Заболевания шейки матки. Часть 1

1.

Заболевания шейки матки
Кафедра акушерства и гинекологии
Институт клинической медицины
Им. Н.В.Склифосовского
ФГАОУ ВО Сеченовский Университет
Москва, Россия

2.

1. Заболевания шейки матки:
эпидемиология, факторы риска развития
рака шейки матки, классификации

3.

1.1. Анатомо-функциональные
особенности шейки матки

4.

Анатомо-функциональные особенности
шейки матки
Шейка матки развивается после дифференцировки
первичных гонад в яичники, начиная с 9-10 недель, рост
идет вместе с маткой при слиянии мюллеровых каналов на
12-16 неделе внутриутробного развития
• влагалищная и надвлагалищная части
• мышечная ткань - циркулярно расположенные мышечные
волокна
• кровоснабжение – шеечно-влагалищная ветвь маточной
артерии

5.

Анатомо-функциональные особенности
шейки матки
Шейка матки обладает автономной иммунной системой:
• лимфоидные структуры и макрофаги стромальных тканей
• Ig классов А,М,G [сосудистая сеть]
• местная секреция slgA

6.

Анатомо-функциональные особенности
шейки матки
Типы эпителия в шейки матки
• неороговевающий многослойный плоский [слои:
базальный, парабазальный, промежуточный,
поверхностный]
• цилиндрический [реснитчатые и секреторные клетки]
• метапластический [зрелый и незрелый]

7.

Анатомо-функциональные особенности
шейки матки
Физиологические изменения организма женщины
• репродуктивный период – эстрогены стимулируют
быстрое созревание МПЭ до поверхностного слоя [под
влиянием прогестерона поверхностный слой
подвергается десквамации]
• постменопауза – снижение уровня эстрогенов приводит к
атрофическим изменениям МПЭ [степень атрофии
разная]

8.

Анатомо-функциональные особенности
шейки матки
Влияние на развитие эпителия шейки матки могут
оказывать
• опухоли яичников
• лекарственные средства, содержащие эстрогены и/или
прогестерон [КОК, МГТ, тамоксифен]
• другие лекарственные средства [сердечные гликозиды
антикоагулянты, тетрациклины]
• ВМК
• химиотерапия, лучевая терапия

9.

1.2. Этиологические факторы, влияющие
на развитие плоскоклеточных и
железистых поражений шейки матки

10.

ВПЧ – основной фактор канцерогенеза
• Длительная персистенция инфекции, вызванной
генотипами ВПЧ среднего и высокого онкогенного риска в
сочетании с кофакторами
генотипы ВПЧ - 6, 11, 42, 43, 44 связаны с CIN I
генотипы ВПЧ - 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68 характерны для CIN III и злокачественных изменений
ВПЧ поражает стволовые клетки, расположенные в
переходной зоне, под ЦЭ, ЗТ и эндоцервикальных крипт

11.

Кофакторы активации ВПЧ-инфекции
• Вирус простого герпеса, тип 2
[геномы ВПЧ и ВПГ-2 интегрируются в проонкогене C-tyc,
который принимает участие в процессах клеточной
пролиферации и инициации CIN, а при его абберантной
экспрессии – канцерогенезе и дальнейшей прогрессии
опухоли]
• ИППП
[хламидийная инфекция, трихомониаз и др.] оказывают
катализирующее влияние на ВПЧ, обуславливая
прогрессирование диспластических изменений

12.

Курение сигарет
Отмечается корреляция между курением сигарет и риском
развития CIN и рака шейки матки
• никотин усиливает канцерогенные свойства ВПЧ
• нарушение иммунных механизмов или местных
канцерогенных механизмов
• высокая вероятность развития рака шейки матки имеет
место у тех женщин, кто курит давно и много

13.

Раннее начало половой жизни
Наличие эпителиального барьера, клеток врожденного
иммунного ответа и секретируемых ими факторов,
обеспечивающих формирование нескольких уровней
защиты, снижают риск инфицирования патогенами и
развития неоплазии
• В пубертантном периоде МПЭ неполноценный [как
морфологически, так и функционально] – легко
травмируется и подвергается действию канцерогенных
факторов

14.

Дополнительные факторы риска развития
заболеваний шейки матки
• прием комбинированных оральных контрацептивов
[длительность приема]
• дисбаланс половых гормонов [нарушение процессов
дифференцировки МПЭ, усиленная пролиферация клеток
всех слоев МПЭ, усиленное ороговение]
• травматические повреждения шейки матки [нарушение
метаболических процессов и трофики тканей]
• плохое питание [недостаток микроэлементов – фолатов,
β-каротина, витамина С и др.]

15.

Факторы риска развития плоскоклеточных
интраэпителиальных поражений
• инфицирование ВПЧ в анамнезе или в настоящее время
• раннее начало половой жизни
• большое число половых партнеров
• большое число доношенных беременностей
• дисплазия или злокачественные заболевания в анамнезе
• инфицирование ВИЧ
• иммуносупрессия
• ИППП
• курение

16.

Факторы риска развития железистых
поражений
• инфицирование ВПЧ [тип 18]
• раннее начало половой жизни
• большое число половых партнеров
• пероральные контрацептивы
• бесплодие
• ожирение
• курение

17.

1.3. Классификации заболеваний шейки
матки

18.

Клиническая классификация
заболеваний шейки матки
Доброкачественные заболевания -морфофункциональные
изменения слизистой шейки матки преимущественно
воспалительного, посттравматического и/или
дисгормонального характера, при которых сохранена
нормоплазия эпителия

19.

Клиническая классификация
заболеваний шейки матки
Предраковые заболевания объединяют патологию, которая
характеризуется атипизмом эпителия шейки матки при
отсутствии инвазии и представляет собой изменения, при
которых часть толщи эпителия замещена клетками с
различной степенью атипии, утратой стратификации и
полярности без изменения стромы

20.

Клиническая классификация
заболеваний шейки матки
Злокачественные опухоли характеризуются
неконтролируемым делением клеток и их инвазией через
базальную мембрану в подлежащую строму
Инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды приводит
к метастазированию [путем непосредственного роста вдоль
сосудов или миграции злокачественных клеток – эмболы]

21.

Клиническая классификация
доброкачественных изменений на шейке
матки
• неспецифические изменения на шейке матки: эктопия,
эндометриоз, полип, атрофия, гиперкератоз без атипии
• изменения шейки матки воспалительного характера:
цервицит, кондиломы
• посттравматические изменения: истинная эрозия,
эктропион, рубцовая деформация, посткоагуляционный
синдром

22.

Эндометриоз шейки матки
- разрастание ткани морфологически и функционально
схожей с эндометрием в слизистые структуры шейки матки
• эндометриодные гетеротопии представлены скоплением
клеток железистого эпителия эндометриального типа
• при морфологическом исследовании определяются
железы и стромальный компонент эндометрия, возможно
отложение гемоседерина
• часто сочетается с другими локализациями данного
заболевания

23.

Полипы шейки матки
- очаговая пролиферация слизистой цервикального канала
за счет увеличения ворсинок цилиндрического эпителия
• могут быть покрыты МПЭ, ЦЭ, МЭ
• состоят преимущественно из железистой или фиброзной
ткани [железы распределяются равномерно или
располагаются на поверхности]

24.

Атрофия шейки матки
- морфо-функциональные изменения слизистой шейки
матки, которые развиваются на фоне недостаточного
уровня эстрогенов
• эпителий тонкий, бледный, тусклый, легко травмируется
• снижается выработка слизи, сосудистый рисунок выражен
• возможны вторичные воспалительные изменения и
реактивные изменения парабазальных клеток

25.

Гиперкератоз без атипии
- патологическая кератинизация отдельных клеток или
комплекса клеток различной формы и величины, которые
становятся безъядерными
• факторы риска развития: гормональные нарушения
[дисфункция яичников, олигоменорея, недостаточность
лютеиновой фазы]; медикаментозное и физическое
воздействие на шейку матки
• гиперкератоз может являться результатом опущения и
выпадения внутренних половых органов, ВПЧинфицирования, CIN III и инвазивного плоскоклеточного
рака шейки матки

26.

Цервициты
- дефекты МПЭ, вследствие развития инфекционновоспалительного процесса
• микроорганизмы, обладающие выраженным тропизмом к
клеткам МПЭ и ЦЭ и способные вызывать
воспалительный процесс: N. gonorrhoeae, C. trachomtis, M.
genitalium, гарднерелла, ВПГ
• неинфекционные факторы, способствующие
возникновению цервицитов: спринцевание, воздействие
на шейку матки химическими раздражителями, эктропион,
ВМК, атрофия МПЭ

27.

Цервициты
- дефекты МПЭ, вследствие развития инфекционновоспалительного процесса
• острое и хроническое
• изменение степени созревания эпителия
• изменения клеток МПЭ при воспалении: дегенерация,
репаративный процесс, рост
• реактивные изменения клеток эпителия [интерпретация и
описание реактивного изменения клеток могут вызывать
затруднение – исключить неоплазию]

28.

Кондиломы
- эпителиальные выросты, возникающие в результате ВПЧинфекции
• в зависимости от проявлений ВПЧ-инфекции на
гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и
латентную формы.
• диагностический признак - койлоциты [клетки
поверхностного или промежуточного слоев, имеющие
выраженную зону просветления вокруг ядра] и
дискераниноциты [эпителиальных клеток с различной
степенью ороговения]

29.

Истинная эрозия
- некробиоз и десквамация МПЭ вследствие
травматического повреждения
• повреждение МПЭ возможно при наличии
воспалительных заболеваниях нижних отделов половой
системы, при выпадении шейки матки, при проведении
различных внутриматочных лечебно-диагностических
манипуляций
• наличие клеток всех слоев МПЭ [преимущественно
базальных и парабазальных клеток)]; иногда встречаются
резервные клетки, эритроциты.

30.

Эктропион
- некробиоз и десквамация МПЭ вследствие
травматического повреждения
• повреждение МПЭ возможно при наличии
воспалительных заболеваниях нижних отделов половой
системы, при выпадении шейки матки, при проведении
различных внутриматочных лечебно-диагностических
манипуляций
• наличие клеток всех слоев МПЭ [преимущественно
базальных и парабазальных клеток)]; иногда встречаются
резервные клетки, эритроциты.

31.

Рубцовая деформация шейки матки
- нарушение кровообращения и питания слизистой шейки
матки вследствие ее нарушения целостности и разрывов
• часто сочетается с гипертрофией шейки матки

32.

Посткоагуляционный синдром
- морфологические изменения слизистой шейки матки
вследствие действия физических методов лечения
• эндогенные причины осложнений коагуляции: нарушение
процессов регенерации, склонность к рубцеванию
• ятрогенные причины осложнений коагуляции: излишняя
или несвоевременная коагуляция, коагуляция на фоне
воспалительного процесса, неправильный подбор силы
тока

33.

Предраковые заболевания шейки матки
• Цервикальные интраэпителиальные неоплазии I степени
тяжести - CIN I
• Цервикальные интраэпителиальные неоплазии II степени
тяжести - CIN II
• Цервикальные интраэпителиальные неоплазии III степени
тяжести - CIN III

34.

Рак шейки матки
• начальные формы рака: преинвазивный рак [cr in situ,
внутриэпителиальный, стадия 0], микроинвазивный [рак
шейки матки стадии I1а, микрокарцинома]
• клинически выраженные формы рака: Ib-IV стадия
[плоскоклеточный, железистый]

35.

Цитологическая классификация
заболеваний шейки матки
• доброкачественные изменения шейки матки
• атипия клеток МПЭ
• атипия эндоцервикального эпителия
• другое

36.

Классификация Bethesda
Вместо термина дисплазия – термин CIN
• LSIL – легкая дисплазия [соответствующая CIN I], а также
признаки ВПЧ, койлоцитоз и вирусные кондиломы
• HSIL – умеренная дисплазия [соответствующая CIN II],
тяжелая дисплазия [соответствующая CIN III],
преинвазивный рак [CIS, cr in situ]
CIN различной степени тяжести и преинвазивная
карцинома – термин SIL

37.

Система Bethesda
В основе – классификация клеток МПЭ в соответствии со
степенью патологии ядер
• введение двухуровневой системы [низкая и высокая
степень злокачественности]
• разделение атипичных клеток плоского эпителия на две
категории – ASC-US и ASC-HSIL
• включение койлоцитоза в категорию CIN I

38.

Цитологические классификационные
системы плоскоклеточных поражений ШМ
Великобритания [Британское общество цитологов]
• пограничные изменения ядер клеток
• легкий дискариоз
• умеренный дискариоз
• тяжелый дискариоз

39.

Цитологические классификационные
системы плоскоклеточных поражений ШМ
По Папаниколау [классы]
• атипия воспалительного генеза; атипия клеток плоского
эпителия; койлоцитарная атипия [класс 2]
• легкая дисплазия [класс 3]
• умеренная дисплазия [класс 3]
• тяжелая дисплазия [класс 3]

40.

Цитологические классификационные
системы плоскоклеточных поражений ШМ
WHO
• атипия доброкачественная с воспалением
• легкая дисплазия
• умеренная дисплазия
• тяжелая дисплазия; рак in situ

41.

Цитологические классификационные
системы плоскоклеточных поражений ШМ
Обучающая программа европейской комиссии
• патология, не учитываемая как неоплазия
• легкая дисплазия ; койлоцитотическая атипия [CIN I]
• умеренная дисплазия [CIN II]
• тяжелая дисплазия; рак in situ [CIN III]

42.

Цитологические классификационные
системы плоскоклеточных поражений ШМ
Американская система Bethesda
• неклассифицируемые атипичные клетки плоского
эпителия; атипичные клетки плоского эпителия [нельзя
исключить HSIL]
• изменения плоского эпителия низкой степени
злокачественности
• изменения плоского эпителия высокой степени
злокачественности
• изменения плоского эпителия высокой степени
злокачественности

43.

Кольпоскопическая классфикация
14 Конгресс IFCPC Рио де Жанейро [2011]
• нормальные кольпоскопические результаты
• ненормальные кольпоскопические результаты
• кольпоскопические подозрения на инвазивный рак
• неудовлетворительная кольпоскопия
• разные результаты

44.

Гистологическая классификация
заболеваний шейки матки [WHO, 2014]
Эпителиальные опухоли и их предикторы
• начальные эпителиальные поражения [BSCL]
• плоскоклеточные интраэпителиальные поражения [SIL]:
LSIL, HSIL
• плоскоклеточная карцинома
• другие эпителиальные опухоли

45.

Гистологическая классификация
заболеваний шейки матки [WHO, 2014]
Железистые опухоли и их предикторы
• начальные железистые изменения и опухолеподобные
состояния
• аденокарцинома in situ, аденокарцинома
• нейроэндокринные опухоли

46.

Гистологическая классификация
заболеваний шейки матки [WHO, 2014]
Мезенхимальные опухоли и опухолеподобные изменения
• начальные [лейомиома, рабдомиома] и злокачественные
[лейомиосаркома, рабдосаркома, ангиосаркома]
Смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли
• аденомиома, аденосаркома, карциносаркома
Вторичные опухоли

47.

1.4. ВПЧ - тестирование

48.

ВПЧ- тестирование
ВПЧ-тестирование, цитологическое исследование и
визуальное обследование с использованием уксусной
кислоты рекомендуется в качестве скрининга у женщин в
возрастной группе 30-49 лет [ВОЗ, 2014]
В РФ обследование на ВПЧ предусмотрено для женщин с
выявленными доброкачественными новообразованиями
шейки матки приказом Минздрава России от 1 ноября 2012
№572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за
исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)»

49.

Виды ВПЧ тестов
• Полимеразная цепная реакция [многократное
копирование определенного участка вирусной ДНК
типоспецифическими и видоспецифическими
праймерами] – качественное определение ВПЧ высокого
канцерогенного риска с типированием вируса
• Real-time PCR (RT) [ПЦР в реальном времени] оценивается вирусная нагрузка в логарифмах,
дифференцируются клинически значимые количества
ВПЧ с рисками присутствия неоплазии от малозначимых,
соответствующих транзиторной и разрешившейся ВПЧинфекции

50.

Виды ВПЧ тестов
• Качественные ДНК ПЦР-тесты на 14 типов ВПЧ высокого
канцерогенного риска с частичным генотипированием
особо «опасных» типов ВПЧ (16 и 18)
• Digene-тест [тест двойного гибридного захвата] -основан
на гибридизации участков ДНК ВПЧ высокого
канцерогенного риска с РНК-зондами, улавливаемых
антителами с флюоресцентной меткой

51.

Виды ВПЧ тестов
• PreTest HPV-Proofer – апплификация мРНК Е6/Е7 пяти
типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45)
• Aptima (Gen-Probe) основан на целевом захвате и
гибридизации мРНК Е7 для выявления экспрессии мРНК
14 типов ВПЧ высокого риска с частичным
генотипированием

52.

Методика получения материала для ВПЧисследования
Мазок берется щеточкой из зоны трансформации,
переходной зоны и эндоцервикальных крипт –
вращательными движениями сначала обрабатывается
экзоцервикс, затем щеточка вводится в нижнюю треть
цервикального канала [совершить 3-5 оборотов]
Щеточка помещается в специальный контейнер с
консервантом
Контейнер маркируется

53.

Самозабор материала для исследования
ВПЧ
Вагинальные выделения для ВПЧ теста женщина
самостоятельно забирает при помощи специальных
устройств
После забора материала отделяющийся рабочий
наконечник инструмента погружается в специальную
пробирку
Пробирка отправляется по почте в централизованную
лабораторию с заполненной анкетой и указанием обратной
связи

54.

Показания к проведению ВПЧ-тестов
• скрининг
• диагностика CIN
• оценка эффективности лечения и мониторинга пациенток
после лечения
• определение тактики ведения пациенток с ASCUS
• оценка эффективности эксцизионного лечения пациенток
с CIN II-III, CIS, HSIL, микроинвазивного рака при
органосохраняющих операциях

55.

Первичная профилактика рака шейки
матки
Вакцинация против вируса папилломы человека
• ориентирована на подростков в возрасте 9-13 лет до
начала половой жизни
• вакцинация не отменяет необходимость проведения
регулярных гинекологических осмотров для проведения
вторичной профилактики, так как вакцина не защищает от
всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ

56.

Первичная профилактика рака шейки
матки
Схемы вакцинации [ВОЗ,2014]:
• для девочек младше 15 лет показано двукратное
введение вакцины с интервалом 6 месяцев [интервал
может быть увеличен до 12-15 месяцев]
• если интервал между первой и второй дозой меньше 5
месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не
позднее 6 месяцев от начала вакцинации
• для девочек старше 15 лет рекомендовано трехкратное
введение вакцины по схеме 0,1,6 месяцев