Основы лечения туберкулеза

1.

Медицинская академия имени
С.И.Георгиевского
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

2.

Основы лечения
туберкулеза

3.

Цели лечения туберкулёза
Вылечить больного от туберкулёза.
Предотвратить смерть, осложнения
в
и другие неблагоприятные
исходы
болезни.
Предотвратить рецидив процесса.
Уменьшить и остановить передачу
инфекции от одного человека к
другому.

4.

Принципы лечения туберкулёза
Раннее и своевременное начало терапии.
Комплексная терапия.
Длительная и непрерывная терапия.
Преемственность в влечении.
Правильная диагностика.
Обеспечение препаратами на весь курс
терапии.
Химиотерапия по стандарту.
Строгий контроль за приемом препаратов.
Лечение бесплатное (для больного).

5.

Раннее и своевременное
начало терапии
Позволяет своевременно
изолировать больного и
прервать бактериальный в
контакт с окружающими.
Значительно улучшить
результаты лечения.
Уменьшить сроки
реабилитационного периода

6.

Комплексная терапия
Позволяет избежать развития
резистентных форм туберкулеза
(на каждые 50 тыс. МБТ одна
в
является мутантом, устойчивой
хотя бы к одному противотуберкулезному препарату).
40% впервые выявленных
бактериовыделителей имеет
устойчивость МБТ к
противотуберкулезным
препаратам.

7.

Длительная терапия
Длительность
лечения
(в мес.)
Количество
рецидивов
3
13%в
4
5
6
12%
3%
1%
9
1%

8.

Непрерывная терапия
МБТ делится 1 раз
в сутки. В это время
нарушается целостность
капсулы и препараты лучше
в
всего проникают внутрь МБТ.
Поэтому прием
препаратов осуществляется
ежедневно и вся доза
вводится одновременно,
создавая максимальную
концентрацию в крови
больного в период деления
МБТ.

9.

Преемственность в лечении
Этапы лечения больного
Противотуберкулезная
в
поликлиника или тубкабинет.
Противотуберкулезный
диспансер (стационар).
Противотуберкулезный
санаторий.
Противотуберкулезная
поликлиника или тубкабинет.

10.

Правильная диагностика
Основной диагностический
критерий туберкулеза –
наличие МБТ в мокроте,
выделениях или биопсийном
в
материале пациента.
Необходимо диагностировать форму заболевания,
его распространенность,
локализацию и фазу
процесса, наличие
осложнений и сопутствующих
заболеваний

11.

Химиотерапия по стандарту, обеспечение
препаратами на весь курс лечения
Терапия больных осуществляется с учетом категории пациента.
в
Согласно категории назначается
стандартный режим химиотерапии
и стандартные сроки лечения.
Больным с лекарственной
устойчивостью необходимо
создать запас противотуберкулезных препаратов на весь период
терапии.

12.

Строгий контроль за приемом
препаратов.
Кто будет лечиться
добросовестно, кто нет,
предугадать невозможно.
в
«Гиппократ 2000 лет назад»
Прием противотуберкулезных
препаратов осуществляется в
присутствии медицинской сестры
пли фельдшера.
Препараты на руки больным
не выдаются.

13.

Лечение бесплатное (для больного)
Стоимость лечения
одного больногобактериовыделителя –
в
Стоимость лечения
одного больногобактериовыделителя, с
резистентным туберкулезомот 688 410 до1 477 462,2
рублей

14.

Методы лечения туберкулёза
Этиотропная противотуберкулезная
терапия (химиотерапия).
Лечение побочных эффектов
противотуберкулезных препаратов.
в
Местная или органная
терапия (ингаляции,
инстилляции, внутриплевральные введения и
т. д.).
Коллапсотерапевтические методы лечения.
Хирургические методы лечения.
Лечение осложнений.
Лечение сопутствующих заболеваний.
Санаторно-курортное лечение.

15.

Этиотропная противотуберкулезная
терапия (химиотерапия).
Этиотропная противотуберкулезная терапия
является основным в
методом лечения
туберкулеза, так как на
МБТ действуют
только противотуберкулезные химиопрепараты.

16.

Популяции микобактерий
в организме человека
Метаболически активные.
Фагоцитированные макрофагами.
Неактивные («дремлющие», персистирующие),
но дающие спонтанные вспышки активности.
в
Дормантные (постепенно
умирающие).
МБТ в макрофаге

17.

Популяции микобактерий в
динамике
При инфицировании
преобладают МБТ, фагоцитированные
макрофагами.
Позже появляются неактивные («дремлющие», персистирующие,)
МБТ, дающие
в
спонтанные вспышки активности.
При развитии болезни
преобладают метаболически активные
МТБ, нефагоцитированные и находящиеся
в полостных образованиях, во
внеклеточной воспалительной жидкости
и интенсивно размножающиеся.

18.

Этапы лечения туберкулёза
I Интенсивная фаза (ИФ) – уничтожение
метаболически активных и фагоцитированных
макрофагами МТБ, т. е. достижение конверсии
мазка из положительного в отрицательный
в
Лечение в стационаре

19.

Этапы лечения туберкулёза
II Поддерживающая фаза (ПФ) – уничтожение
неактивных МБТ и перевод их в дормантные
формы.
Ее цель - закрепить эффект лечения и не
допустить развитие рецидива туберкулеза.
в
Лечение амбулаторно

20.

Противотуберкулезные препараты
1 ряда (основные)
Изониазид (H)
Рифампицин (R)
Пиразинамид (Z)
в
Этамбутол
(E)
Стрептомицин (S)

21.

Противотуберкулезные препараты
2 ряда (резервные)
Фторхинолоны (Fq)
Аминогликозиды (Am)
Канамицин (Km),
Офлоксацин (Ofx),
Амикацин (Am)
Левофлоксацин (Lfx),
Капреомицин (Cm)
Моксифлоксацин (Mfx),
Протионамид (Pt)
Этионамид (Et)
Циклосерин (Cs)
Теризидон (Trz)
ПАСК (PAS)
Бедаквилин (Bq)
в
Гатифлоксацин (Gfx),

22.

Противотуберкулезные препараты
3 ряда (для особых клинических
случаев)
Кларитромицин (Clr)
Линезолид (Lzd)
Амоксициллин с клавулановой кислотой (Amx)
в
Меропенем (Мр)
Имипенем с циластатином (Imp)

23.

Режимы химиотерапии туберкулеза
Первый (I) режим химиотерапии
назначается пациентам, страдающим туберкулезом
с бактериовыделением и сохраненной лекарственной
чувствительностью МБТ. (кроме больных из контакта
с пациентом, болеющим туберкулезом с
в
множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
– пациентам с рецидивом туберкулеза и другими
случаями повторного лечения (до получения данных
тестов лекарственной чувствительности (ТЛЧ).
Интенсивная фаза
2-3 HRZE (S)
Фаза продолжения
4 HR

24.

Режимы химиотерапии туберкулеза
Второй (II) режим химиотерапии
назначают пациентам, страдающим
туберкулезом, c известной моно- и полирезистентностью МБТ за исключением устойчивости
к сочетанию изониазидав с рифампицином.
Монорезистентнось – устойчивость только к
одному препарату.
Полирезитентность – устойчивость к 2-м и более
препаратам (кроме HR).
Интенсивная фаза
3 KmRZE(Fq)(Pt/Et)
Фаза продолжения
6 RZE(Fq)(Pt/Et)

25.

Режимы химиотерапии туберкулеза
Третий (III) режим химиотерапии
назначается пациентам, страдающим туберкулезом
без бактериовыделения с сохраненной лекарственной
чувствительностью МБТ. (кроме больных, которые
в
достоверно контактировали с пациентом, болеющим
туберкулезом с множественной лекарственной
устойчивостью (МЛУ ТБ)
Интенсивная фаза
2-3 HRZE
Фаза продолжения
4 HR

26.

Режимы химиотерапии туберкулеза
Четвертый (IV) режим химиотерапии
назначается пациентам, страдающим туберкулезом
с лекарственной устойчивостью МБТ к рифампицину и
изониазиду или только к рифампицину, а также
в
больным, которые достоверно контактировали с
пациентом, болеющим туберкулезом с множественной
лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
Интенсивная фаза
8 CmZFqPt/EtCsPAS
Фаза продолжения
12-18 ZFqPt/EtCsPAS

27.

Режимы химиотерапии туберкулеза
Пятый (V) режим химиотерапии
назначается пациентам, страдающим туберкулезом
с лекарственной устойчивостью МБТ к рифампицину,
изониазиду, фторхинолону и одному из
аминогликозидов или капреомицину
одновременно
в
(больные с широкой лекарственной устойчивостью ШЛУ ТБ)
Интенсивная фаза
Фаза продолжения
8 CmZFq
Pt/EtCs/TrdPASBq
12-18
ZFqPt/EtCs/TrdPASBq

28.

Побочные явления
противотуберкулезной терапии
1 Легкие (не требуется консультации фтизиатра).
2 Средние (консультация фтизиатра требуется при
изменении дозы или замене препарата).
3 Тяжелые (требуется срочная госпитализация и\или
обязательна консультация фтизиатра).
в
Осложнения со стороны ЖКТ (все препараты)
Периферическая полинейропатия (H,Cs,Lzd)
Судорожный синдром (H,Cs,Lzd)
Нарушения психики (H,Cs,Pt,Et)
Потеря слуха (S,Km,Am,Cm)
Почечная недостаточность (S,Km,Am,Cm)
Артралгии (Z,Fq,Bq)
Ретробульбарный неврит (E,Lzd)

29.

Местная или органная терапия
Ингаляции.
Лечебные бронхоскопии.
Инстилляции.
Внутриплевральные введения.
Промывание свищевых
ходов.
в

30.

Коллапсотерапевтические методы
лечения
Пневмоперитонеум (ПП) введение воздуха в брюшную
полость.
Искусственный пневмоторакс (ИП) – введение
воздуха в плевральную
в
Полость.
Создают условия для сближения
стенок каверны.
Ускоряют процессы регенерации
за счет создания относительного
покоя легких.
Повышают местную концентрацию
противотуберкулезных препаратов
за счет гемо- и лимфостаза.

31.

Хирургические методы лечения
Сегментэктомия
Лобэктомия (билобэктомия)
Комбинированная резекция
Пневмонэктомия
в

32.

Хирургические методы лечения
Плеврэктомия
Удаление плевральных листков вместе с
гнойным содержимым
в

33.

Хирургические методы лечения
Торакопластика
Удаление части реберного каркаса
в
Результат удаленного ребра

34.

Санаторно-курортное лечение
Поддерживающая фаза
химиотерапии (эффективный
контроль за лечением)
Восстановление функции
пораженного органа
Общая реабилитация в
Сан. Старый Крым
Сан. Симеиз
Сан. Юность
Сан. Долоссы

35. Нетрадиционные методы лечения ???

На микобактерию туберкулеза бактерицидное и
бактериостатическое воздействие осуществляют
только противотуберкулезные химиопрепараты.
Другие неспецифические препараты,
биодобавки, народные средства на МБТ не влияют

36.

Микобактерии туберкулёза открыты более
130 лет назад
Первый эффективный ПТП стрептомицин
открыт более 70 лет назад.
Наиболее эффективные схемы лечения
применяются более 50 лет.
Тем не менее, излечить туберкулез сейчас
в
не менее трудно, чем раньше.
Бациллярные
дети

37.

Почему результаты лечения туберкулёза
до сих пор неудовлетворительны?
Проблема состоит не столько в самом
лечении, сколько в обеспечении контроля
за его проведением.
в

38.

Практика показывает, что большинство
неудач в лечении состоит в том, что
значительная часть больных
самостоятельно прекращает приём
противотуберкулезных препаратов
Прием ПТП необходимо
контролировать

39.

Почему нужен контроль за лечением
Больной туберкулёзом психологически
не признаёт себя больным, не желает
лечиться и чаще всего ведёт себя так,
как будто он здоров.
У больного нет веских стимулов для
лечения или эти стимулы слабо выражены
К симптомам туберкулёза больной
привыкает и не обращает нав них внимания.
Нет боли
Нет одышки
Только
кашель
Норм. температура

40.

Методы контролируемого лечения
Запрет на продажу ПТП в
аптечной сети.
Бесплатная выдача ПТП.
Прием ПТП только в
присутствии медработника
(в поликлинике тубдиспансера, кабинете
в контролируемого лечения,
амбулатории или на дому) .

41. Мероприятия по профилактике отрыва от лечения

Санитарно-просветительная
работа с больными.
Беседы с больным о необходимости
проведения полного курса терапии.
Беседы с родственниками больного.
Наглядная медицинская агитация в
амбулатории.

42. Мероприятия по профилактике отрыва от лечения

Организация продовольственных наборов для больных,
ежедневно принимающим ПТП в амбулатории (администрация
районов, бизнесмены, религиозные организации, депутаты и
члены различных партий).
Оплата или выдача проездных билетов больному для
поездки в амбулаторию или поликлинику.
Организация при больницах питания для амбулаторных
больных, находящихся на лечении.

43. Мероприятия по профилактике отрыва от лечения

Убеждение или принуждение
???
Если пациент систематически отказывается от
противотуберкулезной терапии приходится применять
принудительное лечение.
Госпитализация в стационар закрытого типа
(Белогорское противотуберкулезное отделение).