Виды современной анестезии и обезболивание

1.

Профессор Юрий Павлович Малышев

2.

Виды современной анестезии
Препараты для анестезии
Ингаляционная анестезия. Препараты
Внутривенная анестезия. Препараты
Местная анестезия. Анестетики
Этапы анестезии
Уровни и средства антиноцицептивной защиты
Мониторинг
Стадии восстановления
П/о боль и обезболивание

3.

Виды анестезии
Ингаляционная Внутривенная
Местная
Сочетанная

4.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
ГАЗЫ
ПАРООБРАЗОВАТЕЛИ
Закись азота
Циклопропан
Ксенон
Галотан
Изофлуран
Севофлуран
Дезфлуран

5.

Масочная
Лицевая маска
Ларингеальная маска
Надгортанный воздуховод
Эндотрахеальная трубка
• ДЫХАНИЕ
• Самостоятндьное
• Вспомогательное
• ИВЛ

6.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Гипнотики
Опиоиды и антагонисты
Миорелаксанты
Морфин
Тиопентал
Мивакуриум
Фентанил
Гексинал
Пипекурониум
Альфентанил
Бриетал
Векурониум
Суфентанил
Бензодиазепины
Атракуриум
Ремифентанил
Пропанидид
Суксаметоний
Омнопон
Этомидат
и др.
Промедол
Пропофол
Бупренорфин
Пентазоцин
Кетамин

7.

Мозг
Кровь
В/в анестетик
Легкие
Дыхательный
контур
Ингаляционный анестетик

8.

Антиноцицептивное
действие
Пропофол
Кетамин
Мидазолам
Закись азота
Проноцицептивное
(брадикинин-индуцирующее)
действие
Все
парообразующие
ингаляционные
анестетики

9.

Ингаляционные и внутривенные
анестетики используют
для вводного наркоза
поддержания анестезии
седации

10.

Дозаторы

11.

Сон
Пропофол
Кетамин
Барбитураты
Бензодиазепины
Аналгезия
Опиоиды
Местные анестетики
Миорелаксация

12.

ТВА (TIVA, TCI)
инфузия, управляемая вручную (TIVA)
целевая (желаемая) управляемая инфузия (TCI)
Прошлое: инфузия, управляемая вручную
Настоящее: целевая управляемая инфузия
Будущее использования всех в/в препаратов - TCI
Piacevoli Q. Target Controlled Infusion, 2010

13.

Инфузия, управляемая вручную:
болюс
непрерывная с постоянной скоростью
Piacevoli Q. Target Controlled Infusion, 2010

14.

ЦЕЛЕВАЯ УПРАВЛЯЕМАЯ ИНФУЗИЯ
(TCI):
Целевая управляемая инфузия (TCI)
по уровню желаемой концентрации ЛС в плазме
(плазменный целевой уровень инфузии) или
по проявлению нужного действия ЛС изменением
темпа инфузии (эффективной концентрации)
Piacevoli Q. Target Controlled Infusion, 2010

15.

ПРОПОФОЛ:
первые 15 мин - 12 мг кг-1 час-1
следующие 15 мин - 9 мг кг-1 час-1
до конца анестезии - 6 мг кг-1 час-1 –.

16.

Местные анестетики
это препараты, обратимо блокирующие проводимость
импульсов в периферической нервной системе
корешки
ветви и стволы как черепных, так и спинальных нервов
компоненты автономной нервной системы

17.

Аминоэфиры
Прокаин (новокаин)
Тетракаин (дикаин)
Аминоамиды
Лидокаин
Бупивакаин
Артикаин
Ропивакаин

18.

Два этапа упрощенного фармакокинетического
механизма действия местных анестетиков
диффузия через оболочки нерва и его мембраны;
взаимодействие с рецепторами натриевого канала

19.

Терминальная (апликационная)
Инфильтрационная
Регионарная (проводниковая)
стволовая
плексусная
паравертебральная
эпидуральная (перидуральная) и каудальная
субарахноидальная (спинальная, спинномозговая)
комбинипрованная (спинально-эпидуральная)

20.

Осмотр анестезиолога
Премедикация
Вводный наркоз
Поддержание анестезии
Выход (выведение) из анестезии
П/о период

21.

Анамнез
Заболевания и жизни (СД, ХСН, ХДН и др.)
Непереносимость препаратов
Обследование по органам и системам
Анализ инструментальных лабораторных методов
исследования
Оценка физического сотояния и риска анестезии и
операции
Заключение и назначение премедикации

22.

1966 год - Всесоюзная Учредительная конференция
анестезиологов и реаниматологов
Впервые обсуждена проблема премедикации (П).
Произошло разделение понятий лечебной и
профилактической П (Дарбинян Т.М., 1966).

23.

Лечебная П –
подразумевает восстановление нарушенных функций в
предоперационном периоде
Профилактическая П –
направлена на устранение возможных осложнений в связи с
предстоящей анестезией и операцией

24.

Создание психологического комфорта
подавление страха
седация - предотвращение эмоционального предоперационного
стресса;
амнезия
Достижение нейровегетативной стабилизации;
Снижение реакции на внешние раздражители

25.

Эмоциональные реакции
Таламус
(анксиолизис)
Лимбическая
Лимбическая
система
система
(седация)
Гипоталамус
(противосудорожный эффект)

26.

27.

ВВОДНЫЙ НАРКОЗ
Ингаляционный
Неингаляционный

28.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ВВОДНЫЙ НАРКОЗ
Масочный наркоз
Подбор маски
должна плотно прилегать к спинке носа, щекам и рту
Наложение маски
держат левой рукой
мезинец поддерживает угол нижней челюсти
средний и безымянный пальцы располагают вдоль края нижней челюсти
Указательный и большой располагают на маске

29.

Повреждение мягких тканей вокруг рта, глаз, носа
и в области нижней челюсти
Аспирация ЖС
Рвота и ларингоспазм

30.

ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА

31.

32.

ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА
ЛМ поддерживает проходимость дыхательных путей при
невозможности интубации трахеи традиционным методом
ЛМ может служить проводником для эндотрахеальной трубки
ЭТТ диаметром 6 мм проходит через ЛМ № 3 и 4
ЛМ не защищает от аспирации ЖС
Для установки ЛМ необходима анестезия
поверхностная, регионарная, общая

33.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ
Эндотрахеальным называют наркоз
при котором анестетики вводят в организм путем
инсуфляциии через эндотрахеальную трубку (ЭТТ)

34.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютных противопоказаний к
эндотрахеальному наркозу нет!
Относительные:
трудности при интубации трахеи
острые инфекционно-воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей

35.

ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

36.

ЛАРИНГОСКОПЫ

37.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Повреждение губ, языка, зубов, слизистой глотки,
гортани, голосовых связок, трахеи
Вывихи нижней челюсти, черпаловидных хрящей
Потеря герметичности в системе аппарат-пациент
Смещение, сдавление, перегиб или закупорка
эндотрахеальной трубки
Проникновение конца эндотрахеальной трубки в один
из бронхов
Самопроизвольная экстубация

38.

Компоненты анестезии
Сон
Аналгезия
Миорелаксация

39.

Достижение компонентов
анестезии и ИВЛ
осуществляют с помощью
наркозно-дыхательного
аппарата

40.

УРОВНИ И СРЕДСТВА
АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ ЗАЩИТЫ
Кора ГМ
Подкорковые болевые
структуры ЦНС
Спинной мозг
Общие анестетики
и гипнотики
Системная аналгезия
(опиоиды, кетамин)
Регионарная анестезия и
аналгезия (м/а)
Системная аналгезия
(парацетамол,закись азота)
Очаг повреждения
(боли)
Периферические аналгетики
(НПВП, антикининоген)
до, во время и после операции

41.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ГИПНОТИЧЕСКИЕ
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Мидазолам
Премедикация,
Индукция,
Поддержание ОА
Устранение психологического
стресса
Неспецифическая анальгезия
Потенцирующее действие
Сокращение доз других компонентов ОА
Гарантированная амнезия
Пропофол
Индукция
Поддержание ОА
Ультракороткое действие
Уникальная управляемость ОА
N2O, ксенон
севофлуран, десфлуран
Поддержание ОА
Препятствует центральной
сенситизации в отличие от
других ингаляционных
анестетиков
Тормозит образование ВАК

42.

СОВРЕМЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
АНАЛГЕТИЧЕСКИЙ
КОМПОНЕНТ
!
ГИПНОТИЧЕСКИЙ
КОМПОНЕНТ (сон)
???
МИОРЕЛАКСАЦИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
МОНИТОРИНГ

43.

МОНИТОРИНГ
Непрерывное наблюдение
основа безопасности во время анестезии и
интенсивной терапии !!!

44.

Мониторинг – не цель, а процесс
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ:
•Объект и цель мониторинга
•Сложное окружение
•Непрерывность мониторинга
•Параллельные процессы
•Неинвазивность снятия данных
•Критические эпизоды
•Точность полученных данных
•Специальное оборудование
•Достоверность полученных данных
•Множественность решений
•Изменение исходного плана
Мониторинг не должен быть опаснее
мониторируемого состояния

45.

46.

Исходная
патология
АД
АД
АД
АД
ЧСС
ЧСС
ЧСС
ЧСС
SpO2
SpO2
SpO2
SpO2
…
etCO2
etCO2
etCO2
TOF
TOF
TOF
Беременность
etAnesth
etAnesth
tº
…
…
t°
…
Лабораторные
данные
Физиологи-ческие
переменные
лаборатория
…
премедикация транспортировка
индукция
поддержание
анестезии
восстановление

47.

48.

BIS 100 Пробуждение
40
Плоская EEG
Умеренное
гипнотическо
е состояние
0
Легкое
гипнотическое
состояние
70
60
Легкий/Средний
покой
Глубокий покой
Общая анестезия
Глубокое
гипнотическое
состояние
BIS-мониторинг уменьшает
частоту пробуждения
«Эффективность» 1
пробуждение на 138 пациентов
(B-Aware Study)

49.

Дыхательные шумы
Экскурсия грудной клетки
Воздуховоды / ларингеальные маски
Интубация, в т.ч «Трудный дыхательный путь»
ИВЛ: IPPV, CMV, CPAP, et cetera
Герметичность дыхательного контура
Давление в дыхательных путях
Поток свежего газа
МОД, ДО, ЧДД
I:E, FiO2
etCO2

50.

pH
SpO2 ?
Нормокапния !!!
98-99% О2 переносится в
PetCO2 = 36-43 mm Hg
FetCO2 = 4,7-5,7 vol%
SaO2 <---> SvO2
связанном с Hb состоянии

51.

Какое отведение ЭКГ
оптимально для мониторинга?
Обычно регистрируют:
Отведения I, II и III
Усиленные отведения (aVR, aVL и aVF)
Одно грудное Vi
Дополнительно:
синхронизация с водителем ритма
защита от дефибрилляции
51

52.

Катетеризация мочевого пузыря
Темп диуреза – 1 мл/кг×ч
Снижение – гиповолемия, неадекватная
анестезия
Повышение – гиперволемия, холодовой
диурез
Операции с искуственным
кровообращением – развитие ОПН в
2,5-31% случаев
http://bardmedical.com/Resources/Products/Images/Hero/Urology/Uro.58.UMICBacteriostatic.153214A.jpg

53.

ВОЗМОЖНОСТИ АКЦЕЛЕРОМЕТРИИ
TOF - определение оптимального
момента интубации трахеи
Исключение или минимизация
осложнений, связанных с
несвоевременой интубацией
Эффективность режимов
стимуляции периферических нервов
по степени убывания

54.

Сознание:
Выполнение команд
Спонтанное открытие глаз
Верхние дыхательные пути:
Сердечно-сосудистая система
Стабильная гемодинамика
Частота пульса приемлемая
Артериальное давление приемлемое
Поддерживается проходимость
Нет продолжающегося кровотечения
Восстановлены защитные рефлексы
Адекватная периферическая перфузия
Дыхание
Частота дыхания приемлемая
Оксигенация приемлемая
Температура
Нет признаков гипотермии или
злокачественной гипертермии
Контроль боли
Адекватное обезболивание
Назначена анальгетическая и
противорвотная терапия

55.

СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
MILLAR J.M., 1996
Раннее пробуждение
время от окончания анестезии до пробуждения
Промежуточное восстановление
время от перевода из п/о палаты до безопасной выписки из МО
Позднее восстановление
возврат к дооперационному уровню

56.

КРИТЕРИИ РАННЕГО ПРОБУЖДЕНИЯ
Устойчивые витальные показатели
Восстановленные защитные рефлексы
Способность выполнять команды

57.

ПРИЧИНЫ ЗАМЕДЛЕННОГО ПРОБУЖДЕНИЯ
DENLINGER J.K., 1985
Длительное действие анестетиков
Метаболическая энцефалопатия
Неврологические нарушения

58.

Послеоперационная боль
Соматическая
Висцеральная
Острая (до 7 сут п/о)
Нейропатическая
Хроническая (более 3 мес)

59.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Выделяют 3 этапа:
импульсацию с раздражаемых рецепторов;
реакцию центральных структур мозга;
эфферентные механизмы боли в виде комплекса
вегетативных и двигательных реакций

60.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Развитие болевого синдрома разделяют на 3 этапа:
импульсацию с раздражаемых рецепторов
реакцию центральных структур мозга
эфферентные механизмы боли в виде комплекса
вегетативных и двигательных реакций

61.

ОЦЕНКА БОЛИ
Оценка по
выражению
лица (рис. А)
ВРШ –
визуальная
рейтинговая
шкала (рис. Б)
ЦРШ –
цифровая
рейтинговая
шкала (рис. В)
ВАШ –
визуальноаналоговая
шкала (рис. Г)

62.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Актуальны 3 задачи:
устранение нарушений, вызвавших болевой синдром
коррекция функциональных расстройств, вызванных
болью
устранение боли (аналгезия)

63.

МЕТОДЫ ДОСТИЖЕНИЯ АНАЛГЕЗИИ
Применение:
опиоидов (связываются с опиатными рецепторами и
блокируют восходящую болевую импульсацию)
ненаркотических аналгетиков (подавляют
антикининовую и антипростагландиновую активность)
различных видов блокад

64.

Рефлексотерапия (акупунктура, электроиглоаналгезия,
чрезкожная стимуляция нервных стволов)
Гипноз (с 1829 г)
Нейрохирургические методы
Аутоаналгезия

65.

Европейские рекомендации по фармакотерапии
послеоперационной боли1
Хирургические вмешательства
«Малой»
травматичности
- Грыжесечения
- Флебэктомии
- Лапароскопические
операции
«Средней»
травматичности
- Протез.таз.сустава
- Гистерэктомии
- Челюстно-лицевые
«Высокой»
травматичности
- Торакотомии
- Органы брюш.полости
- Коленный сустав
- Парацетамол+НПВП +
- Эпидуральная анальгезия
- Комбинация системного
введения опиоидов (КПА)
- Парацетамол+НПВП +
- Инфильтрация раны
местными анестетиками и/или
-Блокады периферических нервов+
- Системное введение опиоидов (КПА)
- Парацетамол+НПВП
/слабые опиоиды
- Инфильтрация раны
местными анестетиками и/или
- Блокады периферических нервов
Treatment Modalities
1. EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.

66.

Уровни мультимодальной аналгезии
Ahmadi A, et al. Pain management in trauma: A review study. J Inj Violence Res. 2016 Jul;8(2):89-98
Снижение чувствительности:
ПЦМ, a2-АА, иЦОГ-2, аNMDAр,
НА
Эфферентны
е нервные
пути
Модуляция:
ПЦМ, ПСП,
интратекально
е вводение НА,
аNMDAр
Задние рога спинного мозга
Афферентные
нервные
пути
Спиноталамически
й тракт
Снижение чувствительности:
a2-АА, иЦОГ-2, МА, НА
Спиномозговые ганглии
Снижение чувствительности:
МА, ПСП
Периферические
нервы
Снижение чувствительности:
МА, иЦОГ-2, НПВП
Периферические рецепторы

67.

Проведение из периферических
Снижение чувствительности:
ПЦМ, a2-АА, иЦОГ-2, аNMDAр,
НА
ноцицепторов снижают:
ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2)
нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП)
местные анестетики (МА).
Эфферентны Модуляция:
ПЦМ, ПСП,
е нервные
интратекально
пути
е вводение НА,
аNMDAр
Задние рога спинного мозга
Афферентные
нервные
пути
Спиноталамически
й тракт
Снижение чувствительности:
a2-АА, иЦОГ-2, МА, НА
Спиномозговые ганглии
Снижение чувствительности:
МА, ПСП
Периферические
нервы
Снижение чувствительности:
МА, иЦОГ-2, НПВП
Периферические рецепторы

68.

Снижение чувствительности:
ПЦМ, a2-АА, иЦОГ-2, аNMDAр,
НА
Проведение по периферическим
нервам блокируют
Афферентные
нервные
пути
противосудорожные препараты (ПСП)
Спиноталамически
й тракт
Эфферентны Модуляция:
ПЦМ, ПСП,
е нервные
интратекально
пути
е вводение НА,
аNMDAр
Задние рога спинного мозга
Снижение чувствительности:
a2-АА, иЦОГ-2, МА, НА
Спиномозговые ганглии
Снижение чувствительности:
МА, ПСП
МА.
Периферические
нервы
Снижение чувствительности:
МА, иЦОГ-2, НПВП
Периферические рецепторы

69.

Снижение чувствительности:
ПЦМ, a2-АА, иЦОГ-2, аNMDAр,
НА
Проведение через узел нижнего
корешка спинного мозга и задние
рога спинного мозга угнетают:
Эфферентны Модуляция:
ПЦМ, ПСП,
е нервные
интратекально
пути
е вводение НА,
аNMDAр
Задние рога спинного мозга
Афферентные
нервные
пути
Спиноталамически
й тракт
Снижение чувствительности:
a2-АА, иЦОГ-2, МА, НА
Спиномозговые ганглии
Снижение чувствительности:
МА, ПСП
a2-агонисты адренергических рецепторов
(а2-АА),
иЦОГ-2
МА
Опиоиды
Периферические
нервы
Снижение чувствительности:
МА, иЦОГ-2, НПВП
Периферические рецепторы

70.

Снижение чувствительности:
ПЦМ, a2-АА, иЦОГ-2, аNMDAр,
НА
На восходящую и нисходящую
модуляцию действуют
Афферентные
нервные
пути
парацетамол
Спиноталамически
й тракт
Эфферентны Модуляция:
ПЦМ, ПСП,
е нервные
интратекально
пути
е вводение НА,
аNMDAр
Задние рога спинного мозга
Снижение чувствительности:
a2-АА, иЦОГ-2, МА, НА
Спиномозговые ганглии
Снижение чувствительности:
МА, ПСП
ПСП
антагонисты NMDA-рецепторов
опиоиды
Периферические
нервы
Снижение чувствительности:
МА, иЦОГ-2, НПВП
Периферические рецепторы

71.

ВОПРОСЫ?
Малышев Ю.П., 2009