Тотальная внутривенная анестезия

1.

Тотальная внутривенная
анестезия
Подготовила: студентка 6 курса
лечебного факультета
23 группы
Петрова Анна Андреевна

2.

• Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia,
TIVA) – это метод проведения анестезии, при котором используется
сочетание препаратов, вводимых только внутривенным путем, без
использования ингаляционных агентов.
• При ТВА применяются комбинации лекарственных средств, которые
дополняют и усиливают действие друг друга. Внутривенно вводят
препараты разных групп. Неинагаляционные анестетики выключают
сознание, опиоиды предотвращают боль, а миорелаксанты облегчают
ИВЛ.
• ТВА предпочтительна для проведения некоторых диагностических
процедур, таких как ларингоскопия и бронхоскопия, в легочной
хирургии, когда трудно или невозможно применить ингаляционную
анестезию, злокачественной гипертермии.

3.

Преимущества ТВА:
1. Снижение послеоперационной тошноты и рвоты.
2. Снижение загрязнения окружающей среды.
3. Предсказуемое и быстрое восстановление пациента.
4. Гемодинамическая стабильность.
5. Сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции.
6. Снижение риска токсичности для органов пациента.
7. Быстрота наступления эффекта (в течение одной-нескольких минут).
8. Контроль глубины анестезии исходя из расчетов целевой концентрации
(Target Controlled Infusion, TCI).
9. Широта терапевтического действия.
10. Легкость введения, безболезненность инъекции и отсутствие
повреждающего действия на эндотелий сосудов.

4.

Недостатки ТВА:
1. Современные испарители обеспечивают точную подачу ингаляционных
анестетиков, автоматически компенсируя изменения температуры,
давления и потока газов, что невозможно при проведении ТВА.
2. Современные наркозные препараты позволяют измерять концентрацию
анестетика в конце выдоха, в то время как при ТВА анестезиолог
ориентируется только на средние целевые дозы, объективные признаки и
клинические симптомы глубины анестезии.
3. Наличие так называемых «пиков» и «провалов».

5.

Компоненты ТВА
1) гипнотики:
- диприван (пропофол) и его
аналоги
- тиопентал натрия
(противопоказан при ХОБЛ, БА)
- бенздиазепины (реланиум,
сибазон, дормикум, лоразепам)
- дексдор
- кетамин
2) анальгетики:
- фентанил (альфентанил,
суфентанил, ремифентанил)
- кетамин
3) миорелаксанты:
- деполяризующие (листенон,
тубокурарин, дитилин)
- недеполяризующие
(пипекуроний, рокуроний бромид)

6.

Обеспечение доступа
• Периферический доступ
Для краткосрочных процедур, где нет
необходимости в артериальном доступе, могут
использоваться периферические венозные
катетеры.
• Центральный доступ
Для пациентов, которые нуждаются в
послеоперационной инфузии (тяжелобольные
пациенты) или пациентов, получающих
несовместимые друг с другом препараты,
рекомендуется использовать многоканальные
катетеры. В неонатологии или педиатрии может
использоваться игла-бабочка.
• Автоматизированные инфузионные насосы

7.

Введение
• Используются достаточно сложные режимы в/в введения препарата.
• В начале вводят нагрузочную дозу препарата (струйно или в виде
инфузии), чтобы быстро достичь адекватной концентрации препарата в
крови.
• После введения нагрузочной дозы переходят на поддерживающую
инфузию, скорость которой постепенно уменьшают до достижения
определенного уровня.
• Такой режим введения, компенсируя перераспределение, позволяет
обеспечить эффективную концентрацию препарата в месте его действия.
• Помимо особенностей режима введения, обусловленных
фармакокинетическими свойствами препарата, необходимо
регулировать скорость инфузии в зависимости от интенсивности
хирургической манипуляции.

8.

Стратегии инфузии
1. Скорость инфузии гипнотика на постоянном уровне, а анальгетика – в
зависимости от интенсивности хирургической стимуляции и реакции
больного.
2. Постоянная скорость анальгетика и меняющаяся гипнотика.
3. Изменение скорости инфузии обоих препаратов независимо друг от
друга.
• При решении вопроса о стратегии инфузии следует принимать во
внимание фармакокинетику препаратов. Логично изменять скорость
инфузии препарата с более быстрым началом и короткой
продолжительностью действия, в то время как препарат более
длительного действия следует вводить с постоянной скоростью,
обеспечивающей равновесную концентрацию, чуть превышающую
минимальной эффективный уровень.
• Для предотвращения интраоперационного восстановления сознания
необходимо назначить опиоиды в дозе, соответствующей уровню
ноцицептивной стимуляции, и поддерживать адекватную стимуляцию
гипнотика в крови.

9.

Методы ТВА:

10.

11.

12.

Выводы:
• ТВА – метод проведения анестезии, при котором используется
сочетание препаратов, вводимых только внутривенным путем, без
использования ингаляционных агентов.
• Она имеет плюсы в виде быстроты наступления эффекта (в течение
одной-нескольких минут), снижения послеоперационной тошноты и
рвоты, предсказуемого и быстрого восстановления пациента и др.
• Минусы ТВА заключаются в невозможности точного контроля
концентрации нужного препарата в крови, и, как следствие, сочетание
«пиков» и «провалов». Пики сопровождаются повышением препарата в
крови и его кумуляцией, что может приводить к снижению АД и
развитию апноэ. Провалы же в концентрации гипнотиков могут
приводить к интраоперационному пробуждению.
• ТВА предпочтительна для проведения некоторых диагностических
процедур, таких как ларингоскопия и бронхоскопия, в легочной
хирургии, когда трудно или невозможно применить ингаляционную
анестезию, злокачественной гипертермии.

13.

• Выбор устройства для введения препарата, также как приготовление
лекарства и доступ к пациенту, зависят от метода и лекарства, которое
будет использоваться в проведении TВA. Для индукции или инъекции
анальгезирующего средства до вводного наркоза может использоваться
шприц. Анестезия при помощи TCI проводится с применением
инфузионных насосов.
• Систему Перфузора можно рассматривать как интеллектуальную
инфузионную систему, которая во время вводной анестезии вычисляет
нагрузочную дозу, включает высокую скорость до достижения целевой
концентрации препарата в крови. Далее автоматически поддерживает
выбранную целевую концентрацию, постоянно уменьшая скорость
инфузии для компенсации неизбежной кумуляции препарата.
• Существует огромное количество стратегий их инфузии. Так, для
большинства операций целесообразно скорость инфузии гипнотика
поддерживать на постоянном уровне, а анальгетика – изменять в
зависимости от интенсивности хирургической стимуляции и реакции
больного.

14.

• Очень важно учитывать
индивидуальные особенности каждого
пациента, которые обеспечивают
фармакодинамическую вариабельность.
Даже если бы существовала
возможность измерять концентрацию
внутривенного анестетика в плазме в
режиме реального времени, все равно
концентрация препарата, позволяющая
предотвратить реакцию на один и тот
же ноцицептивный стимул, у разных
больных может значительно отличаться.
• ТВА – метод, который в настоящее
время приобретает все большие
преимущества в использовании
благодаря разработке новых устройств,
однако требует доработки из-за
невозможности учета индивидуальных
особенностей каждого пациента.

15.

Спасибо за
внимание!