Последние рекомендации ВОЗ по лечению больных с различными формами туберкулеза

1. Последние рекомендации ВОЗ по лечению больных с различными формами туберкулеза

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И.Пирогова
Последние рекомендации ВОЗ по
лечению больных с различными
формами туберкулеза
Кафедра фтизиатрии
2016-2017 уч.год

2. Международные усилия в борьбе с ТБ

1982: К. Стибло дает определение Международному Союзу Борьбы с
туберкулезом и легочными Заболеваниями /модель KNCV борьбы с
ТБ в Объединенной Республике Танзания
1991: Всемирная Ассамблея Здравоохранения устанавливает цели
70/85 на 2000
1993: ВОЗ объявляет чрезвычайную ситуацию по ТБ в мире
1994: Новая система взглядов на борьбу с ТБ
1995: Начало DOTS , как стратегии ВОЗ — (Directly Observed Treatment,
Short-course) — это «лечение под непосредственным контролем
коротким курсом».
1998: Лондонский Комитет, начало работы Партнерства «Остановить
ТБ»

3. Международные усилия в борьбе с ТБ

2000: Амстердамская декларация; цели на 2005
2001: Начало работы шести рабочих групп и Фонда
Глобальных Ресурсов (GDF)
2001: Глобальный Фонда борьбы со СПИДом,
туберкулезом и малярией, Цели Развития
Тысячелетия и Вашингтонское обязательство
2002: Расширенное брендовое название DOTS
2006: Новая стратегия «Остановить ТБ» (DOTS и
далее)

4. Пять золотых элементов DOTS

1.
Приверженность правительства страны идее борьбы с ТБ
2.
Диагностика путем микроскопии мазка мокроты, в основном
благодаря самостоятельному обращению симптоматических
больных за медицинской помощью
3.
Стандартизованная химиотерапия коротким курсом при
лечении под непосредственным наблюдением (DOT)
4.
Эффективная система лекарственного обеспечения
5.
Эффективная система учета и отчетности при оценке
результатов лечения

5.

Цели развития тысячелетия
Туберкулез
Пять основных задач в области борьбы с ТБ в глобальном масштабе:
К 2005 г.:
1.
2.
Обеспечить ежегодное выявление 70% новых случаев с
положительным мазком,
а также успешно пролечивать 85% из этого числа больных.
К 2015 г.:
3.
4.
5.
Добиться остановки роста заболеваемости, обратив эту
тенденцию вспять;
Уменьшить наполовину распространенность ТБ (по сравнению
с 1990 г.);
Снизить наполовину показатели смертности (по сравнению с
1990 г.).

6. Глобальная стратегия «Остановить ТБ», рекомендованная ВОЗ

Выполнение, оптимизация и поддержка качественного
соблюдения DOTS
Адаптация DOTS в ответ на TБ-ВИЧ, МЛУ ТБ, и другие особые
проблемы
Содействие укреплению системы здравоохранения
Вовлечение всех сторон, задействованных в оказании помощи
Наделение полномочиями пациентов и их сообществ
Содействие и продвижение исследований и разработок

7.

Глобальная стратегия и цели в области
профилактики, лечения и борьбы с
туберкулезом на период после 2015 г.
ПРОЕКТ КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ ОСНОВЫ СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
НА ПЕРИОД ПОСЛЕ 2015 г. ПЕРСПЕКТИВНОЕ ВИДЕНИЕ
Мир, свободный
от туберкулеза
– нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза
ЦЕЛЬ Остановить глобальную эпидемию туберкулеза
КОНТРОЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НА 2025 г.
– снижение смертности от
туберкулеза на 75% (по сравнению с 2015 г.);
– снижение заболеваемости туберкулезом на 50% (менее 55 случаев
туберкулеза на 100 000 населения)
– Ни одна из пострадавших семей не несет катастрофических расходов в связи с
туберкулезом
ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НА 2035 г. – снижение смертности от туберкулеза на
95% (по сравнению с 2015 г.)
– снижение заболеваемости туберкулезом на 90% (менее 10 случаев
туберкулеза на 100 000 населения)
– Ни одна из пострадавших семей не несет катастрофических расходов в связи с
туберкулезом

8.

Прогнозируемое ускорение темпов снижения
заболеваемости туберкулезом в мире относительно
целевых показателей

9. Общие принципы химиотерапии туберкулеза

Химиотерапия является основным компонентом
лечения туберкулеза и заключается в длительном
применении оптимальной комбинации
лекарственных препаратов, подавляющих
размножение микобактерий туберкулеза
(бактериостатический эффект) или уничтожающих их в
организме пациента (бактерицидный эффект)
Химиотерапия должна быть начата в возможно
ранние сроки после установления и верификации
диагноза
Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной
терапии и фазу продолжения лечения

10. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Этапность: (фаза интенсивной терапии, фаза
продолжения); стационар – санаторий –
амбулатория
Преемственность
Непрерывность
Длительность
Контролируемый прием препаратов
Стандартные дозы препаратов
Комплексное лечение
Индивидуальность

11. Фаза интенсивной терапии направлена

на ликвидацию клинических проявлений заболевания,
максимальное воздействие на популяцию микобактерий
туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной устойчивости,
уменьшение инфильтративных и деструктивных
изменений в органах
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей
частью подготовки к хирургической операции
Фаза продолжения терапии направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции. Она
обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных
изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а
также восстановление функциональных возможностей
пациента

12. Режим химиотерапии – это

комбинация противотуберкулезных и
антибактериальных препаратов, длительность и
кратность их приема, сроки и содержание контрольных
исследований, а также организационные формы
проведения лечения
Режим химиотерапии определяется на основании
результатов определения лекарственной
чувствительности микобактерий туберкулеза,
выделенных из патологического материала, или
данными анамнеза при их отсутствии

13. Режимы химиотерапии

В лечении туберкулеза используется пять режимов
химиотерапии
Выбор режима осуществляется на данных анамнеза и
спектра лекарственной устойчивости выделенного
возбудителя
Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент
от туберкулеза (регистрационная группа), результаты
ТЛЧ предыдущих случаях лечения, исходы
предыдущего лечения, контакт с больным
туберкулезом
До получения результатов ТЛЧ важно правильно
определить, относится ли пациент к группам высокого
иска МЛУ ТБ

14.

Стандартные схемы химиотерапии,
рекомендуемые ВОЗ
Характеристика форм
туберкулеза
Этапы лечения
I этап
II этап
I
Тяжелые (МБТ+, CV+)
2 HRZS(E)
4 HR
4 H3R3
II
Рецидив, неэффективность
I этапа
2 HRZSE – 1
HRZE
5 H3R3E3
5 HRE
III
Ограниченные
(МБТ-,CV-)
2 HRZ
2 H3R3Z3
2 HR (H3R3)
6 HE
IV
Хронические с
полирезистентностью
3 APr[Et]
ZEO[C]
5 APr[Et]
ZE

15. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ (приказ №951 от 12.2014 г.)

I режим: туберкулез с лекарственной чувствительностью МБТ, с
бактериовыделением при установленной чувствительности МБТ к
H и R, впервые выявленным пациентам с бактериовыделением до
получения данных ТЛЧ, пациентам с рецидивами туберкулеза до
получения данных ТЛЧ
II режим: туберкулез с известной монорезистентностью МБТ к Н
или резистентностью к Н в сочетании с другими препаратами, но
не сочетания Н и R по данным ТЛЧ на начало курса химиотерапии
III режим: туберкулез без бактериовыделения и риска МЛУ
IV режим: туберкулез с МЛУ МБТ
V режим : туберкулез с ШЛУ МБТ

16. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

режим
фаза курса химиотерапии
интенсивная
продолжения
2 HRZE/S
4 HR/4 H3R3
6 HR/6 H3R3
6 HE
6 HZE/6 H3Z3E3
IIа
2 HRZES + 1 HRZE
5 HRE/ 5 H3R3E3
6 HRE/ 6 H3R3E3
IIб
3 HRZE [Pt] [Cap]/[K] [Fq]
в соответствии с режимами I, IIа или IV
в зависимости от лекарственной
чувствительности микобактерий
III
2 HRZE
2 HRZ/E/S
4 HR/4 H3R3
6 HE
IV
минимум 5 препаратов, к которым
сохранена чувствительность
[Z E Pt Cap/K Fq]
[Rb] [Cs] [PAS]
длительность фазы не менее 6 мес.
минимум 3 препарата, к которым
сохранена чувствительность
[E Pt Fq]
[Rb] [Cs] [PAS]
длительность фазы не менее 12 мес.
I

17. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ (приказ №951 от12.2014 г.)

режим
фаза курса химиотерапии
интенсивная
продолжения
I
2-3 H R Z E [S]
4* HR/4* H R E
5** H R E
II
3Km/Am[Cm]R Z Fq [E]
[Pto/Eto]
6 R Z Fq [E] [Pto/Eto]
III
2-3 H R Z E
4* H R
5** H R E
IV
8 Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto
[Km/Am] [E] [Mfx] [Bq]
12 Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto
[E] [Mfx]
V
8 Cm Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS
Bq*** Lzd [E] [Pto/Eto] [Amx
Imp Cir Mp]
12-18 Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS
[Lzd]
[E] [Pto/Eto] [Amx Imp Cir Mp]

18. Первый(I) режим химиотерапии (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 2016)

Режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной
чувствительностью МБТ назначают пациентам, страдающим
туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением
любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или
твердые при установленной чувствительности МБТ к
изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от начала
настоящего курса химиотерапии);
впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по
методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ
возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с
пациентом, страдающим МЛУ ТБ;
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями
повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время
предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к
изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не
определялась

19. Второй (II) режим химиотерапии (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 2016)

назначают пациентам, страдающим туберкулезом, при
известной монорезистентности МБТ к изониазиду или
резистентности к изониазиду в сочетании с другими
препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина
по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии
при устойчивости к изониазиду по данным МГМ назначают
стандартный режим из 5-ти препаратов
назначается только при известной лекарственной
чувствительности к рифампицину, подтвержденной
результатами культурального или 2-кратными результатами
молекулярно-генетического методов (МГМ)
не назначается в случаях расхождения данных различных
методов определения лекарственной
чувствительности/устойчивости по рифампицину

20.

Всем больным туберкулезом с установленной
молекулярно-генетическим методом лекарственной
чувствительностью возбудителя к изониазиду и
рифампицину (или только к рифампицину при
неизвестной чувствительности к изониазиду) до
получения результатов определения лекарственной
чувствительности возбудителя культуральным методом
на жидких или плотных питательных средах

21. Третий (III) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ)

назначают пациентам, страдающим туберкулезом
органов дыхания без бактериовыделения и риска
МЛУ:
впервые выявленным пациентам, кроме
заболевших из достоверного контакта с пациентом,
страдающим МЛУ ТБ;
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими
случаями повторного лечения до получения данных
ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения
чувствительность МБТ к изониазиду и/или
рифампицину была сохранена или не определялась

22. ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

ИЗОНИАЗИД (Н)
РИФАМПИЦИН (R)
ПИРАЗИНАМИД (Z)
ЭТАМБУТОЛ (E)
СТРЕПТОМИЦИН (S)
Примечание: Н, Z, S включены в Методические рекомендации МЗ СССР с
1963 г., а R и E – с 1972 г.

23. Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных больных туберкулезом (Г.Б. Соколова, 2000г.)

критерии
группы больных
% совпадения
эпидемиологические
лица, контактирующие с больными
туберкулезом
64,8
социальные
освободившиеся из заключения,
БОМЖи, алкоголики, наркоманы
78,0
клиникорентгенологические
остро прогрессирующие формы
туберкулеза
59,8
отсутствие эффекта за 1
месяц лечения
больные с разными формами
туберкулеза
86,7
микробиологические
больные с массивным
бактериовыделением
49,9

24. Клинические причины:

поздняя диагностика ЛУ МБТ
некачественное тестирование на ЛУ МБТ
неадекватное лечение
незавершенное лечение
неконтролируемое лечение

25. Индивидуальный режим

Основан на данных о ЛУ МБТ к ПТП у конкретного
больного
Учитываются сведения о предшествующей терапии
Учитываются данные о характере ЛУ МБТ в
стране/регионе

26.

«… основным правилом должно являться
применение рациональной химиотерапии,
предупреждающей развитие
лекарственной резистентности
возбудителя»
Рудой Н.М., 1969 г.

27. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ПРЕКРАЩЕНИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ
ЗАКРЫТИЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
РАССАСЫВАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

28. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай)
– случай лечения пациента, который ранее не принимал
противотуберкулезные препараты в виде курса лечения
туберкулеза или принимал их менее 1 мес.
Рецидив туберкулёза – случай лечения пациента, у которого
предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а
затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.
После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения
пациента, предыдущий курс химиотерапии которого
завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии»
«перерегистрирован»
После прерывания курса химиотерапии – случай лечения
пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился
исходом «прервал курс химиотерапии»

29. Химиотерапия назначается врачом-фтизиатром и утверждается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную

Химиотерапия назначается врачомфтизиатром и утверждается врачебной
комиссией медицинской организации,
оказывающей специализированную помощь по
профилю «фтизиатрия»

30.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!