Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)

1. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)

ГБПОУ Департамент здравоохранения города Москвы
Медицинский колледж №2
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА (ИНФАРКТ
МИОКАРДА)
ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Специальность 34.02.01 СД, базовый уровень

2. МОТИВАЦИЯ

Инфаркт миокарда является одной из самых
распространенных причин смертности и
инвалидизации населения. Общая смертность от этого
заболевания достигает 30 – 50% от общего числа
заболевших.
В РФ инфаркт миокарда развивается у 0,2 – 0,6%
мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, а у мужчин старше
60 лет заболеваемость достигает 1,7% в год. Женщины
заболевают в 2 -2,5 раза, особенно в молодом и
среднем возрасте, после наступления менопаузы (в
возрасте старше 55 – 60 лет) разница существенно
уменьшается.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфаркт миокарда – ишемический
некроз сердечной мышцы,
развивающийся в результате стойкой острой
недостаточности коронарного
кровообращения.

4. ЭТИОЛОГИЯ

•прогрессирующий стенозирующий
атеросклероз коронарных артерий (98%).
•тромбоз коронарных артерий
Усугубляющие факторы:
•выраженный спазм коронарных артерий,
•слабое развитие коллатералей
•увеличение потребности миокарда в
кислороде на фоне нагрузки являются

5. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По величине и глубине поражения сердечной мышцы:
• Инфаркт миокарда с зубцом Q – трансмуральный ИМ.
• Инфаркт миокарда без зубца Q – нетрансмуральный ИМ.
2. По характеру течения заболевания:
• первичный,
• повторный,
• рецидивирующий.
3. По стадии течения заболевания:
• острейший период – до 2 часов от начала ИМ.
• острый период – до 10 дней от начала ИМ.
• подострый период – с 10 дня до конца 4 – 8 недели.
• постинфарктный период – после 4 – 8 недели.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ

4. По наличию осложнений.
• острая левожелудочковая недостаточность;
• кардиогенный шок;
• нарушения ритма и проводимости;
• острая аневризма левого желудочка;
• внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;
• тромбэмболии.

7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острейший период – от момента возникновения
ишемии до начала формирования очага некроза.
Болевой синдром является самым характерным
признаком:
• Характер боли: сильная давящая, сжимающая
(сравнивают с обручем или железными клещами,
сдавливающими грудную клетку) или жгучая
интенсивная («пожар в груди», «ощущение кипятка»)
или более интенсивные, выраженные , чем обычный
приступ стенокардии

8. ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД

• Локализация боли – загрудинная область,
• Иррадиация боли – в левую руку, левую кисть, левую
лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю
челюсть, реже в правое плечо, правую руку.
• Продолжительность боли от нескольких десятков
минут (всегда более 20 – 30 минут), иногда несколько
часов.
• Купирование боли. Не купируется приемом
нитроглицерина под язык, купируется наркотическими
аналгетиками (введением морфина внутривенно),
использованием нейролептаналгезии, наркоза
закисью азота.

9. ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД

• чувство страха смерти, обреченности, тоски, они беспокойны,
возбуждены.
• мечутся от боли, кричат, стонут, часто меняют положения в
постели, встают, беспокойно ходят по комнате и т.п.
• Сердцебиения, перебои, ощущение замирания в области
сердца
• Общая слабость, потливость.
• Одышка или ощущение нехватки воздуха.
• Головокружение, обморочное состояние.
• Тошнота, рвота
• Артериальное давление может незначительно повыситься, но
затем нормализуется . При обширном инфаркте миокарда часто
наблюдается гипотензия.

10. ОСТРЫЙ ПЕРИОД

Формируется очаг некроза.
• Сохраняется боль при расширении зоны некроза
• АД – сохраняется тенденция к снижению,
• пульс - тахикардия
• Температура тела повышается на 2-ой, реже на 3-ий день,
достигает 37,1 – 37,9 градусов, длительность повышения
температуры тела около 3 – 7 дней,
• высокий риск развития осложнений

11. ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД

Замещение некротических масс грануляционной
тканью и формирование соединительнотканного
рубца на месте очага некроза.
При неосложненном инфаркте миокарда подострый
период протекает благоприятно.
• общее состояние пациента удовлетворительное.
• болевой синдром, как правило, отсутствует.
• пациенты психологически адаптированы к тому, что
перенесли инфаркт миокарда.
• АД, пульс обычно нормальные.

12. ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД

Период продолжается на протяжении всей оставшейся
жизни пациента.
В постинфарктном периоде возможно:
• возобновление стенокардии,
• развитие прогрессирующей сердечной
недостаточности,
• возникновение различных нарушений ритма и
проводимости

13. Инфаркт миокарда без зубца Q

• Болевой синдром характер затянувшихся приступов
стенокардии покоя (продолжительность более 20 – 30
минут), плохо купирующихся нитроглицерином.
• Иногда загрудинная боль сопровождается остро
наступающей слабостью, потливостью, одышкой,
преходящими нарушениями ритма и проводимости,
внезапным снижением артериального давления.

14. Атипичные варианты инфаркта миокарда

•Абдоминальный (гастралгический)
•Астматический вариант
•Аритмический вариант
•Церебральный вариант (апоплексический)

15. Атипичные варианты инфаркта миокарда

Наблюдается при заднем ИМ, проявляется
• интенсивные боли в эпигастральной области, иногда в
области правого подреберья или во всей правой
половине живота,
• часто сопровождаются тошнотой, рвотой, не
приносящей облегчения, отрыжкой воздухом,
вздутием живота.
• в редких случаях поносы.

16. Астматический вариант

Типичная симптоматика острой левожелудочковой
недостаточности:
• возникающее внезапно ночью или в ранние утренние
часы удушье,
• чувство нехватки воздуха,
• кашель с пенистой мокротой,
• испуг, общая слабость, бледность,
• похолодание конечностей, снижение АД.
Чаще развивается у лиц пожилого возраста,
страдающих АГ, ИБС, СН.

17. Аритмический вариант

Начинается приступом пароксизмальной
мерцательной аритмии, пароксизмальной
тахикардии, нарушениями проводимости. Боль
может отсутствовать.

18. Церебральный вариант

Проявляется признаками динамического
нарушения мозгового кровообращения:
•головная боль,
•головокружение,
•чувствительные и двигательные расстройства.

19. Лабораторно – инструментальные исследования

Анализ крови клинический:
лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг
формулы крови влево появляется через несколько
часов, держится 3 – 7 суток,
увеличение СОЭ через 1 – 2 дня, через 3 – 4 недели
возвращение к норме.
Маркёры повреждения миокарда. Оценка биохимических
маркёров некроза миокарда – основа диагностики ИМ. Основная
причина повышения активности ферментов в сыворотке крови у
больных с ИМ – разрушение кардиомиоцитов и выход
высвободившихся клеточных ферментов в кровь. С целью
диагностики ИМ в настоящее время определяют несколько
маркёров некроза миокарда: тропонины, миоглобин, МВ –
фракцию креатинфосфокиназы (МВ – КФК).

20.

Тропонины. Наиболее
чувствительный и специфичный
показатель некроза
кардиомиоцитов – повышение
содержания тропонинов I и T,
входящих в состав
тропомиозинового комплекса
сократительного миокарда. В
норме кардиоспецифические
тропонины в крови отсутствуют.
Миоглобин. Концентрация
миоглобина в крови – очень
чувствительный маркёр некроза
миокарда. Другие причины
увеличения концентрации
миоглобина в крови:
заболевания и травмы
скелетных мышц, большая ФН,
алкоголизм, почечная
недостаточность.
МВ – фракция
креатинфосфокиназы.
Другой специфичный
показатель – МВ-КФК.
Информативным считают
повышение активности МВКФК более 10 – 13 ЕД/л.

21.

•Любые кардиохирургические
вмешательства, включая катетеризацию
полостей сердца, а также
электроимпульсную терапию, как правило,
сопровождаются кратковременным
повышением активности МВ-КФК, что также
возможно при тяжёлой пароксизмальной
тахикардии.
•Степень повышения активности МВ-КФК и
тропонинов хорошо соотносятся с размером
ИМ: чем больше объём поражения
миокарда, тем выше содержание
ферментов.

22. Маркеры некроза миокарда

повышение концентрации тропонинов I и T через 2 – 6
часов после болевого приступа и сохранение высокой
в течение 1 – 2 недель;
повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и
ее фракции МВ КФК через 4 – 6 часов, достижение
максимума через 12 – 18 часов и возвращение к
исходным цифрам через 48 – 72 часа от начала
болевого приступа;
повышение концентрации миоглобина через 2 – 4 часа
и сохранение высокой в течение 24 – 48 часов;
повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
на 2 – 3 сутки возвращение к исходному к 8 – 14 суткам.

23. Маркеры некроза миокарда

Визуальные тест-системы
«Золотой» стандарт в диагностике инфаркта
миокарда – Тропонин Т

24. ЭКГ – диагностика

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
3 основных признака, используемые для
диагностики инфаркта миокарда и
установления величины повреждения:
•Инверсия зубца Т – ишемия;
•Подъем сегмента ST выше изолинии –
повреждение;
•Глубокий зубец Q – некроз.

25. Диагностика ИМ

•Эхокардиография: позволяет оценить
состояние систолической фракции левого
желудочка, имеющей важное
прогностическое значение.
•Коронарография: дает информацию о
наличие стенозирующих изменений
коронарных артерий и их тяжести.

26. Коронарография

27. ЛЕЧЕНИЕ

Система лечения включает:
• Специализированные кардиологические бригады
скорой помощи (догоспитальный этап), оказывающий
первую врачебную помощь больным ИМ.
• Специализированные кардиологические отделения с
блоком интенсивной терапии или отделением
кардиореанимации (госпитальный этап).
• Специализированные реабилитационные центры
(отделения больниц, кардиологические санатории).
• Кардиологические консультативно-диагностические
центры и кардиологические кабинеты поликлиник
(диспансеризация больных, перенесших ИМ).

28. Цели лечения

Основные цели лечения на догоспитальном и
госпитальном этапах:
Ранняя реперфузия миокарда или коронарная
реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего
тромбообразования.
Ограничение очага некроза и периинфарктной
ишемической зоны с помощью гемодинамической и
метаболической разгрузки сердца.
Предупреждение и скорейшее устранение осложнений
ИМ.
Физическая и психологическая реабилитация больных
ИМ.

29. Базисная терапия

Включает мероприятия:
•Купирование боли;
•Тромболитическая терапия ( с учетом
показаний и противопоказаний);
•Антитромботическая и антиагрегантная
терапия;
•Оксигенотерапия;
•Применение антиишемических лекарственных
препаратов;
•Применение ингибиторов АПФ и т.п.

30. Догоспитальный этап

Неотложная доврачебная помощь:
• Пациента уложить на жесткую постель, приподняв
ножной конец, успокоить, освободить от стесняющей
одежды.
• Вызов «03»
• Обеспечить доступ свежего воздуха.
• Обеспечить физический и психологический покой.
• Измерить АД, определить и оценить пульс;
• Дать 1 – 2 таблетки нитроглицерина под язык при АД >
100 мм рт.ст.
• Дать аспирин - 325 мг, разжевать

31. Транспортировка кардиологической бригадой СМП

32. Скорая помощь

Первая врачебная помощь (скорая помощь):
• Оценка состояния. Контроль пульса. АД
• Регистрация ЭКГ.
• Адекватное обезболивание: наркотические аналгетики
(морфин в/в с атропином для предупреждения побочного
действия морфина); сбалансированная нейролептаналгезия (
фентанил и дроперидол ); в случаях упорного болевого
синдрома дается наркоз с закисью азота.
• Тромболитическая терапия: внутривенно струйно гепарин в/в
5000ЕД или НФГ (эноксипарин) в дозе 70 ЕД/кг (при отсутствии
противопоказаний); стрептокиназа в/в капельно; урокиназа в/в
капельно.
• Бета – адреноблокаторы вводят внутривенно для купирования
болевого синдрома и ограничения зоны некроза (метопролол,
обзидан в/в) при отсутствии противопоказаний.

33. Госпитализация

После адекватного обезболивания
пациент подлежит госпитализации.
Транспортировка в положении лежа
кардиологической бригадой в
сопровождении врача непосредственно в
блок интенсивной терапии
кардиологического отделения, минуя
приемное отделение стационара.

34. Отделение кардиореанимации

Продолжают лечение, начатое на предшествующих этапах:
• Обеспечить постельный режим.
• Дать аспирин разжевать, если ранее не дан.
• Регистрация ЭКГ.
• Проведение оксигенотерапии по крайней мере на протяжении 1
– 2 суток.
• При сохранении болевого синдрома показано внутривенное
капельное введение растворов нитроглицерина и/или бета –
адреноблокаторов.
• Продолжить введение гепарина с контролем АЧТВ.
• Мониторирование ЭКГ
• Применение антиишемических препаратов: бетаадреноблокаторов, нитратов.
• Применение антитромбоцитарных препаратов: аспирина,
тиклопидина или клопидогреля.

35. Мониторирование пациента

• Контроль параметров гемодинамики и коронарного
кровообращения (ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, ЭХОКГ и т.п.).
• Контроль общеклинических и биохимических
показателей крови (КФК, тропонинов, ЛДГ,
тромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, времени
свертывания крови, тромбоцитов, гемоглобина крови
и т.п.)
• Контроль состояния, проведение оценки риска
развития осложнений.
Лечение пациента в блоке интенсивной терапии с
неосложненным инфарктом миокарда продолжается
от 3 до 5-7 дней.

36. Хирургическое лечение ИМ

37. Сестринские вмешательства

• своевременная диагностика нарушений ритма,
• постоянный контроль за кардиомониторами
• регистрация аритмий
• Своевременная информирование врача.
• электрокардиографическая диагностика ИМ и его осложнений,
Умения необходимые медсестре:
• владение техникой съемки ЭКГ и такими методами, как
непрямой массаж сердца, искусственное дыхание способом рот
в рот, уметь обращаться с электрическим дефибриллятором,
простейшими наркозными и дыхательными аппаратами, уметь
произвести некоторые простейшие лабораторные
исследования.
Сестринский уход за пациентами с инфарктом миокарда сосредоточен на
поддержании адекватного поступления кислорода, уменьшении боли и
беспокойства. Сестринское вмешательство должно предотвратить или
уменьшить осложнения.

38. Сестринские вмешательства

• Сестра контролирует эффективность лекарственной
терапии и своевременно сообщает врачу, если
применяемая дозировка не дает положительного
результата.
• При оценке реакции пациента на проводимое лечение
сестра контролирует показатели жизненноважных
функций организма, гемодинамические показатели,
проводит оценку боли по шкале от 1 до 10, объяснив
пациенту важность информирования сестры о начале
каждого болевого приступа.

39. Сестринские вмешательства

• контроль за приемом пищи.
• контроль за количеством принимаемой
свободной жидкости (600 – 1000мл) в
сутки

40. Сестринские вмешательства

• Физиологические отправления в первые трое суток на
судно или по назначению врача с 1-2 суток пациенту
разрешается пользоваться с помощью медсестры
прикроватным стульчаком для дефекации.
• Не рекомендуется применение послабляющих
средств, очистительной клизмы в первые дни болезни.
• Медсестра объясняет пациент вред «натуживания»
при физиологических отправлениях.
• Сестра осуществляет контроль за стулом,
мочеиспусканием.

41.

Спасибо за внимание!
• Сестринский уход в терапии: МДК 02. 01
Сестринский уход при различных
заболеваниях и состояниях: учебное
пособие 5-е издание 2017г., Э.В. Смолева
•Стр. 209 – 217