Рак пищевода. Лекция 6

1.

Рак пищевода
Лекция 6

2.

Не ждали?)
• Метаплазия – это?
• Гипертрофия – это?
• Атрофия - это?

3.

Этиология
Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из
слизистой оболочки пищевода. 8-е место в структуре
смертности в мире
• постоянное химическое, механическое или
термическое раздражение слизистой оболочки
пищевода, вызывающее эзофагит с последующим
развитием диспластических процессов
• факторы риска: постоянное употребление горячего,
алкоголь, курение
• У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием,
характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп
риск развития рака пищевода составляет 37 %.
• Пищевод Барретта, при котором желудочный
эпителий (однослойный, однорядный,
цилиндрический) находится в дистальных отделах
пищевода из-за длительного рефлюкс-эзофагита. Риск
возникновения рака пищевода у таких пациентов
примерно в 30 раз выше.

4.

Международная гистологическая классификация
Эпителиальные опухоли
1. Доброкачественные опухоли
• Аденома
2. Рак
• Плоскоклеточный рак
• Аденокарцинома
• Мелкоклеточный рак
• Аденокантома
• Аденокарцинома
Наиболее частыми
морфологическими формами
являются плоскоклеточный рак
(95%) и аденокарцинома (3%).
Крайне редко встречаются,
карциносаркома,
мелкоклеточный рак и
меланома

5.

Стадирование
Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени;
Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;
• Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки
• Т1b подслизистый слой;
Т2 прорастание в мышечный слой;
Т3 прорастание в адвентициальную оболочку;
Т4 прорастание прилегающих структур;
• Т4а — плевра, брюшина, перикард, диафрагма;
• Т4b — прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.
N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;
N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;
N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.
М1 наличие отдалённых метастазов.

6.

7.

8.

Клиническая картина
• Нарушение глотания (дисфагия) – ощущение, что
пища застревает в горле
• Рвота, тошнота
• Боль при глотании
• Потеря веса
• Боль или дискомфорт за грудиной или в спине
• Изжога в течение длительного периода времени
• Кашель
• Охриплость голоса

9.

Диагностика
• 50% заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение
прохождения пищи, похудание, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
• Рекомендуется выполнить ЭГДС с биопсией — это наиболее информативный метод исследования
при раке пищевода – можно визуализировать опухоль, определить размеры, локализацию и
макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить
материал для морфологического исследования
• Рекомендуется выполнить эндосонографию (Эндо-УЗИ) - метод является наиболее информативным
в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (Т), а также позволяет с высокой точностью
оценить состояние регионарных лимфоколлекторов.
• Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно
выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при
раке пищевода в большинстве развитых стран

10.

11.

Лечение
• Основной метод – хирургическое лечение
• Основным видом операции является трансторакальная субтотальная
резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой
стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной
двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из
комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного
доступов (операция типа Льюиса).
• При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно
выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой
оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является
методом выбора при carcinoma in situ и при тяжёлой дисплазии.

12.

Классификация Siewert
• I тип – аденокарцинома дистального отдела
пищевода, центр которой расположен в
пределах от 1 до 5 см выше Z-линии
• II тип – истинная аденокарцинома зоны
пищеводно-желудочного перехода
(истинный рак кардии), центр опухоли
расположен в пределах 1 см выше и 2 см
ниже Z-линии
• III тип – рак с локализацией основного
массива опухоли в субкардиальном отделе
желудка (от 2 до 5 см ниже Z-линии)

13.

Особенности хирургии пищевода
• трудный доступ
• расположение в 3х анатомических областях
• толстая, но легко рвущаяся и расслаивающаяся стенка
• отсутствие серозных покровов
• относительно бедное кровоснабжение
• особенности лимфатической системы пищевода
1. крупные продольные лимфатические коллекторы в подслизистом слое
2. отводящие лимфатические сосуды пищевода нередко, минуя
регионарные л/у, непосредственно впадают в систему грудного протока

14.

Операция Ivor Lewis
Трансторакальная субтотальная резекция пищевода с
одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем
желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной
двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из
комбинированного лапаротомного и правостороннего
торакотомного доступов
Показания
• Опухоль в средней трети пищевода
• Расстройства пищевода, требующие его удаления
• Опухоли дистального отдела пищевода с
проксимальным распространением до 35 см
• Тяжелая дисплазия при пищеводе Баретта выше 35 см
в проксимальном направлении
• Неудачная миотомия при ахалазии

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Химиотерапия
• показана при опухолях Т3-4
• препараты платины, блеомицин, метотрексат, проспидин, таксотер
• наиболее оптимальные сроки для проведения химиотерапии: 1-3
месяца после операции
• эффективность монохимиотерапии, как и полихимиотерапии не
высока и не превышает 25-30%
• исследуются схемы лекарственной терапии, содержащие сочетание
цисплатина с гемзаром или таксолом или таксотером, в плане
комбинированного и комплексного лечения
• эффективность лечения возрастает при комбинации химиотерапии с
лучевой терапией
• Эффективность перед операцией дискутабельна

29.

30.

Кишечный шов
Стенка тонкой кишки образована 4 слоями
• слизистой оболочкой
• подслизистой основой
• мышечной оболочкой
• серозной оболочкой.
Слизистая оболочка тонкой кишки
характеризуется характерным рельефом,
образуемым наличием целого ряда
анатомических образований: циркулярных
складок, ворсинок и кишечных желез или
крипт.

31.

Требования к кишечному шву
1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверхностей
сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12–14
ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч серозные слои прочно
срастаются.
2. Гемостатичность — за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.
3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки.
4. Стерильность — в шов не захватывается слизистая оболочка.
5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.

32.

Классификация
По глубине захвата ткани:
• серозно-серозный;
• серозно-мышечный;
• серозно-мышечно-подслизистый;
• сквозной.
По стерильности:
• чистый (стерильный);
• грязный (инфицированный).
По рядности:
• однорядный;
• двухрядный;
• трехрядный.
По особенностям
выполнения:
• краевой;
• вворачивающий.
По способу выполнения:
• ручной;
• механический;
• смешанный.

33.

Шов Ламбера
Ушивание культи

34.

Кисетный шов

35.

Домашнее задание
1. Повторить презентацию + читать заметки к слайдам
2. Читать файл про Ivor Lewis
3. Читать клинические рекомендации
4. Доклад про стому
5. Обязательно тренируем кишечный шов
6. Купить нитки: нам нужны полифиламентные на игле 1/2 (иногда
пишут 4/8); можно купить монофиламент, если там в наличии не
будет
Магазин называется Деалмед, если вдруг кто забыл:)