластозы с лейкоцитозом 50 000/мм3
•Большая масса опухоли
•ЛДГ 2N
•Дегидратация и нарушения функции почек
•Опухолевая инфильтрация почек

63. Группы риска развития СОЛ

низкий риск
•Негематологические опухоли
•Низкая ЛДГ
•Небольшая масса опухоли
•Отсутствие гиперлейкоцитоза
•Нормоволемия и нормальная функция почек

64.

Синдром лизиса опухоли
химиотерапия
ДНК
гипоксантин
H2P04+
К+
КсантинОксидаза
ксантин
КО
Мочекислая нефропатия
мочевая к-та
Гиперкалиемия
Гиперфосфатемия
Гипокальциемия
Олиго (ан)урия
Водно-электролитные Эктопическая
нарушения
кальцификация
Прокоагулянты
Цитокины
Воспалительный с-м
ДВС

65.

Синдром лизиса опухоли
профилактика
Быстрый распад
опухоли
Постепенная эскалация
доз химиопрепаратов
Кристаллизация
Мочевой кислоты
Снижение концентрации
Снижение образования
Поддержание рН
Гиперкалиемия
Кайексалат

66.

Синдром лизиса опухоли
профилактика
1. Гипергидратация
150-200 мл/м2 час
2. NaHCO3 30-40 мэкв/л
(рН 7-7.3)
гипоксантин
КО
3. Аллопуринол
ксантин
КО
мочевая к-та

67.

СОЛ
профилактика
гипоксантин
уратоксидаза
КО
Урикозим
Расбуриказа
(Элитек,
Фастуртек)
ксантин
КО
мочевая к-та
аллантоин
В 10 раз более растворим в воде чем МК

68. Спасибо за внимание!