Рак щитовидной железы

1. ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Лектор Академик РАМН Чойнзонов Е.Л.

РАК
ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
г. Томск, 2013 г.

2.

Щитовидная железа является наиболее
крупной из желез внутренней секреции у
взрослого человека. Доступна визуальному
контролю и самообследованию.

3. Рубенс Питер Пауэл. «Портрет Марии Медичи». Около 1622-25 гг.

4.

Щитовидная железа в организме человека имеет самое богатое
кровоснабжение. Сосуды железы образуют между собой множество
анастомозов, а также анастомозируют с сосудами соседних органов
(глотки, гортани, трахеи, пищевода). Кровоснабжение
осуществляется двумя верхними, двумя нижними и одной непарной
щитовидной артериями.

5.

Щитовидная железа богато снабжена лимфатическими
сосудами. Все регионарные лимфатические узлы шеи широко
анастомозируют между собой и с лимфатическими
узлами передне-верхнего средостения.
Основные регионарные лимфатические
коллекторы щитовидной железы:
1.
2.
3.
4.
Цепь глубоких яремных верхних, средних и
нижних лимфатических узлов вдоль
внутренней яремной вены, от угла нижней
челюсти, сосцевидного отростка и нижнего
полюса околоушной слюнной железы до
уровня впадения указанной вены в
подключичную;
Цепь пре- паратрахеальных лимфоузлов
(последние лежат по ходу возвратных
нервов и распространяются в грудную
полость);
Лимфатические узлы в области передневерхнего средостения (загрудинные);
Предгортанные, или дельфиниевы,
лимфатические узлы впереди щитовидного
хряща.

6.

Уровни лимфатических узлов

7. Рак щитовидной железы

самая частая злокачественная опухоль
эндокринных желез,
составляет 1-1,5% в общей структуре
онкологической заболеваемости,
регистрируется у 0,6-5,0 на 100 тысяч населения у
мужчин и у 1,2-16 – у женщин,
отмечаемый неуклонный рост заболеваемости
раком щитовидной железы ставит эту проблему в
ряд актуальных в мировой онкологии.

8. Рак щитовидной железы

В большинстве своем заболеваниям щитовидной железы подвержены
женщины, что связывается с особенностями:
гормонального гомеостаза женского организма (овариальный цикл,
беременности, наклонность к гиперплазии тиреоидной паренхимы),
наследственной предрасположенности.

9. Пол и возраст больных

Заболевание чаще наблюдается в возрасте, обычном для раковых
заболеваний, т.е. на 4-5 десятилетии жизни.
Особенностью этого заболевания является нередкое поражение
молодых людей и детей, женщины болеют в 2-6 раз чаще.
Средний возраст больных составляет 33-53 года, для женщин – 36
лет, для мужчин – 41 год.
В настоящее время количество сообщений о раке щитовидной
железы в детском и юношеском возрасте увеличивается.
Заболевание
составляет
1-3%
всех
злокачественных
новообразований и является самой частой злокачественной
эпителиальной
опухолью.
Для
них
более
характерен
высокодифференцированный рак, развивающийся относительно
медленно. Вследствие этого дети чаще попадают к врачу уже в
период обнаружения регионарных метастазов в лимфатические узлы
шеи, причем последние в большинстве случаев принимаются за
туберкулезный лимфаденит.

10. Рак щитовидной железы: заболеваемость и смертность 1974-2006

11. Заболеваемость раком щитовидной железы

4
3,5
3
2,5
на 100 тыс.
населения
2
1,5
1
0,5
0
США
ЯПОНИЯ
НОРВЕГИЯ
ДАНИЯ
женщины
3,7
1,9
3,3
3,7
мужчины
1,2
0,6
2,1
3,5

12. Заболеваемость в России

На 1998 год составила 5,36 – у женщин и 1,24 – у
мужчин на 100 тысяч населения.
В 2008 году этот показатель уже составлял 9,94 и
2,14 соответственно.
В 2008 году было выявлено 8 571 случаев рака
щитовидной железы, из них 17,4 % при
профилактических осмотрах.

13. Выделяют ряд причин, способствующих или прямо влияющих на развитие рака щитовидной железы:

ионизирующая радиация (наружное и
внутреннее облучение),
лечение тиреостатическими препаратами,
недостаток алиментарного йода (зобная эндемия).

14. Гистологическая классификация злокачественных опухолей

Доброкачественные
Злокачественные
Фолликулярная аденома. Фолликулярная аденокарцинома.
Папиллярная аденома.
Папиллярная аденокарцинома.
Трабекулярная аденома. Солидный рак с амилоидозом
стромы (медуллярный).
Фиброма.
Недифференцированный рак.
Лейомиома.
Плоскоклеточный рак.
Гемангиома.
Лимфосаркома.
Тератома и др.
Ретикулосаркома.
Фибросаркома.
Гемангиоэндотелиома.
Гемангиоперицитома и др.

15. Патоморфология рака щитовидной железы

16. Классификация опухолевого процесса по системе TNM

То – опухоль не прощупывается.
Т1 – единичный узел в доле, вызывающий или не
вызывающий деформацию железы, до 1 см. Нет
ограничения смещаемости.
Т2 – единичный узел не более 4 см, множественные узлы
в доле, вызывающие или не вызывающие деформацию
железы, нет ограничения смещаемости.
Т3 – опухоль в одной или обеих долях, свыше 4 см,
вызывающая или не вызывающая деформацию железы,
без ограничения смещаемости.
Т4 – опухоль распространяется за пределы капсулы
щитовидной железы.
Тх – определить в полной мере распространенность
первичной опухоли невозможно.
.

17. Классификация опухолевого процесса по системе TNM

N0 – регионарные лимфатические узлы шеи не пальпируются.
N1 – пальпируются смещаемые регионарные лимфатические
узлы на стороне поражения.
N2 – пальпируются смещаемые регионарные лимфатические
узлы на противоположной, или с обеих сторон.
N3 – пальпируются несмещаемые регионарные лимфатические
узлы.
Nх – оценить состояние регионарных лимфатических узлов
невозможно.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – отдаленные метастазы определяются.
Мх – определить присутствие отдаленных метастазов
невозможно.

18. Особенности метастазирования

Рак щитовидной железы отличается высокой
частотой метастазирования как лимфогенного
(лимфатические узлы шеи и средостения) – до 4060%, так и гематогенного (легкие, кости, печень и
др. органы) – 7-17%.
Клиническая
картина
характеризуется
симптомами первичной опухоли и в меньшей
степени местными и общими явлениями.
Локализация метастазов может изучаться на
данных, включающих как клинические, так и
секционный материалы. Так, по данным вскрытия,
метастазы определяются почти в 90%, а по
клиническим наблюдениям – до 40% случаев.

19. Структура фоновой патологии при раке щитовидной железы

5%
14%
57%
24%
Узловой зоб
Хронический тиреоидит
Аденома
Прочие

20. Диагностика

Диагностика тиреоидного рака весьма трудна,
особенно его высокодифференцированных форм.
Ошибочный диагноз устанавливается в 50%
случаев.
У 60% больных наблюдается III-IV стадия
заболевания.
В начальных стадиях заболевания ошибки
диагностики могут составлять 50-100%.

21. Диагностика

На сегодняшний день в диагностике рака щитовидной
железы, несмотря на многообразие различных методов
исследования, основными и наиболее доступными
остаются ультразвуковое сканирование, прицельная
тонкоигольная пункционная биопсия, сцинтиграфия
щитовидной железы, рентгено-томография.
Программа скрининга по раку этой локализации
направлена на визуализацию очаговых изменений в ткани
щитовидной железы и получение цитологической
характеристики выявленных образований.

22. Ультразвуковое исследование

Первый
высокоэффективный
скрининговый метод.
Позволяет с большой
точностью визуализировать
очаги от 3-5 мм,
определить размеры, объем,
массу железы,
патологических
образований.
Определить степень
кровоснабжения железы и
опухоли методом цветного
допплеровского
картирования.
Оценить топографические
взаимоотношения опухоли
и регионарных лимфоузлов
с органами шеи.

23. Эхографическая картина щитовидной железы в норме

Ткань щитовидной
железы в норме
выглядит однородной.
Эхогенность ее
незначительно
превышает эхогенность
окружающих мышц, в
частности продольной
мышцы шеи.

24. Эхографическая картина рака щитовидной железы на фоне ХАТ

Цитологическое
заключение: рак
щитовидной железы.
Гистологическое
заключение:
папиллярный рак на
фоне аутоиммунного
тиреоидита.

25. Пункционная биопсия с цитологическим исследованием

Основным принципом цитологической
диагностики является стремление к определению
клеточной принадлежности и гистологической
формы опухоли, поскольку от этого во многом
зависит выбор наиболее рационального метода
лечения.
Достоверность метода может составлять 6085%.

26. Сцинтиграфическое исследование

Сцинтиграфия – единственный
метод функциональной
визуализации.
Локализация регионарных и отдаленных метастазов дифференцированных
форм рака после тиреоидэктомии.
Сцинтиграфия с изотопами йода важна при планировании радийодтерапии.

27. Сцинтиграфическое исследование

Используются изотопы
йода, технеция, таллия в
дифференциальной
диагностике
гиперфункционирующих
узлов.
Аденома
правой доли
щитовидной
железы

28. Сцинтиграфическое исследование

Важен как
вспомогательный
метод
дооперационной
дифференциальной
диагностики
опухолей.
“Холодные”
узлы в обеих
долях

29. Сцинтиграфическое исследование

Визуализация
остатков железы после
предшествующих
оперативных
вмешательств,
дистопированной
железы.
Рецидив рака
щитовидной железы в
“ложе” левой доли

30. Лечение рака щитовидной железы

Онкологическая
настороженность
и
бесперспективность длительного наблюдения и
консервативной терапии больных с узловыми
образованиями в щитовидной железе диктуют
необходимость более раннего хирургического
лечения.
Ведущие
специалисты
высказываются
за
активную тактику ведения больных с узловыми
формами зоба, включая детей.

31.

Лечение рака щитовидной железы
Радикальное хирургическое вмешательство остается
основным методом лечения больных РЩЖ.
Обоснована экстрафасциальная методика операции,
оптимальным объемом при одиночном узле является
гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, исходя из
принципов анатомической зональности органа и
особенностей лимфообращения.
Основной операцией при наличии регионарных метастазов
является фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи,
или более расширенный вариант – операция Крайла.

32. Резекция щитовидной железы. Визуализация паращитовидных желез и возвратного нерва

33. Лучевая терапия

Показанием к применению лучевой терапии у
больных раком щитовидной железы является не
только распространенность, характер опухолевого
процесса, но и степень морфологической
дифференцировки самой опухоли.
Лучевая терапия используется как
самостоятельный метод, так и в плане этапа
комбинированного, когда возможности
хирургического лечения ограничены, имеются
соматические противопоказания или оно заведомо
неэффективно.

34. Радиойодтерапия

Метод основан на способности клеток
дифференцированной аденокарциномы концентрировать
йод (как самой опухоли, так и ее метастазов).
Лечение проводится радиоактивным 131I с обязательным
условием максимального удаления щитовидной железы и
регионарных метастазов.
Проведение
радийодтерапии
при
метастазах
в
лимфатические узлы шеи малоэффективно.
Недостаточна эффективность метода в случаях костного
метастазирования.
Более эффективен метод при отдаленном метастазировании
в легкие.

35. Рецидивирование

Существует мнение не только о высоком потенциале
рецидивирования рака щитовидной железы, но и о
многократных рецидивах.
По литературным данным частота возникновения
рецидивов, несмотря на определенный прогресс в лечении
больных, все же остается высокой: 15-30% - при
дифференцированных, 60-80% - при
недифференцированных новообразованиях.
Ранние рецидивы возникают через 1-3 года и составляют
до 40%. Поздние наступают через 3 года и более в 60%
случаев, у 14% больных описаны рецидивы спустя 10 лет.
Клиническое течение рецидивной опухоли отличается
большей агрессивностью.

36. Прогноз

37. Прогноз

Основное число больных дифференцированным раком щитовидной
железы, получивших радикальное хирургическое лечение,
отличается хорошим прогнозом и зависит от гистологической
структуры опухоли и распространенности процесса.
5-летняя выживаемость больных высокодифференцированным раком
щитовидной железы достигает 93-98%. Улучшение результатов лечения
в основном связано с ранней диагностикой, особенно
дифференцированных форм рака.
Совершенно особое место в плане диагностики, лечения и прогноза
среди всех опухолей щитовидной железы занимает
недифференцированный (анапластический) рак. Эта опухоль по праву
считается одной из самых злокачественных опухолей человека.
Анапластическая карцинома щитовидной железы – редкая,
смертельная болезнь, лечение которой до сих пор не имеет
эффективной системной терапии. Эта группа больных отличается
высоким процентом летальности (95-98%) в течение первого года
независимо от проведенного лечения.

38. Кафедра Онкологии поздравляет девушек-студенток СибГМУ с наступающим 8 марта!