Слайд-лекция №7. Бета-адреноблокаторы

1.

Слайд-лекция №7
Бета-адреноблокаторы

2. .

БЛОКАТОРЫ -АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ
АДРЕНОБЛОКАТОРЫ)
( -
.
- обладают антиангинальным, антигипертензивным и
антиаритмическим действием.
- используются в лечении сердечной недостаточности
С момента введения в 1964 г. в клиническую
практику -адреноблокаторы прочно занимают
одно из ведущих положений. В настоящее время
в мировой практике применяется более 40
различных -адреноблокаторов (химических
структур) и огромное множество генериков,
многие из которых обладают сходными
фармакологическими свойствами.
–

3. ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

1906 г. - доказательство рецепторной концепции (H.Dale);
1948 г. - концепция 2-х типов адренорецепторов
(R.P.Ahlquist);
1964 г. - создание пропранолола;
1967 г. - доказательство наличия 2-х подтипов адренорецепторов (A.M.Lands et al.);
80-e гг. - -адреноблокаторы с внутренней
симпатомиметической активностью;
90-е гг. - кардиоселективная блокада индекс б1/б2 блокады =
20-26; широкое использование в качестве препаратов 1-го
ряда при лечении ИБС, АГ и аритмий
Конец ХХ и начало ХХ1 1. Суперселективная б1
адреноблокада: индекс б1/б2 блокады = 290
2. NO-зависимая вазодилатация

4. Классификация

1. Неселективные
– А. Без собственной симпатомиметической активности Пропранолол, Тимолол, Надолол, Соталол
– Б. С собственной симпатомиметической активностью - Окспренолол,
Пиндолол, Пенбутолол, Алпренолол
– С. с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол
2. Кардиоселективные
– а. Без собственной симпатомиметической активности - Атенолол,
Метопролол, Бетаксолол, Талинолол
– б. С собственной симпатомиметической активностью- Ацебутолол
– с. с вазодилатирующими свойствами - Целипролол, Бевантолол
3. Новые различного механизма действия
Небиволол, Флестолол
4. Альфа-бета-адреноблокаторы
– Лабеталол, Проксодолол

5. 1. Бета-Адреноблокаторы неизбирательного действия Пропранолол, Надолол, Тимолол, Соталол

Блокада Бета1-адренорецепторов
угнетают деятельность
сердца
1. Отрицательное
инотропное действие
2. Брадикардия
3. Нарушения AVпроведения
4. Угнетение автоматизма
уменьшение секреции
ренина
Блокада Бета2-адренорецепторов
суживают кровеносные
сосуды
повышают тонус
бронхов
повышают тонус и
сократительную
активность миометрия
снижают толерантность
к глюкозе

6. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы

Метопролол (6-8 ч)
– (беталок)
Талинолол (6-8 ч)
– (корданум)
Атенолол (24 ч)
– (тенормин)
Бетаксолол (24 ч)
Реже вызывают:
– бронхоспазм
– гипокалиемию
– сужение
периферических
сосудов

7. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью

Пиндолол (6-8 ч)
– (вискен)
Бопиндолол (24 ч)
– (сандонорм)
Окспренолол (6-8 ч)
– (тразикор)
При сниженной активности
симпатической нервной системы
могут проявлять
адреномиметические свойства.
При повышенном тонусе
симпатической нервной системы
- ослабляют эффекты
адреналина и норадреналина.
В меньшей степени урежают и
ослабляют деятельность сердца.

8. Современные бета-адреноблокаторы с сосудорасширяющими свойствами

Небиволол
– (небилет)
Бисопролол
– (конкор)
Карведилол
Целипролол
NO- механизм (небиволол)
Способность
восстанавливать
эндотелиальную функцию
Доказанная эффективность
при сердечной
недостаточности
Суперселективность
Дополнительное альфа1адреноблокирующее
действие (бисопролол,
карведилол)

9. показания к применению

! СТЕНОКАРДИЯ (уменьшает работу сердца
и потребление миокардом кислорода;
Положения выделенные ! здесь и везде далее
рекомендуется конспектировать.
! АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (снижает
сердечный выброс, ЧСС, рефлекторные
гомеостатические процессы);
! НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИАРИТМИЯ
(уменьшает стимуляцию водителей ритма,
хинидиноподобное действие);
! СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(уменьшает симпатическую активацию)

10. показания

! инфаркт миокарда (кардиопротективное действие);
! расслаивании аорты и субарахноидальное кровоизлиянии
(снижает скорость и силу систолического выброса);
! кровотечения при циррозе печени (снижение давления в
воротной вене);
! сердечная недостаточность (формы, сопровождающиеся
повышением активности симпатической нервной системы);
! гипертиреоидоз;
! феохромоцитома;
! возбуждении соматического генеза;
! мигрень (профилактика);
! эссенциальный тремор;
! синдром отмены алкоголя и опиатов;
! глаукома (влияют на продукцию и отток жидкости);
! гипертрофическая кардиомиопатия.

11. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 1.

ФАРМАКОДИНАМИКА
-БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для ИБС) 1.
-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С
АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ И
НИТРАТАМИ ОТНОСЯТ К
АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ
1-ГО РЯДА.

12. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 2.

ФАРМАКОДИНАМИКА
-БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для ИБС) 2.
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЧСС).
! БАБ за счет конкурентного антагонизма с 1 адренорецепторами
урежают ЧСС;
! Селективные -адреноблокаторы менее активны в урежении пульса.
! БАБ с ССА мало влияют на ЧСС в покое и проявляют свое действие в
основном при физической нагрузке;
! СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА уменьшается под влиянием
-адреноблокаторов за счет:
- блокады симпатических влияний - в большей степени;
- хинидиноподобного действия - в меньшей.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС - уменьшается.
ПОТРЕБЛЕНИЕ МИОКАРДОМ КИСЛОРОДА - уменьшается.

13. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 3.

ФАРМАКОДИНАМИКА
-БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для ИБС) 3.
! ПРОВОДИМОСТЬ под влиянием БАБ замедляется в области АВ-узла, а
при ИБС и в желудочках.
! ВЛИЯНИЕ НА СОСУДЫ - проявляется начальным увеличением ОПС,
обусловленного рефлекторной вазоконстрикцией в ответ на снижение
сердечного выброса.
! КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК в покое снижается вследствие
ауторегуляции в ответ на снижение работы и потребности миокарда в
кислороде.
! МЕТАБОЛИЗМ. БАБ удлиняют гипогликемию, предотвращают
повышение уровня свободных жирных кислот, повышают уровень
общих триглицеридов, но снижают уровень холестерина в
липопротеидах высокой плотности, повышаются коэффициенты
атерогенности.
! ЭЛЕКТРОЛИТЫ. Большие дозы пропранолола (более 80 мг) приводят к
увеличению гиперкалиемического эффекта при физической нагрузке.

14. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 1.

ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для АГ) 1.
-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С:
диуретиками
антагонистами кальция
ингибиторами АПФ
блокаторами АТ1 рецепторов
ОТНОСЯТ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ
СРЕДСТВАМ ПЕРВОГО ПОРЯДКА.

15. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 2.

ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для АГ) 2.
! СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС. Собственно снижению сердечного выброса
при гиперкинетических состояниях нельзя придавать определяющего
значения в гипотензивном эффекте -блокаторов, за исключением
больных принимающих вазодилататоры.
Различны:
непостредсвенный и отдаленные эффекты -блокаторов
- сердечный выброс понижается в равной степени, а гипотензивный
эффект и уменьшение периферического сопротивления - только при
длительном применении препаратов.
ВЛИЯНИЕ НА ЦНС. В эксперименте показано центральное
гипотензивное действие. В клинической практике существенного
значения не имеет.
АДРЕНОБЛОКАДА НЕЙРОНОВ - не играет основной роли в
гипотензивном эффекте -блокаторов.

16. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 3.

ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для АГ) 3.
! АНТИРЕНИНОВОЕ ДЕЙСТВИЕ - одно из наиболее дискутабельных. У
здоровых людей и больных АГ -адреноблокаторы снижают уровень
активности ренина в плазме (АРП).
У больных с повышенным уровнем АРП антигипертензивный эффект
(главным образом пропранолола) ассоциирован со снижением АРП;
У больных с нормальным и низким уровнем АРП - гипотензивный
эффект также наблюдается.
Имеются доказательства и против первичной роли ренина в
гипотензивном действии -адреноблокаторов.
ОПОСРЕДОВАННОЕ
ДЕЙСТВИЕ
ЧЕРЕЗ
БАРОРЕЦЕПТОРЫ.
Гипотензивное действие при тяжелых гипертониях наступает на
протяжении первых 2 нед. По-видимому, длительное применение
пропранолола повышает чувствительность барорецепторов.

17. ! МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ РАННЕМУ ПРОЯВЛЕНИЮ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА:

- высвобождение катехоламинов из
надпочечников;
- вазоконстрикция в ответ на отрицательный
инотропный эффект;
- системное преобладание активности aадренорецепторов над -адренорецепторами;
- задержка натрия и воды.

18. ! МЕХАНИЗМ ПОДДЕРЖАНИЯ ОТДАЛЕННОГО ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА:

- усиление высвобождения простагландинов
(Pg E2) из стенок сосудов;
- уменьшение прессорного эффекта
ангиотензина-II;
- снижение реабсорбции натрия и воды;
- уменьшение активности симпатической
нервной системы;
- снижение общего периферического
сосудистого сопротивления.

19. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для антиаритмического действия)

(эффекты существенные для
антиаритмического
действия)
-БЛОКАТОРЫ
(пропранолол,
окспренолол, пиндолол и др)
ОТНОСЯТСЯ
К
III
ГРУППЕ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ
(По Вильямсу, 1967).

20.

21. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для антиаритмического действия) 2.

ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ
(эффекты существенные для
антиаритмического действия) 2.
!
МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ (МСА) синоним хинидиноподобной или местноанестезирующей активности полностью не связана с -адреноблокадой;
! Антиаритмическое действие -адреноблокаторов зависит от блокирующих свойств (-) левовращающих изомеров, так как снижение
скорости и амплитуды потенциала действия in vitro наблюдается в
концетрации в 100 раз превышающих терапевтическую.
Уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, сокращают в
них рефрактерный период;
Уменьшают наклон кривой в фазу 0 трансмембранного потенциала
и его амплитуду;
Уменьшают АВ-проводимость;
Блокируется эффект катехоламинов;
Снижается потенциал покоя (прием больших доз);
Увеличивается рефрактерный период в АВ-узле.

22. ! ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ b-БЛ0КАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:

! ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ БЛ0КАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:
длительного действия (профилактика и лечение
ИБС) - соталол;
- надолол;
- атенолол; до 24 ч
среднего действия (затянувшийся приступ) пиндолол;
короткого действия (гипертонический криз,
пароксизм аритмий) 1-5 ч
- пропранолол;
- тимолол;
- окспренолол;
- алпренолол;
- метопролол;

23. ! ПО ЛИПОФИЛЬНОСТИ b-БЛОКАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:

! ПО ЛИПОФИЛЬНОСТИ БЛОКАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:
Препараты
пропранолол,
пенбутолол,
окспренолол,
метопролол, тимолол,
пиндолол, ацебутолол
надолол,
соталол, атенолол
Абсорбция
хорошая
плохая
Пресистемный
Связь с белками
метаболизм выражен
высокая
очень мало
незначительная
Проникновение
через ГЭБ
умеренное
Путь элиминации
печеночная
биотрансформация
короткий
Т1/2
очень малое
почечная экскреция
длительный

24. СИНДРОМ "ОТМЕНЫ" b-БЛОКАТОРОВ

СИНДРОМ "ОТМЕНЫ" -БЛОКАТОРОВ
Характеризуется усилением симптомов ИБС, аритмии и ГБ
в ближайшие дни после отмены БАБ.
! Причина - повышение чувствительности -рецепторов к
катехоламинам
(гиперреактивность
денервированных
структур): - повышение уровня свободного трийодтиронина;
- сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина;
- повышение агрегации тромбоцитов;
- повышение работы сердца и потребления миокардом
кислорода.
! Синдрома "отмены" следует опасаться при
использовании БАБ в течение 3-х месяцев, а иногда, 14-21

25. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ b-БЛОКАТОРОВ":

ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ
-БЛОКАТОРОВ":
Дозу препаратов уменьшают постепенно, избегать резкой
отмены особенно большой суточной дозы.
В период отмены БАБ уменьшить физические нагрузки.
ЛЕЧЕНИЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДОЛЖНО
ПРОВОДИТСЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ ВРАЧЕБНЫМ
КОНТРОЛЕМ, ОСОБЕННО В ПЕРИОД ПОДБОРА
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДОЗЫ

26. Противопоказания

! Абсолютные противопоказания к назначению -блокаторов:
застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая
сердечными гликозидами и диуретиками;
бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная
недостаточность
(для
некардиоселективных
адреноблокаторов);
брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в
мин;
артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и
ниже);
синдром слабости синусового узла;
атриовентрикулярная блокада II и III степени.

27. Противопоказания

Относительные противопоказания
к назначению -блокаторов:
инсулинзависимый
сахарный
диабет;
язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в фазе
обострения;
дислипопретеинемии.

28. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ b-БЛОКАТОРОВ

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ -БЛОКАТОРОВ
Брадикардия;
Артериальная гипотензия;
Усиление левожелудочковой
недостаточности;
Обострение бронхиальной астмы;
Атриовентрикулярная блокада различной
степени;
Усиление синдрома Рейно и
перемежающейся хромоты;
Гиперлипидемия;
Нарушения толерантности к углеводам;
Нарушение половой функции;

29. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ТЕРАПИЕЙ b-БЛОКАТОРАМИ

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ТЕРАПИЕЙ
-БЛОКАТОРАМИ
! ЧСС, измеренная через 2 ч после приема очередной
дозы не должна быть менее 50-55 уд/мин;
! Снижение АД контролируется измерениями по Короткову
или появлением субьективных симптомов:
головокружением, общей слабостью, головной болью;
! Удлинение интервала PQ на ЭКГ указывает на
возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости;
! Контроль сократительной функции (эхокардиография);
!(Хрипы в легких, одышка, отеки могут свидетельствовать
о сердечной недостаточности).
! Контроль дыхательной функции (аускультация).

30. b,a-адреноблокаторы

,a-адреноблокаторы
Лабеталол (трандат)
Лабеталол блокирует преимущественно 1- и 2адренорецепторы и в меньшей степени - a1адренорецепторы.
Показания к применению:
- гипертензивные кризы (внутривенное введение);
- для систематического лечения артериальной
гипертензии (назначается внутрь).
Основные побочные эффекты:
-
ортостатическая гипотензия;
головная боль;
повышение тонуса бронхов;
тошнота, рвота;
нарушения функции печени.

31. Симпатолитики

Резерпин
– (рауседил)
Октадин
– (гуанетидин)
Оказывают:
– гипотензивное действие
– седативное действие
– слабое
антипсихотическое

32. Механизм симпатолитичекого действия резерпина

Нарушает вход
дофамина в везикулы
(синтез
норадреналина)
угнетает обратный
захват норадреналина
действие необратимо
(до 2-х недель)