Рак пищевода. Клиника, диагностика, лечение

1. РАК ПИЩЕВОДА. клиника, диагностика, лечение ____________________________

Баймухаметов Э. Т.
Казахский НИИ онкологии и радиологии

2. Ежегодно в мире регистрируется около 462000 новых случаев рака пищевода (РП) и около 365000 смертей Globocan, 2007

3. Заболеваемость раком пищевода в мире

Низкая
АРМЕНИЯ
ВЬЕТНАМ
ИЗРАИЛЬ
---------------------
1 – 2,2 %000
Высокая
ТУРКМЕНИЯ
КАЗАХСТАН
КАРАКАЛПАКИЯ
КИТАЙ
ИРАН
ИНДИЯ
СТРАНЫ АФРИКИ
ЯПОНИЯ
КОРЕЯ
-----------------------
9 – 18%000

4.

Распространенность РП в мире

5. Основные показатели РП за 2013год

Заболеваемость – 7,3 на 100 тыс (8-е ранговое место)
Заболеваемость – 1246 (абс. число)
Смертность – 5,9 на 100 тыс (4-е ранговое место)
Морфологическая верификация – 87,5%
Уд. вес I-II стадии – 42,5%
Уд. вес III стадии – 49,3%
Уд. вес IV стадии – 8,2%
1-годичная летальность – 54,6%
Соотношение 1-годичн. летальности к IV стадии – 6,9
5-летняя выживаемость – 32,6%

6. Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Особенности питания
- грыжа п.о. д. ;
- тилоз (гиперкератоз ладоней
и стоп)
- синдром Пламмера-Винсона
(жел диф анемия, атрофия
слизистых, гипохлоргидрия,
дисфагия).
употребление горячей и
грубой пищи, недостаток
витаминов и микроэлементов
( В2, А, железа, меди, цинка)
Вредные привычки
курение и употребление
крепких спиртных напитков
Аномалии
Предопухолевые
заболевания
- хронический эзофагит,
- рубцовые стриктуры,
- пищевод Барретта.

7. Пищевод Барретта

приобретенное патологическое состояние,
характеризующееся
метапластическим замещением
плоскоклеточного эпителия пищевода на
железистый
с формированием структур, соответствующих
слизистой оболочке желудка, нередко с
явлениями кишечной метаплазии.

8. Пищевод Барретта – облигатный предрак

Риск злокачественной
трансформации > 50%
(B.J.Reid, D.S.Levine 1999).
Развивается у 20%
пациентов с хроническим
гастроэзофаг рефлюксом
(S.J.Spechler 1998).
Почти все аденокарциномы
развиваются из пищевода
Барретта.
-
Предрасполагающие
факторы:
грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы,
хронический
гастроэзофагеальный
рефлюкс

9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ –
длительный контакт слизистой пищевода с
кислым желудочным содержимым,
вследствие нарушений моторики пищевода и
желудка.

10. Отделы и сегменты пищевода

сегменты
трахеальный
отделы
шейный
Верхнегрудной
аортальный
бронхиальный
подбронхиальный
среднегрудной
ретроперикардиальный
наддиафрагмальный
внутридиафрагмальный
брюшной
нижнегрудной
брюшной
Отделы и
сегменты
пищевода

11. Формы роста рака пищевода

Экзофитная
Язвенная
Язвенно-инфильтративная
Диффузно-инфильтративная
Неклассифицируемая (смешанный тип)
Японское общество по заболеваниям пищевода, 1992

12. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Гистологическая классификация (ВОЗ, N 18)

Эпителиальные
– лейомиома
– лейомиосаркома
– Доброкачественные
плоскоклеточная папиллома
– Злокачественные (рак)
плоскоклеточный
аденокарцинома
аденокистозный
Неэпителиальные
Смешанные
– меланома
– карциносаркома
железистоплоскоклеточный
недифференцированный
Вторичные
Неклассифицируемые
Опухолеподобные
поражения
– гетеротопии
– врожденные кисты
– фиброзный полип

13. Морфологическая структура рака пищевода

7%
30%
93%
70%
В СНГ
93% - плоскоклеточный рак
7% - аденокарцинома
В США
70% - плоскоклеточный рак
30 - 40% - аденокарцинома

14.

Международная классификация РП
2005 Terese Winslow U.S.
Govt. has certain rights

15. Классификация TNM, UICC 2002, 6-е издание

Т1
Т2
Т3
Т4
Слизистая
Подслизистый слой
Мышечный слой
Адвентиция
Прилежащие органы

16. Классификация TNM, UICC 2002, 6-е издание

Поражение
регионарных
лимфоузлов (N1):
верхние, средние и нижние
параэзофагеальные, правого возвратного
нерва, левые и правые паратрахеальные,
субаортальные,бифуркационные, корней
легких, диафрагмальные, заднего
средостения, правые и левые
паракардиальные, малой кривизны, левой
желудочной артерии.
Поражение
нерегионарных
лимфоузлов – отдаленные
метастазы (М1):
глубокие и поверхностные шейные, общей
печеночной артерии, чревного ствола,
забрюшинные и парааортальные.

17. Пути распространения рака пищевода

местный
– прорастание окружающих структур:
аорта, трахея, легкие, перикард и т.д.
гематогенный
– печень, легкие, кости, почки и др. органы
лимфогенный

18. Строение интрамуральной лимфатической системы пищевода

Внутристеночные
лимфатические пути
имеют различный
вектор направления

19. Направление лимфооттока

20. Частота поражения регионарных лимфоузлов в зависимости от глубины инвазии стенки пищевода

Т1 - 30%
Т2 - 80%
Слизистая
Подслизистый слой
Мышечный слой
Адвентиция
Nishimaki T et al. Cancer, 1994
Holsher A et al Surgery, 1995

21. Частота лимфогенного метастазирования рака пищевода

Akiyama H., 1992

22. Клиническая картина

Дисфагия (4 степени)
Гиперсаливация
Боли за грудиной и в межлопаточной
области
Осиплость голоса
Формирование пищеводных свищей
вследствие распада опухоли
Разнообразные проявления МТС процесса

23. Методы комплексной диагностики рака пищевода

Рентгенография
Эндоскопическое исследование
Ультразвуковая компьютерная
томография
Рентгеновская компьютерная томография
Эндосонография
ПЭТ
Морфологическое исследование

24. Рентгенологическое исследование пищевода

Всем больным проводится
рентгеноскопия и рентгенография в
прямой и в двух косых проекциях в
вертикальном положении с
использованием взвеси сульфата бария

25.

Рентгенологическая картина РП

26. Объем эндоскопического исследования

Эзофагоскопия
Трахео-бронхоскопия
(включая ларингоскопию)
Окраска слизистой
пищевода 2%
раствором Люголя
С применением сочетания
щипцовой биопсии,
пункционной, эксцизионной
и браш-биопсии

27. Эндоскопическая картина рака пищевода

28. Цель ультразвуковой компьютерной томографии

Выявление метастатического поражения
- лимфатических узлов
(перигастральных, забрюшинного
пространства и шейнонадключичных зон);
- печени и почек.

29. Задачи рентгеновской компьютерной томографии

Выявление распространения
опухоли на соседние
анатомические структуры
(аорта, легкие, сердце и др.).
Выявление метастатического
поражения медиастинальных
лимфоузлов и паренхимы легких.

30. Внутриполостная ультрасонография

ЗАДАЧИ ЕUS
Изучение глубины инвазии стенки
пищевода с возможным внеорганным
распространением опухоли
Oценка состояния периэзофагеальных
лимфоузлов
Дифф. диагностика рака пищевода и
мезенхимальных опухолей
Эффективность EUS
Точность Т-стадирования – 66%-90%
Точность N-стадирования – 72%-80%

31.

Принципы лечения РП

32. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Хирургический
Комбинированное лечение
(пред- и послеоперационная химио- и химиолучевая терапия)
Лучевая терапия
Химиолучевая терапия
Симптоматические пособия

33.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РП
1. > 60% больных выявляется в Т3-Т4 стадии
2. 5-летняя выживаемость 10 - 12 % (Enzinger P.C.
2003)
3. Локорегионарные рецидивы - 62% (Siewert J.R.
2002)

34. Операции при раке грудного отдела пищевода

С отсроченной
эзофагопластикой
– Добромыслова-Торека
С одномоментной
эзофагопластикой
– Льюиса
– Трансторакальная
эзофагэктомия с анстомозом на
шее
– Трансхиатальная
эзофагэктомия
– Резекция пищевода
левосторонним
лапароторакотомным доступом

35. Типы лимфодиссекции при раке грудного отдела пищевода

не удаляются или биопсия
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Шейные
Верхнего средостения,
включая паратрахеальные
правые и левые
удаляются
при
лимфодиссекции
Бифуркационные
Средние и нижние
параэзофагеальные
Перигастральные
Чревного ствола
Общей печеночной
артерии
Супрапанкреатической
зоны
3F
2F
2S - стандартная двухзональная лимфодиссекция
2F - расширенная двухзональная лимфодиссекция
3F - расширенная трехзональная лимфодиссекция
2S

36. Сравнительные результаты трансторакальных и трансхиатальных резекций пищевода при раке

5-летняя выживаемость
Автор
ТХРП
ТТРП
Peracchia A.et al.,
1992
28%
41%
Fok M. et al., 1989
6,3%
11,3%
Bonavina L., 1995
Т1 – 25,5%
Т1 – 54,2%
Hagen J. et al,
1993
T1 – 20%
T2-3 – 9%
T1 – 75%
T2-3 – 27%

37. Динамика послеоперационной летальности

1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
30
25
20
15
10
5
0
1985
летальность (%)
Динамика послеоперационной
летальности
Общая летальность в группе оперированных
больных – 13,5% (71 из 528).
– после резекций – 14,7% (68 из 461),
– после симптоматических и эксплоративных
вмешательств – 4,48% (3 из 67).

38. Выживаемость больных раком пищевода после хирургического лечения I стадия (T1N0M0)

N. Sato K. Ishida et al., 1998
K. Nabeya, Y. Nakata, 1997
L. Bonavina et al., 1995
5 лет – 87%
5 лет – 90%
5 лет – 72,8%

39. Выживаемость больных раком пищевода после хирургического лечения IIa, IIb стадия

N. Sato K. Ishida et al., 1998
IIa 5 лет – 64%
IIb 5 лет – 57%

40. Выживаемость больных раком пищевода после хирургического лечения III стадия

N. Sato K. Ishida et al., 1998
N. Altorki, D. Skinner, 1997
en-bloc резекции
стандартные резекции
5 лет – 31%
4 года
– 36,7%
– 0%

41. Выживаемость при хирургическом лечении рака пищевода

n
1 год
3 года
5 лет
N(0)
188
92,6
79,3
73,1
N(1-3)
171
69,9
40,6
31,9
N(4-6)
84
50,0
13,3
8,9
N(7>)
81
38,6
7,8
5,9
T. Nagahama, M. Endo et al., 1998

42.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РАДИОТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ РП
иссл
Протокол
Кол-во
больны
х
стадия
I - III
Teniere
et al.
Хирургия
Хирургия + РТ 45-55 Гр
119
102
Zieren
et al.
Хирургия
Хирургия + РТ 56 Гр
35
33
I - III
выжива
емость
Погодичная
выживаемость (%)
1г
2г
3г
5л
18
18
75
67
-
24
26
19
19
21
15
53
57
24
22
22
15
-

43.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ РП
иссл
Ando et al.
Ando et al.
JEOG
Протокол
Хирургия
Хирургия + CDDP/5ФУ
Хирургия
Хирургия + CDDP/5ФУ
Хирургия
Хирургия + CDDP/5ФУ
Погодичная
выживаемость (%)
Кол-во
больных
стадия
100
105
I - IV
122
120
128
128
IIa – IV
(M1 л/у)
I - IV
2г
3г
5л
65
65
-
45
48
-
-
52
61
61
59
50
52
-

44.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ РАДИОТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ РП
иссл
Протокол
Кол-во
больны
х
Резектабель
-ность
П/о летальность
Медиана
выживаемости (мес)
выживаемость
2г
5л
Launois et
al.
Хирургия
РТ 40 Гр + Хирургия
47
62
70
76
23
23
12
10
35
22
12
10
Gignouex
et al.
Хирургия
РТ 35 Гр + Хирургия
106
102
82
74
18
24
45
48
28
26
9
10
Wang et
al.
Хирургия
РТ 20 Гр + Хирургия
102
104
85
93
6
5
-
-
30
35
Arnott et
al.
Хирургия
РТ 35-53 Гр + Хирургия
86
90
72
74
13
15
8
8
30
25
17
9

45.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ХИМИОРАДИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РП
Протокол
Кол-во
больных
Резектабел
ьность
П/о
летальность
Медиана
выживаемости (мес)
выживаемость
5л
52
46
-
Walsh et al.
Хирургия
CDDP/5ФУ +40Гр
17
19
11
16
11
36
Nygaard et
al.
Хирургия
CDDP/VDS +35Гр
41
47
68
66
13
24
7,5
7,5
9
17
128
128
86
82
5
5
19
22
3л 16
30
иссл
Burmeister
et al.
Хирургия
CDDP/5ФУ +35Гр

46.

Благодарю за внимание!