5.22M

Category:

medicine

Лучевая диагностика заболеваний легких

Нативные рентгенологические методики
1. Рентгенография грудной клетки
выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно
передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях
с получением теневого изображения всех анатомических структур
этой области. В стандартном варианте исследование производится в
вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с
целью повышения естественной контрастности легких). По
показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых),
при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на
выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести
прицельные снимки.
Рентгенограммы
груди в прямой (а),
правой (б) и левой
(в)
боковых
проекциях
с
обозначением
междолевых щелей

3.

Флюорография органов грудной полости
для массовых «профилактических» исследований с целью
раннего выявления различных патологических процессов,
прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное
достоинство этой методики состоит в экономичности и
высокой пропускной способности, достигающей 150
человек в час. В настоящее время флюорографию
благодаря возможности получения крупнокадрового
изображения
стали
применять
и
в
качестве
диагностической методики.
Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии
является
объективная
документация
выявленных
изменений, что позволяет достоверно судить об их
динамике, сравнивая с предыдущими или последующими
снимками.

4.

Рентгеноскопия
МИНУСЫ: значительная лучевая нагрузка на пациента,
отсутствие документальности, меньшая разрешающая
способность.
Проводят по строгим показаниям после анализа
рентгенограмм и флюорограмм.
ПЛЮСЫ рентгеноскопии: полипроекционные исследования
для всестороннего изучения тех или иных патологических
изменений, а также оценка органов и анатомических
структур грудной клетки в их естественном функциональном
состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость
плевральных синусов, пульсация сердца и аорты,
смещаемость
средостения,
изменение
воздушности
легочной ткани и подвижность патологических образований
при дыхании, глотании, кашле).

5.

Томография линейная
проводится в случаях невозможности
выполнения КТ, обладающей значительно
большей
диагностической
информативностью.
ПЛЮСЫ: доступность и малая стоимость.
Показания к томографии легких и
средостения:
обнаружение
деструкции
в
воспалительных
и
опухолевых
инфильтратах;
выявление
внутрибронхиальных
процессов (опухолей, инородных тел,
рубцовых стенозов);
определение
увеличения
бронхопульмональных и медиастинальных
лимфатических узлов;
- уточнение структуры корня легкого при
его расширении.
Томографическое исследование показано,
если патологический процесс плохо или
совсем не виден на рентгенограммах, но
на
его
существование
указывают
клинические данные.
Томограмма груди в прямой проекции.
Двустороннее расширение корней легких,
обусловленное
увеличением
лимфатических узлов

6.

Бронхография
позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в
него РКС (масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты).
Бронхографию выполняют под местной анестезией.
Показания: бронхоэктазии,
аномалии
и
пороки
развития бронхов, рубцовые
сужения,
внутрибронхиальные
опухоли,
внутренние
бронхиальные свищи.
Несмотря
на
высокую
информативность,
использование
данной
методики
в
настоящее
время резко ограничено
вследствие
ее
инвазивности,
с
одной
стороны,
и
больших
диагностических
возможностей КТ - с другой.
Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

7.

Ангиопульмонография
- рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения.
Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с
последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое
предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который
вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат.
На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы
кровотока: артериальная и венозная.
Показана для достоверного установления и детальной характеристики
поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений
развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола
и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и
злокачественных опухолях средостения.
Ангиопульмонограммы
в артериальную (а) и
венозную (б) фазы

8.

Пневмомедиастинография
выполняется с предварительным введением в средостение газа,
что
позволяет
достоверно
устанавливать
топографоанатомическое расположение (в легком или в
средостении) новообразований, находящихся в пограничной
легочномедиастинальной зоне.
Рентгенограммы груди в прямой проекции:а-нативная (расширение «сердечной» тени
влево); б-пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение, отслоил от сердца
опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)

9.

Плеврография
-искусственное
контрастирование плевральной
полости с введением в нее
пункционно
или
через
дренажную
трубку
водорастворимого
или
масляного РКС. Эта методика
применяется главным образом
при осумкованной эмпиеме
плевры, когда надо установить
точную локализацию, размеры и
форму
полости,
а
также
возможных
при
этом
бронхоплевральных свищей.
Плеврограмма
в
левой
проекции.
Осумкованная
плевры
боковой
эмпиема

10.

Рентгеновская компьютерная томография
КТ - наиболее информативный методом лучевой диагностики
заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и
доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до
проведения любых рентгеноконтрастных исследований.
КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного
изучения результатов традиционного нативного рентгенологического
исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно
возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного
рентгенологического исследования больных с тревожными
клиническими данными: прогрессирующей немотивированной
одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток
или микобактерий туберкулеза.
Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении
серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до
дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной
контрастности (нативная КТ) на высоте вдоха.
Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТисследовании в так называемом легочном электронном окне (-700...800 HU).

11.

РКТ
Компьютерная томограмма груди
нативная в легочном окне
Компьютерная
томограмма
груди нативная в мягкотканном
окне

12.

Компьютерная томограмма. Эмфизема легких

13.

МРТ
Для
диагностики заболеваний органов дыхания и
средостения МРТ используется редко (лучше РКТ).
Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Лучше, чем
на КТ видим :корни легких, плевру, грудную стенку. Имеется
возможность дифференцировать тканевые и содержащие
жидкость структуры, в том числе сосудистые образования.
Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола
и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются
методики ингаляционного контрастирования легких. В
настоящее время в США исследования с использованием
ингаляционных контрастных веществ уже внедрены в
клиническую практику.

14.

Ультразвуковой метод
Для визуализации доступны:
грудная стенка,
реберная и диафрагмальная плевра,
плащевой отдел легких,
сердце,
грудная аорта и ее ветви,
полые вены,
ствол и главные ветви легочной артерии,
вилочковая железа, л
имфатические узлы средостения,
купол диафрагмы,
реберно-диафрагмальные синусы.
Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного,
субкостального, парастернального, супрастернального доступов.
В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод
достаточно информативен для:
- установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;
- диагностики новообразований грудной стенки и плевры;
- дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;
- выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы,
ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;
- оценки медиастинальных лимфатических узлов;
- диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.

15.

Радионуклидный метод
Методики: планарная сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ.
Основные направления:
- изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной
вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы МКК;
- диагностика тромбоэмболии легочной артерии;
- диагностика злокачественных новообразований легких;
- определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;
- диагностика медиастинального зоба.
Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика
ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь,
содержащую радиоактивный нуклид (газ ксенон-133 (133Хе) и аэрозоль микросфер альбумина
сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99т (99тТс). Получаемое сцинтиграфическое
изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного
накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции (при любых бронхолегочных
заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной
вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов,
обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).
Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной
сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина
человеческой сыворотки крови, меченного 99mTc (99mTc-MAA или 99mТс-МСА). Эти частицы поступают в
малый круг кровообращения, где в связи со своими относительно большими размерами на короткое
время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ -кванты регистрируются
гамма-камерой. При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в
капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут
отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут
быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.

16.

Серии
перфузионных
однофотонных
эмиссионных
компьютерных
томограмм легких во
фронтальной (a),
сагиттальной (б)
аксиальной (в)
плоскостях

17.

Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во
фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Центральный рак легкого
(стрелки)

18.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ,
ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ
Острая пневмония
Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с
нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной
структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов
Рентгенограмма в прямой проекции.
Левосторонняя пневмония
Компьютерная томограмма.
Правосторонняя пневмония

19.

Острый абсцесс легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой
формы, содержащая жидкость и нередко - секвестры
Острый абсцесс правого легкого.

20.

Бронхоэктатическая болезнь
Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или
ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и
уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).
КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое
расширение бронхов 4-7-го порядков
Компьютерная томограмма.
Мешотчатые бронхоэктазы
левого легкого (стрелки)

21.

Эмфизема легких
Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография,
КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и
увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных
полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные
буллы, уплощенная диафрагма.
Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение
накопления РФП.
Компьютерная
томограмма.
Эмфизема легких

22.

23.

Пневмосклероз ограниченный
Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и
снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и
тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые
структуры мягкотканной плотности.
Рентгенограмма в прямой
проекции.
Ограниченный
пневмосклероз
верхней
доли правого легкого

24.

Диффузные
интерстициальные
диссеминированные
заболевания легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая
трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация,
диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы
Диффузный интерстициальнодиссеминированный процесс в легких

25.

Пневмокониозы
Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя
диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая
диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение
корней легких
Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б).
Пневмокониоз

26.

Тромбоэмболия легочной артерии
Рентгенография, линейная томография: локальное расширение
крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и
обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее
места обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в
субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как
отображение инфаркта легкого.
Рентгенограмма в прямой проекции.
Инфаркты нижней доли правого
легкого

27.

Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МРангиография, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии.
Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных
сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по
данным ингаляционной сцинтиграфии.
Ангиопульмонограмма.
Тромбоэмболия
правой ветви легочной артерии
КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой
ветви легочной артерии (стрелка)

28.

Серии
однофотонных
эмиссионных компьютерных
томограмм
легких
во
фронтальной
(a)
и
сагиттальной (б) плоскостях.
Тромбоэмболия
легочной
артерии (стрелки

29.

Отек легких
Рентгенография, линейная томография, КТ:
интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности)
легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая
деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов,
линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких;
альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся
между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до
массивных однородных затенений в наиболее низко расположенных
отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции,
произведенных при горизонтальном положении пациента, эти
изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей
легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует
скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки»

30.

Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).
Альвеолярный отек легких

31.

Рак легкого центральный
Рентгенография, линейная томография, КТ:
одностороннее
расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и
увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до
полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его
проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих
сегментов легкого с уменьшением их объема и потерей воздушности;
компенсаторное
увеличение
объема
и
повышение
воздушности
непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения;
подъем диафрагмы на стороне поражения

32.

Рак легкого периферический
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с
неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами.
КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение
плотности патологического участка в легких.
Сцинтиграфия
с
туморотропными
РФП
и
ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.
ПЭТ
с

33.

Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в
легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные
двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы
Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная
томограмма (б). Множественные метастазы в легких

34.

Туберкулез легких
Первичный туберкулезный комплекс
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с
нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение
корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов;
«дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая
периферическую тень с корнем легкого.

35.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или
обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических
узлов.

36.

Диссеминированный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ:
острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая
диссеминация;
хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией
разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних
долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза)
легочного рисунка .
Острый диссеминированный туберкулез.
Хронический диссеминированный туберкулез.

37.

Очаговый туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные
очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких.

38.

Инфильтративный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное
затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной
формы и локализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата,
сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с
инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом,
инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева.
Рентгенограмма
в
прямой
проекции.
Инфильтративный
туберкулез правого легкого в фазе
распада

39.

Туберкулема
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно
округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные
включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а
вокруг нее - очаговые тени отсева.
КТ с контрастным
патологического участка.
усилением: отсутствие повышения плотности
Линейная томограмма левого легкого. Туберкулема
РКТ. Туберкулема.

40.

Кавернозный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы
без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей
легочной ткани мелкие очаговые тени отсева.

41.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или
множественные полости деструкции различных размеров с неровными
наружными контурами; преимущественная локализация каверн верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы
легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые
тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении.

42.

Цирротический туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть
легкого значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом
фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия
легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в
сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и
пневматизация непораженных отделов легких повышены.

43.

Экссудативный плеврит
Рентгенография: свободный выпот на рентгенограммах в прямой
проекции в вертикальном положении тела пациента, проявляется
однородным затенением той или иной части легочного поля, при
малом количестве жидкости - только области бокового ребернодиафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура
сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при
тотальном - всего легочного поля.
При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной
полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля
или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной
клетки.
Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в
виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами,
располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей.
УЗИ: прямая визуализация жидкости, начиная с количества 50 мл в виде
эхонегативных зон.
КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точным
определением ее локализации.

44.

Компьютерная
томограмма
в
мягкотканном окне. Правосторонний
экссудативный плеврит
Рентгенограмма
Левосторонний
(средний)
в
прямой
проекции.
экссудативный
плеврит

45.

Новообразования средостения
Рентгенография,
рентгеноскопия,
линейная
томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая
неотделима от средостения в любой из проекций, связана с ним широким
основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не
смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе
патологических образований средостения основывается прежде всего на их
избирательной локализации.
Рентгенограмма в прямой
проекции.
Шейно-медиастинальный
зоб с обызвествлением

46.

НОВООБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

47.

Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма
удаленного образования (б). Тератома средостения

48.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Пневмоторакс
Рентгенография,
КТ:
повышение
прозрачности и отсутствие
изображения
легочного
рисунка в латеральной части
гемоторакса;
понижение
прозрачности
спавшегося
легкого, располагающегося в
медиальной
части
гемоторакса;
при
напряженном
пневмотораксе
значительное
смещение
средостения
в
противоположную сторону.

49.

Гемоторакс
Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется
однородное затенение части легочного поля:
при малых количествах крови - только области латерального
ребернодиафрагмального синуса;
- при средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;
- при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и
становится более пологой;
- тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.
При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс
обусловливает закругление дна латерального реберно-диафрагмального
синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней
поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное
затенение значительной части или всего легочного поля.
УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью с одной стороны и диафрагмой
и грудной стенкой - с другой.
КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной
клетки с плотностью в пределах +45...+52 HU.
Гемопневмоторакс
Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении
определяется горизонтальный уровень жидкости .