Обзор результатов расследования происшествия

1.

1
ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ
РАССЛЕДОВАНИЯ
ПРОИСШЕСТВИЯ
ПЛОЩАДКА: KAZAN
ДАТА: 29.11.2020
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ: HI-PO NEAR MISS
Команда по расследованию:
Александр Лукоянов– начальник смены
Ефремов Роман – инженер по CAPEX проектам
Маслов Артем - HSSE менеджер
Ксения Мухаметзакирова – специалист по ОТ
Цветков Валерий – представитель подрядной организации
Бендюков Дмитрий - представитель подрядной организации

2.

Общая информация
29.11.2020 примерно в 10:40 электромеханик
службы СГИ при передвижении по 4 этажу
технологического цеха для проведении работ по
плановому обслуживанию клапанов, услышал
посторонний шум (звук падения металлической
конструкции на пол). При детальном рассмотрении
предполагаемого места происшествия выяснилось,
что упала профильная труба, располагавшаяся
возле 100 группы танков данного участка.
Электромеханик
немедленно
оповестил
находившегося на смене аппаратчика 5 разряда и
начальника смены.
Пострадавших нет.
Ведется расследование. Статус: Проводится
внутреннее расследование.
Незамедлительно принятые меры:
1. Оповещены начальник смены и ответственный за участок
2. Проведен осмотр места происшествия на предмет наличия
незакрепленных конструкций, для недопущения подобных
ситуаций;
3. Проведен осмотр записей камеры видеонаблюдения;
4. Начато расследование.
Фото/Схемы:

3.

Факты, установленные в ходе расследования
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Происшествие произошло в производственном корпусе 4 этажа технологического цеха
Происшествие произошло - 29.11.2020г., в момент происшествия на площадке отсутствовали
представители подрядной организации и координатор работ, т.к. был выходной день
О происшествии было сообщено руководителям - 01.12.2020
Работы по дополнительному креплению ШУ в зоне возле танка Т051 производились подрядной
организацией - 25.11.2020г.
Работы в данной зоне выполнялись по наряд-допуску в рамках CAPEX проекта
Крепление профильной трубы произвели временно на «прихватки»
Данную профильную трубу предполагалось использовать в дальнейшем для крепления ШУ
Работы предполагалось продолжить на следующий день, 26.11.2020
Работы данная подрядная организация продолжила только 30.11.2020, т.к. на площадке отсутствовал
ответственный за безопасное проведение работ (по семейным обстоятельствам)
При проведении расследования, во время выхода на место, профильная труба уже была приварена к
существующей конструкции и не несла риски;
Сварщик оставил данную профильную трубу на «прихватках» т.к. в момент проведения работы,
монтажник находился территориально в другом месте (в контейнере где подрядная организация хранит
материал);
Ответственный за безопасное производство работ от подрядной организации предположил, что данный
профиль не сместится и соответственно не упадет, т.к. временно закреплен на прихватках
Координатор работ со стороны Danone не был осведомлен, что данный профиль будет оставлен на
прихватках после завершения работ текущего дня;
На данном участке систематически происходят гидроудары трубопровода, которые передаются на все
конструкции, к которым крепится трубопровод

4.

Дерево причин
Hi-Po Near Miss
Произошло падение профильной трубы с высоты
2,5 метра
«Ненадежный» монтаж
Происходили гидроудары, которые
провоцировали смещение
Труба не была достаточно
закреплена
Закрепили
временно на
«прихватки»
Предполагал
и закрепить
на
следующий
день
Не вышли на
работу т.к.
отсутствова
л отв. за без.
пр. работ
На данную
конструкци
ю не было
и не
предполаг
ались
нагрузки
Подготавливали
крепление для
дальнейшего
подвешивания
ШУ
Присутствуют резкие
перепады
давления/вибрации в
водяном и продуктовом
трубопроводе
Подрядчик
посчитал
данное
крепление
достаточным
Не
оценены
риски
возможног
о падения
Низкий
уровень
культуры
безопасност
и
подрядчика
Неадекватное лидерство и контроль со
стороны подрядчика выразившаяся в
недостаточном контроле
запланированных работ
Ранее
подобных
инцидентов
не
случалось
Не
корректно
настроен
алгоритм
управления
клапанами
Клапана не
имеют
плавного
регулирова
ния
Подрядчик не
учел данный
фактор
Отсутствую
т
компенсато
ры на
трубопрово
де
Сотрудники
Danone не
достаточно
понимают, что это
несоответствие
Не
оценили
риски в
плане
производст
ва работ
Нет
фокуса на
данную
проблему
Не оценены
риски влияния
данных
факторов на
безопасность
Неадекватное лидерство и
контроль выразившийся в
отсутствии ОР влияния
гидроударов на безопасность
Недостаточный уровень знаний
подрядчика выразившийся в
отсутствии знаний по оценке
рисков

5.

Факты, установленные в ходе расследования
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ (если применимо):
1) При проведении инструктажей для подрядных организаций делать акцент на
динамическую оценку рисков;
2) При планировании работ, минимизировать участки с временным креплением
конструкций и не оставлять переходящую работу, которая несет дополнительные
риски;
Элементы WISE для развития:
1.
2.
3.
4.
5.
Осознанная приверженность руководителей
Оценка рисков
Подрядчики
Стандарты
Коммуникация

6.

План корректирующих мероприятий
№
1
2
Причины происшествия
Неадекватное лидерство и контроль со стороны подрядчика
выразившаяся в недостаточном контроле запланированных
работ
Неадекватное лидерство и контроль выразившийся в
отсутствии ОР влияния гидроударов на безопасность
Корректирующие действия
Прио
Ответственность
ритет
Плановая
дата закрытия
Фактическая
дата
закрытия
Закрепить профильную трубу качественно на сварку
1
Подрядная
организация
02.12.20
01.12.20
Провести предварительный аудит, с целью проверки не
закрепленных трубопроводов/конструкций, для предупреждения
подобных инцидентов
1
Ефремов Р.
02.12.20
02.12.20
3
Неадекватное лидерство и контроль со стороны подрядчика
выразившаяся в недостаточном контроле запланированных
работ
Провести внеплановый инструктаж для сотрудников подрядной
организации
2
Ефремов Р.
05.02.21
4
Недостаточный уровень знаний подрядчика выразившийся в
отсутствии знаний по оценке рисков
Организовать встречу, для обсуждения необходимости
проведения обучения для подрядных организаций по
динамической оценке рисков
3
Ефремов Р.
19.02.21
5
Коммуникация
Провести дополнительную коммуникацию по правилам
информирования при инцидентах
3
Пупченков М.
29.01.21