Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)

1. Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВОЗ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
(СВОДНОЕ РУКОВОДСТВО)
25.03.2021
Плеханова М.А.
заместитель главного врача по научно-клинической работе

2. Step Up for TB 2020

Женева, Швейцария, 16 ноября 2020 г. –
партнерство по борьбе с туберкулезом (STBP) и
организация "Врачи без границ" (MSF)
опубликовали новый доклад Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020 рассматривает
национальную политику 37 стран с высоким
бременем туберкулеза, оценивая степень ее
соответствия руководящим принципам
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
и международным рекомендациям.

3. Step Up for TB 2020

По оценкам, ежегодно у 7,7 миллиона человек
развивается туберкулез, и на эти 37 обследованных
стран приходится 77% глобального бремени
туберкулеза.
Около 347 000 человек, ежегодно заболевающих
туберкулезом в 37 обследованных странах, имеют
форму лекарственно-устойчивого туберкулеза. Из
них только 1% может надеяться получить доступ к
всеобъемлющим универсальным тестам на
чувствительность к лекарственным средствам,
поскольку только шесть из 37 стран (18%) ввели
необходимую политику.

4. Step Up for TB 2020

Что касается лечения, то только 61% стран имеют
национальную политику, которая включает
модифицированный более короткий пероральный режим либо
для рутинного использования, либо для оперативных
исследований. Партнерство "Остановить туберкулез"
призывает немедленно прекратить использование
противотуберкулезного лечения с использованием
инъекционных препаратов; вместо этого следует использовать
пероральные лекарства, как это рекомендовано ВОЗ с 2018
года.
Что касается профилактики, то 81% обследованных стран с
общей численностью населения более 2,8 миллиарда человек
имеют политику, предусматривающую более короткий режим
профилактической терапии туберкулеза.

5. Step Up for TB 2020

Партнерство "Остановить туберкулез" и MSF
призывают руководство всех стран обновить и
внедрить свою политику борьбы с туберкулезом
в соответствии с последними рекомендациями
ВОЗ и международно признанными
руководящими принципами к Всемирному дню
борьбы с туберкулезом 24 марта 2021 года.

6. Всемирная организация здравоохранения, 2019

Данный документ заменяет
собой другие рекомендации
ВОЗ, касающиеся лечения
туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью
и устойчивостью к
рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ),
опубликованные в период с
2011 г
Доступ к руководству
(WHO/CDS/TB/2019.3;
https://apps.who.int/iris/handle/
10665/328780)

7. Сводное руководство ВОЗ, 2019

-
-
Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза
соответствует мандату ВОЗ, предписывающему информировать медицинских
работников в государствах-членах о способах достижения улучшений в сфере
лечения и ухода за пациентами с ЛУ-ТБ.
Настоящее сводное руководство включает в себя полный набор
рекомендаций ВОЗ по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ.
Рекомендации основаны на восьми документах ВОЗ (2011-2018).
Сводное руководство охватывает стратегические рекомендации в
отношении режимов лечения:
Изониазид-устойчивых форм ТБ (Ну-ТБ)
ТБ с множественной лекарственной устойчивостью
С устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ)
Ди коротких режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ
Культуральных исследований для мониторинга лечения
Сроков проведения антиретровирусной терапии (АРТ) у пациентов с МЛУ/РУТБ, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Хирургического лечения пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ
Моделей поддержки пациентов и ухода за ними.

8. Обновленные определения

Консультационное совещание Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) по
определению туберкулеза (ТБ) с широкой
лекарственной устойчивостью (ШЛУ) состоялось 27,
28 и 29 октября 2020 года в виде онлайн-встречи,
организованной Глобальной программой по борьбе
с туберкулезом, ВОЗ, Женева, Швейцария.
Общая цель встречи состояла в том, чтобы обсудить
недавние изменения в схемах лечения и
диагностике лекарственно-устойчивого ТБ и
определить, как они влияют на определение ШЛУТБ, с целью пересмотра этого
определения. Существовавшее ранее определение
ШЛУ-ТБ было сформулировано в 2006 году на
совещании Глобальной целевой группы по ШЛУ-ТБ,
созванном ВОЗ, и с тех пор используется в
клинических целях и для целей эпиднадзора.

9. ШЛУ и преШЛУ

Пре-ШЛУ-ТБ : ТБ, вызываемый штаммами Mycobacterium
tuberculosis (M.tuberculosis), которые соответствуют
определению МЛУ / РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому
фторхинолону (левофлоксацин и моксифлоксацин, поскольку они
являются фторхинолонами, рекомендованными ВОЗ для включения
в более длительные схемы лечения)
ШЛУ-ТБ : ТБ, вызываемый штаммами Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis), которые соответствуют определению МЛУ /
РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону и по
крайней мере к одному дополнительному препарату группы A (к
препаратам группы А в настоящее время относятся левофлоксацин
или моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид, поэтому ШЛУ-ТБ это МЛУ / РУ-ТБ, устойчивый к фторхинолону и по крайней мере к
одному из бедаквилина или линезолида (или к обоим))
Определение МЛУ-ТБ останется прежним
ЭТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ С ЯНВАРЯ 2021 ГОДА

10. Пересмотрена классификация ЛП для продолжительных режимов лечения

После тщательной оценки соотношения пользы и вреда для каждого препарата были вынесены
рекомендации, разделенные на три группы: – Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и
моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно
рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний. – Группа B:
клофазимин и циклосерин или теризидон условно рекомендованы в качестве препаратов второго
выбора. – Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том
случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С
отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и
вреда.
К другим лекарственным средствам, не включенным в группы А–С, относятся:
– канамицин и капреомицин, которые приводили к худшим результатам и поэтому более не
рекомендуются для использования в режимах лечения МЛУ-ТБ;
- гатифлоксацин и изониазид в высокой дозе, которые применялись у очень небольшого количества
пациентов, и тиоацетазон, который не применялся вообще. Гатифлоксацин в настоящее время
недоступен в виде препаратов с подтвержденным качеством после того, как подозрения на
дисгликемию привели к его отзыву с рынка. Тиоацетазон с малой вероятностью будет
использоваться в современных длительных режимах; в настоящее время он недоступен в виде
препаратов с подтвержденным качеством. Изониазид в высокой дозе может использоваться для
лечения пациентов с подтвержденной чувствительностью к изониазиду;
– клавулановую кислоту необходимо включать в режим лечения МЛУ/РУ-ТБ только в качестве
дополнения к карбапенемам (имипенем-циластатину и меропенему). При назначении в этом
режиме ее необходимо принимать с каждой дозой карбапенема и не следует рассматривать как
отдельный эффективный противотуберкулезный препарат.

11. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

1. Режимы лечения изониазид-устойчивого
туберкулеза (Ну-ТБ)
• Для пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым
туберкулезом рекомендуется лечение
рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и
левофлоксацином в течение 6 месяцев.
• Не рекомендуется добавлять в режим лечения
пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым
туберкулезом стрептомицин или другие
инъекционные препараты

12. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

2. Состав длительных режимов лечения МЛУ-ТБ
Что касается пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить в такой режим все три препарата
группы А и по крайней мере один препарат группы В, чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов
с вероятной высокой эффективностью и продолжалось как минимум тремя препаратами после прекращения приема бедаквилина. Если для
лечения используются только один -два препарата группы A, то в режим необходимо включить оба препарата группы B. Если режим не
может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C.
• Канамицин и капреомицин не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Левофлоксацин или моксифлоксацин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Бедаквилин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет. Бедаквилин также можно включать
в длительные режимы лечения МЛУ/ РУ-ТБ у пациентов в возрасте 6–17 лет.
• Линезолид необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Клофазимин и циклосерин или теризидон можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Этамбутол можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Деламанид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 3 лет (не у нас).
• Пиразинамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Имипенем-циластатин или меропенем можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Амикацин можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет при условии подтверждения
чувствительности к нему и принятия достаточных мер для контроля нежелательных реакций. В случае недоступности амикацина его можно
заменить стрептомицином при соблюдении тех же условий.
• Этионамид или протионамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин,
линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Парааминосалициловую кислоту можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин,
линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Клавулановую кислоту не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ

13.

14. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

3. Продолжительность длительных режимов лечения МЛУТБ
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая общая
продолжительность лечения составляет 18–20 месяцев; она
может быть изменена в зависимости от ответа пациента на
терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая
продолжительность лечения после достижения конверсии
культуры составляет 15–17 месяцев; она может быть
изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном
режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ с использованием амикацина
или стрептомицина, предполагается интенсивная фаза
продолжительностью 6–7 месяцев; она может быть
изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.

15. Текущие стратегические рекомендации по лечению пациентов с ЛУ-ТБ

4. Применение стандартного короткого режима
лечения МЛУ-ТБ
• У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которые ранее на
протяжении более 1 месяца не принимали
препараты второго ряда, используемые в коротком
режиме лечения МЛУ-ТБ, или у которых была
исключена устойчивость к фторхинолонам и
инъекционным препаратам второго ряда, вместо
длительных режимов может использоваться
короткий режим лечения МЛУ-ТБ
продолжительностью 9–12 месяцев.

16.

17.

18.

19. Ближайшее будущее

лекарственные средства, к
которым есть
резистентность или
противопоказания к
применению
Рассмотрите возможность добавления лекарств, которые могут
или подтверждены как эффективные
Примеры схем лечения

20. продолжение табл.