В-блокаторы

1.

2. .

БЛОКАТОРЫ -АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ
АДРЕНОБЛОКАТОРЫ)
( -
- обладают антиангинальным, антигипертензивным и
антиаритмическим действием.
- используются в лечении сердечной недостаточности
С момента введения в 1964 г. в клиническую
практику -адреноблокаторы прочно занимают
одно из ведущих положений. В настоящее время
в мировой практике применяется более 40
различных -адреноблокаторов (химических
структур) и огромное множество генериков,
многие из которых обладают сходными
фармакологическими свойствами.
›

3. ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

1906 г. - доказательство рецепторной концепции (H.Dale);
1948 г. - концепция 2-х типов адренорецепторов (R.P.Ahlquist);
1964 г. - создание пропранолола;
1967 г. - доказательство наличия 2-х подтипов -адренорецепторов
(A.M.Lands et al.);
80-e гг. - -адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической
активностью;
90-е гг. - кардиоселективная блокада индекс б1/б2 блокады = 2026; широкое использование в качестве препаратов 1-го ряда при
лечении ИБС, АГ и аритмий
Конец ХХ и начало ХХ1 1. Суперселективная б1 адреноблокада:
индекс б1/б2 блокады = 290
2. NO-зависимая вазодилатация

4. Классификация

1. Неселективные
› А. Без собственной симпатомиметической активности -
Пропранолол, Тимолол, Надолол, Соталол
› Б. С собственной симпатомиметической активностью Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Алпренолол
› С. с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол
2. Кардиоселективные
› а. Без собственной симпатомиметической активности -
Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Талинолол
› б. С собственной симпатомиметической активностьюАцебутолол
› с. с вазодилатирующими свойствами - Целипролол, Бевантолол
3. Новые различного механизма действия
Небиволол, Флестолол
4. Альфа-бета-адреноблокаторы
› Лабеталол, Проксодолол

5. 1. Бета-Адреноблокаторы неизбирательного действия Пропранолол, Надолол, Тимолол, Соталол

Блокада Бета1адренорецепторов
угнетают деятельность
сердца
1. Отрицательное
инотропное действие
2. Брадикардия
3. Нарушения AVпроведения
4. Угнетение автоматизма
уменьшение секреции
ренина
Блокада Бета2адренорецепторов
суживают кровеносные
сосуды
повышают тонус
бронхов
повышают тонус и
сократительную
активность миометрия
снижают толерантность
к глюкозе

6. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы

Метопролол (6-8 ч)
› (беталок)
Талинолол (6-8 ч)
› (корданум)
Атенолол (24 ч)
› (тенормин)
Бетаксолол (24 ч)
Реже вызывают:
› бронхоспазм
› гипокалиемию
› сужение
периферических
сосудов

7. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью

Пиндолол (6-8 ч)
› (вискен)
Бопиндолол (24 ч)
› (сандонорм)
Окспренолол (6-8 ч)
› (тразикор)
При сниженной активности
симпатической нервной
системы могут проявлять
адреномиметические
свойства.
При повышенном тонусе
симпатической нервной
системы - ослабляют
эффекты адреналина и
норадреналина.
В меньшей степени урежают
и ослабляют деятельность
сердца.

8. Современные бета-адреноблокаторы с сосудорасширяющими свойствами

Небиволол
› (небилет)
Бисопролол
Карведилол
Целипролол
› (конкор)
NO- механизм
(небиволол)
Способность
восстанавливать
эндотелиальную функцию
Доказанная
эффективность при
сердечной
недостаточности
Суперселективность
Дополнительное альфа1адреноблокирующее
действие (бисопролол,
карведилол)

9. показаия к применению

! СТЕНОКАРДИЯ (уменьшает работу сердца и
потребление миокардом кислорода;
Положения выделенные ! здесь и везде далее
рекомендуется конспектировать.
! АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (снижает
сердечный выброс, ЧСС, рефлекторные
гомеостатические процессы);
!
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ
ТАХИАРИТМИЯ
(уменьшает стимуляцию водителей ритма,
хинидиноподобное действие);
! СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(уменьшает симпатическую активацию)

10. показания

! инфаркт миокарда (кардиопротективное действие);
! расслаивании аорты и субарахноидальное кровоизлиянии
(снижает скорость и силу систолического выброса);
! кровотечения при циррозе печени (снижение давления в
воротной вене);
! сердечная недостаточность (формы, сопровождающиеся
повышением активности симпатической нервной системы);
! гипертиреоидоз;
! феохромоцитома;
! возбуждении соматического генеза;
! мигрень (профилактика);
! эссенциальный тремор;
! синдром отмены алкоголя и опиатов;
! глаукома (влияют на продукцию и отток жидкости);
! гипертрофическая кардиомиопатия.

11. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 1.

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С
АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ И
НИТРАТАМИ ОТНОСЯТ К
АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ 1ГО РЯДА.

12. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 2.

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЧСС).
! БАБ за счет конкурентного антагонизма с 1 адренорецепторами урежают
ЧСС;
! Селективные -адреноблокаторы менее активны в урежении пульса.
! БАБ с ССА мало влияют на ЧСС в покое и проявляют свое действие в
основном при физической нагрузке;
! СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА уменьшается под влиянием
-адреноблокаторов за счет:
- блокады симпатических влияний - в большей степени;
- хинидиноподобного действия - в меньшей.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС - уменьшается.
ПОТРЕБЛЕНИЕ МИОКАРДОМ КИСЛОРОДА - уменьшается.

13. ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) 3.

! ПРОВОДИМОСТЬ под влиянием БАБ замедляется в области АВ-узла, а
при ИБС и в желудочках.
! ВЛИЯНИЕ НА СОСУДЫ - проявляется начальным увеличением ОПС,
обусловленного рефлекторной вазоконстрикцией в ответ на снижение
сердечного выброса.
! КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК в покое снижается вследствие ауторегуляции в
ответ на снижение работы и потребности миокарда в кислороде.
! МЕТАБОЛИЗМ. БАБ удлиняют гипогликемию, предотвращают повышение
уровня свободных жирных кислот, повышают уровень общих
триглицеридов, но снижают уровень холестерина в липопротеидах
высокой плотности, повышаются коэффициенты атерогенности.
! ЭЛЕКТРОЛИТЫ. Большие дозы пропранолола (более 80 мг) приводят к
увеличению гиперкалиемического эффекта при физической нагрузке.
! АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ. Пропранолол косвенно тормозит агрегацию
тромбоцитов.

14. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 1.

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С:
диуретиками
антагонистами кальция
ингибиторами АПФ
блокаторами АТ1 рецепторов
ОТНОСЯТ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ
СРЕДСТВАМ ПЕРВОГО ПОРЯДКА.

15. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 2.

! СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС. Собственно снижению сердечного выброса при
гиперкинетических состояниях нельзя придавать определяющего значения
в гипотензивном эффекте -блокаторов, за исключением больных
принимающих вазодилататоры.
Различны:
непостредсвенный и отдаленные эффекты -блокаторов
- сердечный выброс понижается в равной степени, а гипотензивный
эффект и уменьшение периферического сопротивления - только при
длительном применении препаратов.
ВЛИЯНИЕ НА ЦНС. В эксперименте показано центральное гипотензивное
действие. В клинической практике существенного значения не имеет.
АДРЕНОБЛОКАДА НЕЙРОНОВ - не играет основной роли в гипотензивном
эффекте -блокаторов.

16. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) 3.

! АНТИРЕНИНОВОЕ ДЕЙСТВИЕ - одно из наиболее дискутабельных. У
здоровых людей и больных АГ -адреноблокаторы снижают уровень
активности ренина в плазме (АРП).
У больных с повышенным уровнем АРП антигипертензивный эффект
(главным образом пропранолола) ассоциирован со снижением АРП;
У больных с нормальным и низким уровнем АРП - гипотензивный
эффект также наблюдается.
Имеются доказательства и против первичной роли ренина в
гипотензивном действии -адреноблокаторов.
ОПОСРЕДОВАННОЕ
ДЕЙСТВИЕ
ЧЕРЕЗ
БАРОРЕЦЕПТОРЫ.
Гипотензивное действие при тяжелых гипертониях наступает на
протяжении первых 2 нед. По-видимому, длительное применение
пропранолола повышает чувствительность барорецепторов.

17. ! МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ РАННЕМУ ПРОЯВЛЕНИЮ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА:

- высвобождение катехоламинов из
надпочечников;
- вазоконстрикция в ответ на отрицательный
инотропный эффект;
- системное преобладание активности aадренорецепторов над -адренорецепторами;
- задержка натрия и воды.

18. ! МЕХАНИЗМ ПОДДЕРЖАНИЯ ОТДАЛЕННОГО ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА:

- усиление высвобождения простагландинов (Pg
E2) из стенок сосудов;
- уменьшение прессорного эффекта ангиотензинаII;
- снижение реабсорбции натрия и воды;
- уменьшение активности симпатической нервной
системы;
- снижение общего периферического сосудистого
сопротивления.

19. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для антиаритмического действия)

-БЛОКАТОРЫ
(пропранолол,
окспренолол,
пиндолол
и
др)
ОТНОСЯТСЯ
К
III
ГРУППЕ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (По
Вильямсу, 1967).

20.

21. ФАРМАКОДИНАМИКА b-БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для антиаритмического действия) 2.

!
МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ (МСА) синоним хинидиноподобной или местноанестезирующей активности полностью не связана с -адреноблокадой;
! Антиаритмическое действие -адреноблокаторов зависит от блокирующих свойств (-) левовращающих изомеров, так как снижение
скорости и амплитуды потенциала действия in vitro наблюдается в
концетрации в 100 раз превышающих терапевтическую.
Уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, сокращают в
них рефрактерный период;
Уменьшают наклон кривой в фазу 0 трансмембранного
потенциала и его амплитуду;
Уменьшают АВ-проводимость;
Блокируется эффект катехоламинов;
Снижается потенциал покоя (прием больших доз);
Увеличивается рефрактерный период в АВ-узле.

22. ! ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ b-БЛ0КАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:

длительного действия (профилактика и лечение ИБС) соталол;
- надолол;
- атенолол; до 24 ч
среднего действия (затянувшийся приступ) - пиндолол;
короткого действия (гипертонический криз, пароксизм
аритмий) 1-5 ч
- пропранолол;
- тимолол;
- окспренолол;
- алпренолол;
- метопролол;
- ацебутолол.

23. ! ПО ЛИПОФИЛЬНОСТИ b-БЛОКАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:

Препараты
пропранолол,
пенбутолол,
окспренолол,
метопролол, тимолол,
пиндолол, ацебутолол
надолол,
соталол, атенолол
Абсорбция
хорошая
плохая
Пресистемный
Связь с белками
метаболизм выражен
высокая
очень мало
незначительная
Проникновение
через ГЭБ
умеренное
Путь элиминации
печеночная
биотрансформация
короткий
Т1/2
очень малое
почечная экскреция
длительный

24. СИНДРОМ "ОТМЕНЫ" b-БЛОКАТОРОВ

Характеризуется усилением симптомов ИБС, аритмии и ГБ в
ближайшие дни после отмены БАБ.
! Причина - повышение чувствительности -рецепторов к
катехоламинам (гиперреактивность денервированных структур):
- повышение уровня свободного трийодтиронина;
- сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина;
- повышение агрегации тромбоцитов;
- повышение работы сердца и потребления миокардом
кислорода.
! Синдрома "отмены" следует опасаться при использовании
БАБ в течение 3-х месяцев, а иногда, 14-21 суток.

25. ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ b-БЛОКАТОРОВ":

Дозу препаратов уменьшают постепенно, избегать резкой
отмены особенно большой суточной дозы.
В период отмены БАБ уменьшить физические нагрузки.
ЛЕЧЕНИЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДОЛЖНО
ПРОВОДИТСЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ ВРАЧЕБНЫМ
КОНТРОЛЕМ, ОСОБЕННО В ПЕРИОД ПОДБОРА
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДОЗЫ

26. Противопоказания

! Абсолютные противопоказания к назначению -блокато-ров:
застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая
сердечными гликозидами и диуретиками;
бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная
недостаточность
(для
некардиоселективных
адреноблокаторов);
брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин;
артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и
ниже);
синдром слабости синусового узла;
атриовентрикулярная блокада II и III степени.

27. Противопоказания

Относительные противопоказания
назначению -блокаторов:
инсулинзависимый сахарный диабет;
язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в фазе
обострения;
дислипопретеинемии.
к

28. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ b-БЛОКАТОРОВ

Брадикардия;
Артериальная гипотензия;
Усиление левожелудочковой недостаточности;
Обострение бронхиальной астмы;
Атриовентрикулярная блокада различной
степени;
Усиление синдрома Рейно и перемежающейся
хромоты;
Гиперлипидемия;
Нарушения толерантности к углеводам;
Нарушение половой функции;

29. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ТЕРАПИЕЙ b-БЛОКАТОРАМИ

! ЧСС, измеренная через 2 ч после приема очередной дозы не
должна быть менее 50-55 уд/мин;
! Снижение АД контролируется измерениями по Короткову или
появлением субьективных симптомов: головокружением, общей
слабостью, головной болью;
! Удлинение интервала PQ на ЭКГ указывает на возникшие
нарушения атриовентрикулярной проводимости;
! Контроль сократительной функции (эхокардиография);
!(Хрипы в легких, одышка, отеки могут свидетельствовать о
сердечной недостаточности).
! Контроль дыхательной функции (аускультация).

30. b,a-адреноблокаторы

Лабеталол (трандат)
Лабеталол блокирует преимущественно 1- и 2адренорецепторы и в меньшей степени - a1адренорецепторы.
Показания к применению:
- гипертензивные кризы (внутривенное введение);
- для систематического лечения артериальной
гипертензии (назначается внутрь).
Основные побочные эффекты:
-
ортостатическая гипотензия;
головная боль;
повышение тонуса бронхов;
тошнота, рвота;
нарушения функции печени.

31. Симпатолитики

Резерпин
› (рауседил)
Октадин
› (гуанетидин)
Оказывают:
› гипотензивное
действие
› седативное действие
› слабое
антипсихотическое

32. Механизм симпатолитичекого действия резерпина

Нарушает вход
дофамина в везикулы
(синтез
норадреналина)
угнетает обратный
захват норадреналина
действие необратимо
(до 2-х недель)