Желудочно-кишечные кровотечения

1.

2.

это любое кровотечение в просвет
желудочно-кишечного тракта.
В зависимости от уровня
кровотечения выделяют:
Кровотечения из верхних отделов ЖКТисточник располагается выше уровня
связки Трейца;
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
-

3.

Пищеводные;
Желудочные;
Тонкокишечные;
Толстокишечные;
Кровотечения из прямой кишки;
Кровотечения из ануса.

4.

Местные
Гематемезис;
Мелена;
Гематочезия.
Общие
Бледность;
Слабость;
Анемия;
Снижение уровня
АД вплоть до
геморрагического
шока.

5.

Является признаком кровотечения из
верхних отделов ЖКТ.
Свежая алая кровь – характеризует
обильное продолжающееся
кровотечение, при котором содержимое
желудка(соляная кислота) не успевает
контактировать с поступающей кровью.
Рвота «кофейной гущей» - является
следствием контакта крови с соляной
кислотой и образованием солянокислого
гематина, имеющего бурую окраску.

6.

Является индикатором достаточно
обильного кровотечения выше уровня
илеоцекального угла. Черный цвет стула
обусловлен бактериальным распадом
крови в просвете кишечника.

7.

выделение свежей или перемешанной с
калом и слизью крови из ануса.
Признак кровотечения из нижних
отделов ЖКТ.

8.

Язвенные кровотечения
-
Пептические язвы
Острые
(симптоматические):
Токсические,
лекарственные;
«стрессовые»
Эндокринные;
Курлинга (при
обширных ожогах)
Кушинга- при
поражении ЦНС
Неязвенные
кровотечения
Кровотечения из
пищевода и желудка
Кровотечения из
тонкой кишки;
Кровотечения из
толстой и прямой
кишок;
Кровотечения
инфекционного
происхождения.

9.

Возрастные группы
Причины кровотечения
Новорожденные
Геморрагическая болезнь
Эзофагит
Эрозивный гастрит
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Стрессовые язвы желудка
Удвоение желудка
Грудные дети
до 1 года
То же, что у новорожденных, плюс:
Синдром Мелори –Вейса
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Дети от 1 года до 3
лет
То же, что у грудных детей, плюс:
Пептическая язва желудка и 12 перстной кишки
Болезнь Дьелафуа
Дети старше 3 лет
Варикозное расширение вен пищевода и
желудка (внепеченочная портальная
гипертензия 88%);
Эозинофильная гастроэнтеропатия

10.

Неспецифический язвенно-некротический
энтероколит
Инвагинация кишечника;
Опухоли ЖКТ;
Дивертикул Меккеля;
Заворот кишечника;
Гемангиомы и артериовенозные
мальформации;
Склерозирующая форма терминального
илеита (Болезнь Крона);
Васкулярные кровотечения (болезнь
Шейлейна – Геноха, болезнь Ослера).

11.

Колиты вызванные аллергией на белок коровьего
молока
Синдром Вискотта – Олдрича (семейная
тромбопения с экземой и низкой
иммунологической реактивностью);
Полипы прямой кишки
Ювенильные полипы
Синдром Пейца-Егерса
Ювенильный семейный полипоз толстой кишки
Синдром Гарднера
Синдром Таркота
Геморой
Трещина анального отверстия;
Травма прямой кишки, в т.ч. сексуального
характера.

12.

Инфекционные энтероколиты
(Rotavirus, Salmonella species, Shigella
species, Yersinia enterocolitica,
Campylobacter jejuni, Clostridium
difficile и другие;
Псевдомембранозный колит
(антибиотикоассоциированный);
Инфекционные гепатиты
провоцирующие развитие цирроза
печени.

13.

Скрытые;
Профузные;
Торпидные;
Продолжающиеся;
Остановившиеся.

14.

Должна быть быстрой и точной, так как
от этого зависит степень кровопотери.
Сбор анамнеза;
Осмотр;
Лабораторная диагностика;
Инструментальная диагностика.

15.

1.
2.
3.
Заглатывание крови из трещин
материнского соска, при кормлении
грудных детей;
Заглатывание крови при носовых и
дентальных кровотечениях;
Стул черного цвета наблюдается при
приеме препаратов железа и
висмута, шпината, голубики, свеклы и
др;

16.

Наличие в анамнезе катетеризации
пупочной вены, перенесенного
сепсиса, язвенно-некротического
энтероколита, омфалита и др. –
портальная гипертензия.
Перенесенные в ближайшие дни
тяжелые операции, особенно кардиоторакального профиля – острая
стрессовая язва.

17.

Бледность кожных покровов отражает степень
анемизации;
Пигментация кожи губ и слизистых является
маркером синдрома Пейтца-Егерса;
Геморрагические элементы(экхимозы,
гематомы) – маркеры гематологических
заболеваний, связанных с нарушением
свертываемости;
Элементы геморрагической сыпи, которые могут
сочетаться с клиникой ЖКК – синдром ВискоттаОлдрича, ДВС –синдром на фоне септических
состояний;
Наличие асцита, расширенной венозной сети на
передней брюшной стенке – портальная
гипертензия
По возможности осматриваем рвотные массы
и стул

18.

Характер стула
Наиболее вероятные причины
Гомогенный полуоформленный стул
черного цвета - мелена
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ:
• Варикозные вены пищевода
• Язва желудка и 12-перстной кишки
• С-м Меллори - Вейса
Гомогенный полуоформленный стул
равномерно окрашенный кровью
вишневого цвета и перемешанный со
слизью – стул типа «малинового желе»,
стул типа «вишневого желе»
Кровотечения из нижних отделов тонкой
кишки при:
• Инвагинация кишечника
• Кровоточащий дивертикул Меккеля
Разжиженный стул со слизью, прожилками
алой крови или большим количеством
свежей крови, зеленый оттенок каловых
масс, зловонный стул
Кровотечение из толстой кишки при:
• Инфекционный энтероколит
• Неспецифический язвенный колит
• И другие
Капли или большое количество свежей
крови по окончании акта дефекации,
кровь поверх неизмененных каловых масс
Кровотечение из прямой кишки при:
• Трещинах ануса
• Полипах прямой кишки

19.

Общий анализ крови – содержание
эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов,
СОЭ…;
Коагулограмма –помогает исключить
нарушения свертываемости (гемофелия,
с-м Вискотта – Олдрича);
Биохимический анализ – оцениваем
маркеры печеночной недостаточности;
Кал на скрытую кровь - если кровотечение
не очевидно;
Посев кала –позволяет диагностировать
инфекционную этиологию гемоколитов и
гемоэнтеритов.

20.

Эндоскопическая
фиброэзофагогастродуаденоскопия
(ЭФГДС) – выявляем источник кровотечения из верхних отделов
ЖКТ, а также можем использовать методы эндоскопического
гемостаза (лигирование или склерозирование варикозных вен,
коагуляцию эрозий и язв, введение склерозантов и др);
УЗИ - портальная гипертензия, инвагинация кишечника;
Энтероскопия (капсульная эндоскопия,
двухбаллонная энтероскопия и др.) –
заболевания тонкого кишечника, если интенсивность
кровотечения невелика;
Диагностическая лапароскопия
Фиброколоноскопия;
Колоноскопия;
Ректороманоскопия;

21.

Геморрагическая болезнь новорожденных
Самопроизвольные продолжительные
кровотечения ЖКТ которые появляются между 2-м и
5-м днями жизни.
Заболевание связано с дефицитом протромбина
вследствие недостаточности или отсутствия
витамина К, который образуется в кишечнике при
наличии стабилизированной бактериальной
флоры.
Причиной этих кровотечений чаще всего являются
эрозии слизистой желудка и 12 перстной к –ки.
Для клинической картины характерны кровавые
испражнения большими количествами 3-4 раза в
сутки.

22.

Синдром портальной гипертензии и кровотечение
из варикозно-расширенных вен пищевода
Формы портальной гипертензии:
Паренхиматозные формы
Характеризуются нарушением
Надпеченочная;
функции печени за счет повреждения
печеночной паренхимы
Внутрипеченочная;
Непаренхиматозная (пресинусоидальная)
Внепеченочная ( основная (88%) причина
кровотечений из варикозно-расширенных вен
пищевода у детей)

23.

Варикозные вены являются одним из
наиболее постоянных признаков ПГ. Их
появлению способствует развитие
коллатерального портосистемного
кровотока, что является одним из основных
путей сброса крови из бассейна воротной
вены с высоким давлением в бассейн
нижней полой вены с низким давлением.
Причиной высокого венозного давления
является блок кровотока по воротной вене
(тромбоз воротной вены, портальная
кавернома и др.)

24.

Спленомегалия (у 20% детей)развивается в следствии нарушения
венозного оттока от селезенки.
Гиперспленизм – уменьшение числа
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
в крови в результате их разрушения или
скопления в увеличенной селезенке. В
первую очередь уменьшается количество
тромбоцитов (тромбоцитопения).
Асцит –наиболее характерен для
паренхиматозных форм ПГ.

25.

Характерной чертой внепеченочной ПГ
является сохранность печеночных
функций. По этому наибольшую
угрозу жизни ребенка представляет не
печеночная недостаточность, а
именно кровотечение из варикозных
вен пищевода.

26.

Болеют преимущественно дети
школьного возраста.
Осложнения бывают гораздо реже
чем у взрослых.
При поступлении ребенка с язвенной
болезнью в анамнезе, обязательно
уточнить, были ли эпизоды рвоты с
кровью и черный стул.
Язвенные кровотечения у детей как
правило не сопровождаются болью.

27.

Остро проявившиеся;
Подостро;
Хронические (мелена и
постгеморрагическая анемия).
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови;
Анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные методы исследования:
ФГДС

28.

Редкое генетически обусловленное заболевание в
виде аномалии развития сосудов подслизистой
оболочки желудка (80% случаев) или 12 перстной
к-ки в виде изолированного расширения
артериальных стволов с наличием эрозии
необычно крупной артерии и формированием
острой язвы с массивным кровотечением.
В диагностике решающая роль отдается ФГДС
Лечение: эндоскопическое (лигирование,
клипирование, электрокоагуляция, лазерная
фотокоагуляция, термальная абляция
кровоточащего сосуда, инъекционный метод
предполагает введение в зону кровоточащего
сосуда склерозантов) и хирургическое
(прошивание кровоточащего участка слизистой
или клиновидную резекцию желудка)

29.

Повреждение слизистой желудочнопищеводного соединения вследствие
усиленной рвоты, тупой травмы.
Повторяющаяся сильная рвота
приводит к разрывам слизистой и
последующему выделению крови в
рвотных массах.

30.

Выпячивание участка подвздошной кишки,
представляющее собой
необлитерированную проксимальную часть
желточного протока.
Возникновение кишечного кровотечения
обусловлено тем, что в слизистой оболочке
стенки дивертикула, часто обнаруживают
дистопированную слизистую оболочку
желудка или клетки поджелудочной железы.
Активная секреция атипично расположенных
железистых клеток вызывает эрозивноязвенный процесс в стенке дивертикула.

31.

Кровотечение чаще наблюдается у детей
2-3 летнего возраста.
Обычно кровотечение возникает остро,
на фоне полного здоровья, без каких
либо предвестников.
При пальпации живот мягкий,
безболезненый.
Стул однородный, кашицеобразный,
темно-вишневого цвета, со слизью - типа
«вишневого желе».
Лечение только оперативное.

32.

33.

Внедрение одного отдела кишечника в просвет
другого (тонко-толстокишечная, тонко-тонко
кишечная, толсто-толсто кишечная).
Относится к приобретенной смешанной
механической непроходимости кишечника.
Типичные симптомы –приступообразная боль в
животе, 1-2 кратная рвота, пальпируемое
опухолевидное образование в животе.
Стул в первые часы может быть нормальным,
через 5-6 часов стул типа «малинового желе» –
разжиженный однородно окрашенный, с
примесью слизи. Это проявление обусловлено
пропотеванием крови в просвет кишечника на
фоне ущемления инвагината.

34.

Классификация
1. Одиночные полипы
2. Множественные полипы:
• Групповые
• рассеянные
3. Диффузный семейный полипоз толстой кишки
А) Пролифирирующий диффузный полипоз;
I.
Стадия – гиперпластический (милиарный)
полипоз;
II.
Стадия аденоматозный полипоз;
III. Аденопапилломатозный полипоз.
Б)Ювенильный диффузный полипоз
В) Гамартомный полипоз(Синдром Пейтца – Егерса).

35.

До 85 – 90% полипов ЖКТ приходится на полипы
прямой и сигмовидной кишок.
В развитии играют роль энтеробиоз, хронические
запоры, кишечные инфекции.
Гистологически – аденоматозные разрастания, как
правило, доброкачественного характера.
Самым ранним симптомом является выделение
алой крови при нормальном стуле. Интенсивность
кровотечений может быть различной. Чаще всего
кровь сверху на кале или в виде «плевка» алой крови
после акта дефекации.
Полипы дистальной части прямой кишки, имеющие
длинную ножку могут выпадать из прямой кишки.
Диагностика: пальцевое ректальное исследование,
ректороманоскопия, фиброколоноскопия.
Лечение только хирургическое. Повторная ФКС через
6 месяцев.

36.

Групповые – наиболее часто локализуются в
сигмовидной кишке или ректосигмоидном
отделе.
Рассеянные полипы разбросаны по всей
толстой кишке, но количество их редко
превышает 35 - 40 штук.
Диагностика ФКС.
Лечение оперативное. Объем операции
определяется количеством полипов и
плотностью их расположения в кишке.
После операции больные должны
находиться под наблюдением(на
протяжении не менее 5 лет) с обязательным
Эндоскопическим контролем не реже
одного раза в год.

37.

Аденоматозный (семейный) полипоз – характеризуется
аутосомно-доминантный типом наследования, наличием
более 100 аденоматозных полипов(до 5-10 мм в диаметре),
равномерно распределенных по толстому кишечнику. Без
лечения к 40 годам отмечается 100% малигнезация.
Ювенильный диффузный полиноз – полипы концентрируются в
начальном отделе толстой кишки(слепая, восходящая
ободочная), в углах фиксации толстой кишки(печеночный и
селезеночный углы).
Синдром Пейтца-Егерса – сочетание диффузного полипоза
тонкой и/или толстой кишки с наличием пигментных пятен на
слизистой оболочке губ, щеках, пальцах и др. участках тела.
Синдром Гарднера – разновидность семейного
аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с
подкожными доброкачественными опухолями,
эпидермоидными и сальными кистами, костными опухолями
челюстей и костей черепа.
Синдром Таркота - вариант семейного аденоматозного
полипоза толстой кишки и злокачественной опухоли
центральной нервной системы – медуллобластомы.

38.

39.

Основными клиническими симптомами
являются наличие неустойчивого или
жидкого стула и крови в кале. На этом
фоне развивается анемия гипохромного
типа, нарушение показателей белкового
обмена, электролитов и др.
Педиатрам необходимо помнить о
диффузном полипозе, особенно у
больных с длительной анемией неясной
этиологии на фоне синдрома
«раздраженной» кишки.
Лечение только хирургическое –
операцией выбора является тотальная
колопроктэктомия.

40.

Дефект слизистой оболочки анального канала.
Диагностика на анамнестических данных –
поносы, запоры, зуд в области заднего
прохода, проктиты, травма (в том числе и
ятрогенная)
Осмотр анальной области – в начальной
стадии, имеет щелевидную форму,
располагается чаще на задней
полуокружности анального канала.
Лечение причины вызвавшей развитие трещины
и местное (микроклизмы, сидячие ванночки с
растворами трав, перманганата калия и др.,
мазевые аппликации, суппозитории), в случаях
когда вышеуказанное лечение без эффекта
применяют спирт-новокаиновую блокаду по
Аминеву)

41.

Как болезнь у детей наблюдается
редко.
Развивается на фоне врожденной
недостаточности и неполноценности
строения геморроидальных вен.
У детей практически отсутствуют боль,
зуд и другие отсутствуют. На фоне
полного здоровья из отдельных узлов
возникают кровотечения из варикознорасширенных вен.
Лечение у детей консервативное.

42.

- является одним из жизнеопасных
состояний, требующих немедленной
коррекции и восполнения объема
циркулирующей крови.

43.

Характерист
ика
I степень
II степень
IIIстепень
IVстепень
Объем
кровопотери, %
Менее 15
15 -30
30 -40
Более 40
Объем
кровопотери,
мл
750
800 - 1500
1500 - 2000
Более 2000
Систолическое
АД
норма
норма
снижено
Очень низкое
Диастолическо
е АД
норма
повышено
снижено
Очень низкое
ЧСС
тахикардия
100-120
120 и более
Брадикардия
Время
наполнения
капилляров
норма
Более 2 с
Более 2 с
Не
определяется
Частота
дыхания
Норма
тахипное
тахипное
брадипное
Диурез, мл/час
Более 30
20-30
10-20
0-10
ЦНС
Беспокойство,
возбуждение
Угнетение
сознания, кома

44.

Запрещается прием пищи и воды;
Положение на боку с приподнятым
головным концом;
Пузырь со льдом на живот;
Венозный доступ!!! С возможностью
большого объема инфузии и начать через
него инфузию.
Внутривенно – введение гемостатических
препаратов(дицинон 12,5%,
аминокапроновая кислота5%, кальция
хлорид 10% и др.)
Обеспечение кислородом
(оксигенотерапия)

45.

Степень тяжести
Шоковый индекс
Потеря ОЦК
легкая
0,8 – 1,2
15 -20 %
средняя
1,3 – 2
25 – 30 %
тяжелая
>2
> 35 %

46.

Объем кровопотери (мл)= (Htисходный – Htтекущий)×ОЦК
..
Htисходный
Пример расчета объема кровопотери.
Ребенок 5 лет, масса тела =19,5 кг, исходный
гематокрит 37%; гематокрит на момент
исследования 25%, ОЦК = 70мл/кг=1365мл.
Объем кровопотери (мл)= (37-25)×1365
37
=442 мл (дефицит ОЦК 32%, кровопотеря III ст.
тяжести.

47.

Массивной кровопотерей считается
потеря более чем 1 объема
циркулирующей крови за сутки.
Инфузионная и трансфузионная терапия
при острой кровопотери проводится со
скоростью, позволяющей устранить
текущие патологические потери и
предотвратить гиповолемию в режиме
реального времени.
Применение Эритроцитарной взвеси
показано при концентрации гемоглобина
менее 80г/л.

48.

Нормализация показателей
гемодинамики
Время наполнения капилляров
меньше 2 секунд
Наличие пульса удовлетворительного
наполнения на периферических и
магистральных артериях
Теплые конечности
ДИУРЕЗ > 1мл/кг/час

49.

Дицинон 12,5% раствор для в/в, в/м инъекций,
ампулы по 2 мл (1мл=125 мг) профилактика и
лечение капиллярных кровотечений – 10-15
мг/кг/сутки, в 3-4 приема
Аминокапроновая кислота 5% раствор 100мл
В/В, 1мл = 50 мг (показания массивная
кровопатеря, продолжающееся кровотечение
– является ингибитором фибринолиза), доза
насыщения 100 – 200 мг/кг, однократно,
поддерживающая доза 400мг/кг/сут в 4
приема
Викасол – 1%, ампулы по 1 мл в/м,1 раз в
сутки 1мл=10мг ; до 6 месяцев - 0,2-0,4мл; 7-12
мес – 0,5-0,6 мл;1 -3 года – 0,7 – 0,8 мл; 4-7лет –
0,9 – 1,0 мл; 7 -14 лет – 1,0 -1,5 мл.