Хирургические заболевания селезенки

1. Хирургические заболевания селезенки

2. Анатомия селезенки

• Селезёнка - непарный
паренхиматозный орган,
расположен под левым куполом
диафрагмы.
• Располагается между 9-11
рёбрами в пространстве, спереди
ограниченное парастернальной
линией, сзади паравертебральной линией.
Длинная ось селезёнки
расположена параллельно
рёбрам.
• Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см,
толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.
• Селезёнка имеет две поверхности
- верхненаружную выпуклую
(диафрагмальная) и
нижневнутреннюю вогнутую
(висцеральная).

3. Сосуды и нервы селезенки

• Кровоснабжение селезёночная артерия из
чревного ствола.
• Венозная кровь от
паренхимы селезёнки
оттекает по пульпарным,
затем трабекулярным венам.
Образующаяся в воротах
органа селезёночная вена
впадает в воротную вену.
• Лимфатические сосуды
расположены по ходу
селезёночной вены.
• Иннервация селезёнки
осуществляется по
симпатическим волокнам,
подходящим к селезёнке в
составе селезеночного
сплетения.

4. Варианты образования v. lienalis (по А. Н. Максименкову).

А — сетевидный тип; Б — стволовый тип

5. Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу

• Белая пульпа селезенки
представлена
лимфатическими
фолликулами
• Окружающая их красная
пульпа - заполненными
кровью синусами,
разделенными
селезеночными тяжами.

6. Физиология селезенки

Селезенка выполняет следующие функции:
• Удаляет отжившие и поврежденные
эритроциты (красная пульпа)
• Участвует в выработке антител (белая
пульпа)
• Удаляет нагруженные антителами бактерии и
форменные элементы крови.

7. Удаление отживших и поврежденных эритроцитов

Артериолы белой пульпы
Синусы красной пульпы
Тяжи красной пульпы
с макрофагами
Венозная система
Щели между клетками
(фильтры)
3 мкм
Эритроциты, не прошедшие
селезеночный фильтр
фагоцитируются макрофагами
и разрушаются.
Синусы красной пульпы
Нормальные эритроциты
поступают в венозную
систему

8. Методы исследования селезенки

УЗИ
КТ
ЯМР
Сцинтиграфия
Ангиография
Пункция

9. Заболевания селезёнки

1). Врождённые заболевания
селезёнки
2). Травмы селезёнки
3). Абсцесс селезёнки
4). Инфаркт селезёнки
5). Кисты селезёнки (паразитарные и
непаразитарные)
6). Спленомегалия и гиперспленизм

10. Пороки развития

Добавочные
• Размер от 0,5 до 3 см
селезенки • Вид их на разрезе не
отличается от вида
основной селезенки
• При наличии
диффузных
патологических
процессов в "главной"
селезенке они
повторяются в
добавочных
•Располагаются они чаще вблизи ворот, но могут
располагаться и в хвосте поджелудочной железы (25%),
в ее паренхиме или по ходу сосудов селезенки

11. Инфаркт селезенки

Белый инфаркт селезенки
с геморрагическим ободком
• Причины - нарушение
кровообращения
(эмболия и тромбоз).
• Патогенез - небольшие
инфаркты постепенно
замещаются
соединительной
капсулой. Возможно
также рассасывание с
образованием кисты.
Инфицирования
инфаркта приводит к
абсцессу селезёнки.

12. Инфаркт селезенки

Фиброзные изменения по
периферии клиновидной
зоны инфаркта селезенки
(макропрепарат)
• Клиника. Небольшие
инфаркты протекают
бессимптомно.
Инфаркты больших
размеров
сопровождаются
болью в левом
подреберье,
повышением Т тела,
тошнотой, рвотой,
парезом кишечника.
• Диагностика - УЗИ,
КТ.

13. Инфаркт селезенки

• Лечение консервативное (АБ,
противовоспалительн
ая терапия, холод и
покой).
• Хирургическое
лечение - при
нагноении
Клиновидный инфаркт селезенки
(спленэктомия, реже реактивным фибринозным
вскрытие гнойника и
воспалением капсулы
(макропрепарат)
его дренирование).

14. Абсцесс селезенки

• Причины - чаще на
фоне бактериемии.
Иногда - вследствие
нагноения гематом,
кист селезёнки.
• Клиника - боль в
левом подреберье,
признаки
интоксикации.
Вовремя не
Ультрасонография:
диагностированный
жидкостное образование селезенки
абсцесс осложняется
неправильной формы с
сепсисом, плевритом,
выраженным перифокальной
прорывом гноя в
инфильтрацией
брюшную полость,
- формирующийся абсцесс
плевральную полость,
бронх.

15. Абсцесс селезенки

Компьютерная томография:
гетерогенная текстура
паренхимы селезенки
с разнообразными очаговыми
включениями
– полостями абсцессов
• Диагностика.
УЗИ - анэхогенный
или гипоэхогенный
участок.
• Лечение спленэктомия.
При тяжёлом
состоянии
больных дренирование
гнойника.

16. Кисты селезенки

• Этиология - врождённые и
Непаразитарные кисты
приобретённые
(вследствие травм,
инфекционных
заболеваний - малярии,
брюшного тифа, инфаркта
селезёнки).
• Кисты подразделяют на
истинные (выстланы
изнутри эпителием,
врождённые) и ложные
(выстланные
соединительной тканью,
приобретённые).
Одиночная непаразитарная
Содержимое кист киста селезенки
серозная, геморрагическая,
(макропрепарат)
серозно-геморрагическая
жидкость.

17. Кисты селезенки

Непаразитарные кисты
• Клиника. Небольшие кисты клинически не
проявляются.
Большие кисты характеризуются симптомами
сдавления соседних органов. Сдавление
кишечника приводит к кишечной
непроходимости, нижней полой вены - к
отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.
• Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

18. Кисты селезенки

Непаразитарные кисты
Компьютерная томография:
округлое гиподенсное образование
в селезенке с четкими ровными
контурами – простая киста
Важным
диагностическим
признаком является
отсутствие
контрастного усиления
изображения кистозной
полости и ее стенки при
компьютерной
томографии

19. Кисты селезенки

Посттравматические кисты
•Приобретенные кисты,
возникшие после травмы,
на месте кровоизлияний,
инфарктов и абсцессов,
характеризуются
утолщенными и плотными
стенками,
Компьютерная томография: представленными
гомогенное образование
селезенки средней плотности грануляционной тканью с
с точечными кальцификатами наличием большого
по периферии –
количества кальцинатов.
посттравматическая
киста

20. Кисты селезенки

Эпидермоидные кисты происходят из мезотелия
Ультрасонография:
множественные плотные
перегородки в полости
эпидермоидной кисты
селезенки
капсулы селезенки и имеют
вид значительных по
размеру и однородных по
структуре полостных
образований с плотными
фиброзированными
стенками и, нередко,
перегородками, которые
отчетливо выявляются при
ультразвуковом
исследовании и могут не
определяться при
компьютерной томографии.

21. Кисты селезенки

Паразитарные кисты
Ультрасонография:
кистозная полость в селезенке
около 9 см в диаметре
гетерогенные эхоструктуры
с выраженным эффектом
дистального усиления
ультразвука
•Этиология - эхинококк.
E. granulosus гидатидная форма.
E. multilocularis альвеококкоз.
•Клиника - различают три
периода (латентные,
клинических проявлений,
осложнений).
•Диагностика - реакция
Каццони.
•Лечение - спленэктомия.

22. Спленомегалия и гиперспленизм

• Спленомегалия - это увеличение селезёнки.
• Гиперспленизм - это снижение в крови
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
вследствие повышенной функции селезёнки.
По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается
гипертрофией селезёнки. Может быть
врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и
приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура,
нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть
обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом,
саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом,
циррозом печени.

23. Спленомегалия

Причиной спленомегалии могут являться:
-хронический застой,
связанный с
недостаточностью
кровообращения
(селезенка не очень велика
и ее масса редко
превышает 500 г);
-застой, обусловленный
нарушением портального
кровообращения (масса
селезенки может достигать
Спленомегалия, вызванная несколько килограммов);
циррозом печени с
-инфекционные
портальной гипертензией заболевания;
-опухоли;
-заболевания крови.

24. Травмы селезенки

Причина:
прямой удар в область левого
подреберья, реберной дуги, уровня
8-12 рёбер слева
падение с высоты
сдавление между предметами
раны в левом подреберье (редко)

25. Травмы селезенки

Предрасполагающие факторы:
• патологические процессы в
селезенке
• спленомегалия, полнокровие органа
в момент травмы
• повреждения селезенки у
наркоманов, вследствие выраженной
спленомегалии.

26. Травмы селезенки

Классификация
(С.И Банайтис и И.А.Криворотов).
А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения:
1.Ушиб селезенки:
-без повреждения капсулы и без образования
подкапсульной гематомы.
-без повреждения капсулы, с наличием
подкапсульной гематомы, выступающей на
поверхность органа.
-с центральной гематомой и повреждении
паренхимы без повреждения капсулы.
2.Разрыв капсулы с одиночной
поверхностной трещиной паренхимы.
3.Единичные и множественные глубокие
разрывы селезенки.
4.Размозжение селезенки и отрыв её от

27. Травмы селезенки

Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки.
Вначале образуется подкапсульная гематома. В
дальнейшем при напряжении гематома
разрывает капсулу и возникает кровотечение в
брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв.
Одновременно разрывается капсула и паренхима
селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови.
В дальнейшем, при повышении артериального
давления, сгусток крови отходит и возникает
кровотечение. Интервал между моментами может
быть от нескольких часов, до нескольких суток.

28. Диагностика травмы селезенки

Клиника повреждений селезенки складывается
из болевого и геморрагического синдромов,
выраженность которых зависит от характера
травмы.
1. Боль.
Она локализуется в эпигастрии, левом
подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.
2. Признаки острой кровопотери.
Имеется общая слабость, головокружение,
бледность кожных покровов, холодный пот,
тахикардия, низкое артериальное давление.
Иногда возникает коллапс.

29. Диагностика травмы селезенки

3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного. Симптом
"Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает
усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания,
в) пальпаторно определяется болезненность в
левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа:
несоответствие между сильными болями при
пальпации в левом подреберье и
незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в
отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника
(появляется через несколько часов после

30. Диагностика травмы селезенки

По клиническому течению выделяют несколько групп
(по И.З.Горшкову):
1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки
селезенки, размозжении, разрывах ворот органа.
Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.
2. Повреждения средней степени тяжести, с менее
интенсивным кровотечением в брюшную полость. В
клинике превалируют боли в животе и умеренные
признаки кровопотери.
3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают
боли в левом подреберье. Признаки кровопотери
отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от
нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы
в брюшную полость сопровождается бурной клинической
симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота,
признаки гемоперитонеума.

31. Возможные исходы субкапсулярной гематомы:

1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после
травмы, когда зона повреждения ограничена
большим сальником. Образуется
перилиенальная гематома, которая может
опорожниться в свободную брюшную полость.
Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим
фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием
абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с
формированием левостороннего
поддиафрагмального абсцесса.

32. Диагностика повреждений селезенки

При открытых повреждениях - показанием к операции
является проникающий характер ранения.
При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной
жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы,
разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови
или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и
косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы,
разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

33. Тактика при повреждении селезенки.

1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с
клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно
доставляются в операционную. Диагностические и
лечебные мероприятия проводятся на фоне
предоперационной подготовки с участием анестезиолога.
Грубой ошибкой является задержка больных для
обследования в приемном покое и длительная
предоперационная подготовка. Операция является
частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и
диагностированным внутрибрюшным кровотечением
направляется в операционную. Допускается
минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии
госпитализируются в хирургическое отделение для
динамического наблюдения. При малейших признаках
внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

34. Виды операций при травме селезенки.

1. Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной
аутоспленотрансплантацией

35. Тампонирование разрывов капсулы селезенки

Показано при:
1. Разрывах капсулы
2. Поверхностных дефектах
паренхимы селезенки
3. При остановившемся к моменту операции
кровотечению (если удаление сгустков
не привело к возобновлению кровотечения)
Используется марлево-перчаточный тампон.

36. Ушивание раны и разрыва селезенки

Показания:
1. Одиночные разрывы паренхимы
органа на диафрагмальной поверхности
и в области полюсов
2. Колото-резанные раны
без повреждения магистральных сосудов
Повреждение патологически измененной селезенки
не ушиваются.

37. Ушивание раны и разрыва селезенки

Для укрепления шва
селезенки и профилактики
прорезывания используется
оментопластика. Для
оментопластики
используется прядь сальника
на ножке или изолированная
прядь сальника. Также при
ушивании селезенки можно
использовать листок
париетальной брюшины
левого бокового

38. Резекция селезенки

Показания к резекции:
1. Глубокие разрывы паренхимы, когда
спленорафия невозможна или неэффективна.
2. Повреждения, распространяющиеся на ворота
селезенки с активным кровотечением.
3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным
паренхиматозным кровотечением.

39. Виды резекций селезенки:

1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.
2. Оставление участка селезенки на коротких артериях
желудка, при этом перевязывается ножка селезенки,
удаляется основная часть органа.
3. Удаление половины органа,
с перевязкой сосудов ножки селезенки.

40. Резекция селезенки

Этапы операции:
Мобилизация органа
Перевязка сосудов удаляемой части
Иссечение фрагмента селезенки
Остановка кровотечения со среза
органа
Оставшаяся часть органа питается за
счет сосудов связок. Она погружается в
карман париетальной брюшины.

41. Спленэктомия

Показания при травмах селезенки:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке
выполнить органосохраняющую
операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на
отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически
измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом
состоянии больного и неустойчивой
гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими
тяжелыми повреждениями органов
живота.

42. Спленэктомия

Показания к операции
травматические повреждения
различные виды спленомегалии
болезнь Верльгофа
злокачественные опухоли
туберкулез
эхинококк
абсцессы

43. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 — Т-образный разрез;
2 — углообразный разрез;
3 — верхний срединный разрез;
4 — косой разрез (Черни, Кер);
5 — параректальный разрез;
6 — косой разрез (Шпренгель).

44. Техника спленэктомии

Наложение зажимов
на lig. phrenicolienale.
Левую руку вводят в
подреберье выше
верхнего полюса
селезенки и двумя
пальцами захватывают
диафрагмальноселезеночную связку,
которую пережимают
длинными
кровоостанавливающими
зажимами, рассекают и
перевязывают

45. Техника спленэктомии

Перевязка желудочноселезеночной связки.
Для этого селезенку
оттягивают влево, а
желудок — вправо и по
частям между зажимами
или с помощью иглы
Дешана перевязывают
указанную связку
Перевязка lig. gastrolienale.

46. Техника спленэктомии

Лигатуры следует
накладывать ближе к
селезенке, чтобы не
повредить желудок.
Желудочноселезеночную связку
рассекают ножницами
между лигатурами.
Рассечение lig. gastrolienale
между лигатурами

47. Техника спленэктомии

После этого ножку
селезенки пережимают
двумя
кровоостанавливающи
ми зажимами, которые
во избежание
повреждения хвоста
поджелудочной железы
Перевязка ножки селезенки. накладывают ближе к
воротам селезенки.
1 — ventriculus;
2 — lien;
3 — a. lienalis;
4 — cauda pancreatis.

48. Техника спленэктомии

После перевязки
сосудов ножку
рассекают и удаляют
селезенку. Культю
селезеночной ножки
перитонизируют
сальником или
брюшиной.
Рассечение ножки селезенки
между зажимами

49. Осложнения после спленэктомии

1. Вторичные кровотечения.
Показана релапаротомия, спленэктомия.
2. Поддиафрагмальный абсцесс.
Показано вскрытие абсцесса из
внебрюшинного доступа.
3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной
железы.
4. Некроз дна желудка.
5. Тромбоцитоз.