Осложнения и ошибки при лечении мостовидными протезами (лекция 7)

1.

Осложнения и ошибки при ортопедическом
лечении мостовидными протезами и их
профилактика.Особенности моделирования тела
мостовидного протеза
Завведующий кафедрой ортопедической стоматологии ОмГМУ
Доктор мед.наук.,доцент Стафеев Андрей Анатольевич

2.

План лекции
• Определение понятий – ошибки и осложнения в клинике
ортопедической стоматологии
• Характеристика осложнений при изготовлении
металлокерамических мостовидных протезов
• Пути профилактики осложнений при эстетическом
протезировании
• Факторы определяющие моделировка тела мостовидного протеза
• Виды конфигураций тела мостовидного протеза в аспекте оценки
протезного ложа .

3.

Цель лекции
Изучить особенности развития осложнений при изготовлении
несъемных конструкций. Научиться определять особенности
моделировки тела мостовидного протеза в различных аспектах

4.

5.

Протезное пространство –ложе - поле

6.

• Протезное поле-все ткани и органы, находящиеся в сфере
опосредованного и непосредственного влияния протеза
• Протезное ложе- органы и ткани, находящиеся в
непосредственном контакте с протезом
• Протезное пространство-пространство появляющееся после
потери зубов и атрофии альвеолярных отростков

7.

8.

52,0%
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
А
Б
В
Г
28,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
9,5%
9,5%
10,0%
5,0%
0,0%
А
Б
В
Г

9.

50%
44%
45%
40%
А
35%
30%
Б
24%
25%
В
16%
20%
16%
Г
15%
10%
5%
0%
А
Б
В
Г

10.

Величина податливости слизистой оболочки полости
рта в области протезного ложа (мм).
Челюсти
Зона измерений
Дефект во фронтальном
Дефект в боковом
участке
участке
Середина
Область
Середина
Область
АО
опорных
АО
опорных
зубов
зубов
Верхние
0,15-0,28
0,65-0,74
0,32-0,52
0,69-0,82
Нижняя
0,21-0,35
0,63-0,71
0,33-0,49
0,73-0,85

11.

а
б
в
Электронное микроскопическое исследование параметров поверхностной
шероховатости у керамики (а), отполированного золота (б) и пластмассы(в)

12.

Ротоглотка- это открытая система, в которой всегда присутствуют
бактерии.
• На гладкой
поверхности (твердые
ткани зуба,
реставрационные
материалы,
имплантаты, протезы)
бактерии существуют в
виде биопленок.

13.

Биопленка (Biofilm) — это скопление бактерий, грибов
и простейших заключенных в экзополисахаридный
матрикс.
Биопленка может обызвествляться, образуя жесткий
и трудный для удаления зубной камень.

14.

Биопленка на апроксимальных поверхностях
металлокерамического мостовидного протеза ( МК
коронок) в области межзубного сосочка (мах.
концентрация )

15.

Тело металлокерамического мостовидного
протеза (биологическая пленка )

16.

Исследование в электронном сканирующем
растровом микроскопе (собственные
исследования ) – тело протеза сплав Viron (Co-Cr
сплав

17.

Биологическая пленка (вид грибковой
микрофлоры)

18.

Варианты бесконтактной промежуточной части тела мостовидного
протеза
Седловидная-АО овальной формы- АО Висячая (промывная форма)уплощенный с гориз. частью 4-7 мм в
бок.отд.- АО уплощенный 4-5 мм область
прем., кл., и резцов- наклон скатов до 35
гр.
увел.гор.части гребня АО-боковые отделы чел.патология пародонта,соп.заб. (сах.диабет)низкий уровень гигиены полости рта и
гигиенической .мотивации пациента

19.

Висячая (промывная форма)
Факторы - боковые отделы челюстей - увеличение
горизонтальной части АО(больше вестибуло-орального
диаметра шейки зуба) – патология пародонта ,сопутствующие
заболевания (сахарный диабет ) - низкий уровень гигиены
полости рта – недостаточная мотивация пациента

20.

Варианты контактной промежуточной части тела мостовидного
протеза +факторы ее определяющие
Каплевидная(сфероидальная и
пулевидная)-коническая форма АО-наклон
скатов 35гр-обл.премоляров-патология
пародонта
Касательная - фронтальный участок-угол
наклона неба 35-55 гр. При физиол
.прикусе- нарушение фонетики

21.

Параметры ,определяющие величину зазора
между телом протеза и альвеолярным отростком
• Вертикальная податливость слизистой оболочки
гребня АО(по нашим данным 0,25-0,55 мм и у
опорных зубов до 0,85 мм.
• Вертикальная и горизонтальная подвижность
опорных зубов (до 0,1 мм)
• Гигиенический зазор 0,5 -0,8 мм
• Облицовочный слой керамики 1,0 - 1 ,65 мм
• Средняя величина расстояния от мет.каркаса до
модели от 1,75мм до 3,2 мм
• У лиц с СД гигиенический зазор может быть
увеличен до 1,6 мм

22.

23.

Фиксация провизорных коронок после удаления 12 зуба –
(введение остеопластического материала) –через 10 дней
провели лазерную коррекцию слизистой оболочки в
области дефекта с выравниванием зенитов в области 13-1121

24.

25.

Неправильная моделировка тела мостовидного металлокерамического
протеза(как следствие образование пролежней)

26.

Варианты расположения промежуточной части
МП относительно альвеолярного отростка

27.

Хирургическая подготовка альвеолярного отростка к протезированию
МП(лоскутные операции)

28.

Характеристика беззубого фрагмента альвеолярного отростка и хирургическая
подготовка перед протезированием

29.

Особенности соединения промежуточной части протеза с опорными коронками

30.

Точное описание в заявке характеристики МП-залог успеха
в слаженной работе врача и зубного техника

31.

• Осложнение – любое ухудшение состояния здоровья
пациента по поводу оказания медицинской помощи
• Три составляющих :1- осложнение от
стоматологических вмешательств 2 – психологические
конфликты (коллективные , при работе с больными ) 3
– неудовлетворенность пациентов оказанной
стоматологической помощью
• Медикаментозные ятрогенные осложнениянеобоснованные назначения и применение
лекарственных препаратов – в ортопедической
стоматологии применение вспомогательных и
конструкционных материалов которые могут
привести к ухудшению самочувствия ,патологических
состояний (чаще при отсутствии использования
алгоритмов ортопедической реабилитации при
соматической патологии и аллергических состояниях )

32.

• Ошибки – часть человеческого состояния
• Должны контролироваться - нельзя «переходить на
личность» – разработка и внедрение стандартов оказания
помощи
• Необходим анализ ошибок : признание врачом своих ошибок
,изменение отношений врач больной , страхование
ответственности врачей при использовании высоких
технологий
• Очень важен культурный аспект- в работе ,в
профессиональном обучении ,в становлении и
формировании личности врач ,регистрация и отчетность

33.

34.

Осложнения при протезировании
металлокерамическими
конструкциями
Патология краевого
пародонта
54%
4,60%
Функциональная перегрузка
Дисфункция ВНЧС
4,30%
Расцементировка
Отлом культи
4%
Непереносимость к
материалам зубных
протезов
6,30%
11%
1,80%
14,00%
Ожог пульпы
Кариес культи и корня

35.

Жалобы пациентов на качество
металлокерамических конструкций
VII (4% )VIII (4% )
I (38%)
VI (12% )
II (22%)
I (38% )
V (6% )
III (8%)
IV (6%)
V (6%)
IV (6% )
VI (12%)
VII (4%)
III (8% )
VIII (4%)
II (22% )
- нарушение эстетики – 125 (38,4%) человек (I);
- признаки воспаления в области десны 73 (22%) человек (II);
- боль в области зубов под металлокерамическими коронками 26 (8%)
человек (III);
- подвижность зубов 20 (6%) человек (IV);
- боль в области жевательных мышц и ВНЧС 20 (6%) человек (V);
- частая расцементировка протезов 40 (12%) человек (VI);
- симптомы жжения в полости рта 13 (4%) человек (VII);
- прочие жалобы 13 (4%) человек (VIII).

36.

Эстетические дефекты при протезировании
металлокерамическими конструкциями
25%
Дисколорит
27%
32%
16%
Нарушение
пропорциональности и
анатомической формы
коронок
Нарушение
целостности
облицовочного
материала
Несоответствие края
коронки с краем десны

37.

Ошибки , определяющие изменения в тканях
пародонта и протезного ложа при изготовлении
мостовидных протезов
• Незнание морфометрических параметров зубодесневой
бороздки(особенно с проксимальных сторон ,где показатели выше –
глубина и ширина )
• Глубокое травматичное препарирование ,нарушения в
формировании уступа ,низкая визуализация зоны препарирования
неточный оттиск
• Как следствие –нарушение прецизиозности каркаса
• При моделировании тела протеза не учитывается величина
податливости в области опорных зубов(сторона дефекта)
• Не учитываются морфометрические параметры зубов (высота
коронки зуба)а в последствии и высота культи зуба
• Не учтена величина протезного пространства
• Нет оценки плотности кости в области дистальной опоры
(денситометрические исследования)

38.

Профессиональная деятельность врача
Схема этапности возможных
ошибок при изготовлении
металлокерамических
конструкций
Изготовление металлокерамических
конструкций
I Этап
Опрос, клинические обследования,
постановка диагноза, план лечения
1. неадекватная оценка соматического статуса
Оценка уровня
болезни
Игнорирование
ческой» патологии
«сомати-
Связь с врачамиинтернистами
Выбор конструк-ционного
материала
Выбор технологии
2. неполная оценка стоматологического статуса
Неполный
диагноз
Незначительное
число объективных методов
исследования
Неправильный план
лечения
Нет объективного обоснования
подготовки к
протезированию
и
проведения
(терапевтическая,
ортопедическая, хирургическая, ортодонтическая)
3. неполная оценка парадонтологического статуса
Состояние
тканей
пародонта
Параметры
зубодесневой
бороздки
Уровень
гигиены
полости рта
Морофометричес
кие пара-метры
зубов, челюстей
Оценка
окклюзии
Препарирование твердых тканей зубов
– получение оттисков
II Этап
Нарушение персиля
препарирования
Травма тканей
пародонта
Отсутствие
уступа
Нарушение
морфометричес-ких
параметров культи
зуба
Неадекватное
применение
ретракции десны
Неадекватная
оценка тканей
протезного ложа
Неточность
оттиска
Нарушение в определении централь-ного
соотношения челюстей

39.

Осложнения при протезировании МК протезами

40.

Осложнения при протезировании МК протезами

41.

Осложнения при протезировании МК протезами лиц с ДСТ

42.

Ошибки и осложнения при протезировании несъемными
ортопедическими реставрациями( из книги М .Уайз)

43.

Нарушение метрических параметров МК протеза – повторное
протезирование через 2 недели

44.

Осложнения при ортопедической
реабилитации
• ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ-
сочетание субъективных (личность врача и его
работа) и объективных (сложность
технологии,возможная травматизация, взаимосвязь
протез – ЗЧС –организм человека , коллективный
труд )факторов
• ТРУДНОПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ –
действие материала из которого изготовлен протез
,влияние на гигиенической состояние полости рта (
ретенция микроорганизмов),создание
кариесогенной ситуации ( св-ва слюны ),снижение
минерализации эмали ,костной ткани
(сах.диабет,ДСТ и др.) и усиление ее резорбции в
области опорных зубов при адекватной нагрузке
,снижение уровня мотивации самого пациента и т.д.

45.

Труднопрогнозируемые осложнения пациенты с ДСТ

46.

Прогнозируемые осложнения

47.

Прогнозируемые осложнения

48.

ФАКТОРЫ (8) влияющие на обьем
протезного пространства - мыщелковая
направляющая - фронтальная
направляющая - кривая Spee – угол
наклона окклюзионной плоскости кривая Уилсона – преждевременные
контакты на балансирующей стороне высота коронки - стабильность
соотношения в/ч и н/ч

49.

Отсутствие клыковой направляющей справа
повышенная нагрузка при трансверзальном сдвиге на
жевательную группу зубов

50.

• Очень сложно проводить лечение пациентов с
несостоятельностью реставраций после массивной
ортопедической реабилитации
• Необходимо тщательное обследование ,правильное
диагностирование ,планирование лечения
(контролируемого и предсказуемого )

51.

ВЫРАЖЕННАЯ СУБГИНГИВАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
–ПОВТОРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

52.

Оценка статуса

53.

Ситуация после снятия металлокерамических
коронок

54.

Клинический случай – неправильная диагностика
окклюзии

55.

Сложный клинический случай пациенту 19 лет –
тотальное удаление зубов по поводу нарушения
формирования эмали и дентина – отказ врачей от
лечения - несколько неудачных попыток
протезирования

56.

Клинический случай – повторное протезирование
через 6 месяцев-сложная клиническая и
эмоциональная ситуация (100% судебное дело )

57.

Оцените статус –постановка диагноза

58.

Определите алгоритм диагностики и
ортопедической реабилитации

59.

Пациент протезировался практически каждый год – несъемные
конструкции в переднем отделе постоянно расцементировались –
потеря ( тотальная ) культи зуба 21 – диагноз был поставлен
неполный – соответственно планирование лечения абсолютно
неадекватное клинической ситуации и статусу пациента – нет
оценки эстетического статуса

60.

Состояние рта – в окклюзии – верхняя челюсть

61.

Наложение провизорной акриловой реставрации сразу после
иссечения непрекрепленной десны в области 11 зуба - сотояние
мягких тканей спустя 1 неделю после операции