Внутреннее расследование

1.

Внутреннее расследование
UR_3_0_2015_02_26
Дивизион Руда
09.06.2017

2. 1. Состав комиссии

Дата начала расследования: 10.06.2017
Дата окончания расследования: 19.06.2017
Залесов Андрей
Васильевич
Верхоланцев
Константин
Сергеевич
Никулин Андрей
Иванович
Пестряков
Сергей
Васильевич
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
Шляхтин сергей
Юрьевич
Ляпунов
Анатолий
Владимирович
Краснопевцев
Дан Викторович
2

3. 2. Краткое описание обстоятельств несчастного случая

Дата
инцидента
Предприятие
Цех / участок
09.06.201
7
UR_3
Цех пути, СЦБ и КС,
служба пути, участок
по текущему
обслуживанию и
ремонту
железнодорожных
путей
Вид происшествия
Защемление между неподвижными
и движущимися предметами, деталями и машинами (или между ними)
09.06.2017 в 10-30ч. монтёр пути В.В. Родин при установке модерона (приспособления для перевозки ящика с путейским инструментом по рельсу ж. д.
пути) получил травму среднего пальца кисти правой руки в результате соскальзывания модерона с рельса и зажатья пальца между рамным уголком и головкой рельса. В поликлинике ООО «МСЧ Ванадий» установлен окончательный
диагноз – «Частичная травматическая ампутация ногтевой фаланги 3-его
пальца правой кисти».
Внутреннее расследованиеUR_3_0_2014_11_12
3

4.

3. Сведения о пострадавшем
Фамилия, имя, отчество
Родин Вадим Вячеславович
Дата рождения/возраст
22.05.1968г./ 49 лет
Должность/профессия/место
работы/ семейное положение
Монтёр пути/цех пути, сигнализации, централизации, блокировки и
контактной сети/управление горного железнодорожного транспорта/
женат
Стаж работы, по профессии при
которой произошел несчастный
случай / общий стаж работы на
предприятии
13 лет 08 месяцев/ 13 лет 08 месяцев
Сведения о проведении вводного
инструктажа
24 – 26 сентября 2003г.
Сведения о проведении
инструктажа на рабочем месте
02 июня 2017 года
Сведения о прохождении
обучения по охране труда
С 14.06.2016г. по 22.06.2016г.
Проверка знаний по профессии
или виду работы
Протокол №17 от 24 июня 2016г.
4

5. 4. Фотографии с места несчастного случая

Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
5

6.

5. Схема МЕСТА несчастного случая
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
6

7. 6. ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ОПАСНОЙ СИТУАЦИИ ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

I
II
09.06.17г.
08-00 – 10-00ч.ч.
IV
09.06.17г. 10-30ч.
09.06.17г. 08-30ч.
Выполнив работы на стрелочных переводах, работники сложили инструмент в ящик, установленный на модерон, и покатили его от СП №20 в сторону
СП №8 к путейскому складу.
Вёл за рукоять модерон монтёр
пути С.В. Мансуров, В.В. Родин
двигался впереди модерона, а
монтёр пути А.С. Шестаков –
сзади. При движении по рельсу
под уклон железнодорожного
пути, не доезжая СП №8, модерон начал под весом инструмента увеличивать скорость
движения и, чтобы «погасить»
скорость, С.В. Мансуров потянул рукоять на себя и модерон
упал с рельса.
А.С. Шестаков поднял заднюю ось и
поставил модерон коле-сом на головку
рельса. Затем В.В. Родин начал
поднимать переднюю ось с целью так
же поставить колесо на рельс.
Около 10-30 часов В.В. Родин поставил
колесо ребордой на головку рельса,
при этом ось модерона соскользнула с
го-ловки рельса и модерон с ящи-ком
упал, прижав рамой кисть правой руки
работника к голов-ке рельса,
травмировав ему 3-ий палец.
Прибывший на место
происшествия начальник участка С.А. Петунинг сопроводил на автобусе В.В. Родина в
поликлинику ООО
«МСЧ Ванадий», где
после осмотра хирургом и оказания медицинской помощи ему
выдан лист нетрудоспособности.
Непреднамеренный
недосмотр со стороны
руководства
Личная не осторожность
пострадавшего
09.06.17г. 08-30ч.
Мастер дорожный А.Ф. Анкушин на сменно-встречном
собрании выдал наряд (задание) в письменной форме
с указанием мероприятий по
безопасному выполнению
работ под подпись бригаде
монтёров пути, в т. ч. монтёру пути В.В. Родину (бригадир), на очистку и смазку 11ти стрелочных переводах
(СП), протяжку стыковых
болтов, добивку костылей на
ж. д. станции «Западная», на
выполнение хозяйственных
работ и заготовку закрепительных пластин.
III
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
Отсутствие видимости колеса
моде-рона и головки рельса изза ящика с инструментом при
установке на рельс
- критический фактор (условие)
7

8.

7. Анализ критических факторов
Организация
Непреднамеренный
недосмотр со стороны
руководства
Процесс
Отсутствие видимости колеса модерона и головки рельса из-за ящика с
инструментом при установке на рельс
цель
Отсутствие
несчастных
случаев
Несчастный
случай
Личная не осторожность
пострадавшего
Персонал
8

9. 8. Анализ причин

Системные причины
Отсутствие видимости колеса
модерона и головки рельса изза ящика с инструментом при
установке на рельс
Личная не осторожность
пострадавшего
Непреднамеренный недосмотр
со стороны руководства
Корректирующие действия
Провести внеочередной инструктаж по охране
труда по профессии монтёру пути службы пути
ЦП, СЦБ и КС В.В. Родину.
Конструктивная особенность
модерона
Провести внеочередную проверку требований ОТ
в комиссии УГЖДТ у мастера дорожного службы
пути ЦП, СЦБ и КС А.Ф. Анкушина.
В практике не было подобных
н/случаев
Обстоятельства и причины несчастного случая
довести до сведения всех работников
Бригада самостоятельно
решает по использованию
модерона
Внести дополнение в сборник ТК по ремонту
железнодорожных путей мероприятия по
безопасной установке модерона и ящика с
инструментом на рельс.
Внести дополнения в конструкцию модерона,
крепление к продольным уголкам рамы рукояток,
обеспечивающих безопасность работников при
установке его на рельс.
При выдаче наряда указывать
использование/неиспользование модерона при
работе

10. 9. Корректирующие действия

N
п/
п
Идеи решений (мероприятий)
Ожидаемый эффект
1
Провести внеочередной инструктаж по охране труда по
профессии монтёру пути службы пути ЦП, СЦБ и КС В.В.
Родину.
Повышение квалификации (уровня обучения)
работников.
2
Провести внеочередную проверку требований ОТ в
комиссии УГЖДТ у мастера дорожного службы пути ЦП,
СЦБ и КС А.Ф. Анкушина.
Повышение квалификации (уровня обучения)
работников.
3
Внести дополнение в сборник ТК по ремонту
железнодорожных путей мероприятия по безопасной
установке модерона и ящика с инструментом на рельс.
4
Внести дополнения в конструкцию модерона, крепление к
продольным уголкам рамы рукояток, обеспечивающих
безопасность работников при установке его на рельс.
5
При выдаче наряда указывать
использование/неиспользование модерона при работе
6
Обстоятельства и причины несчастного случая довести до
сведения всех работников.
Л; В; Д
Легко/Высокое/Дешево
С
Л
Л
С
С
Снижение рисков травмирования
С
В
Л
Снижение рисков травмирования
С
В
С
Л
С
С
Л
С
Л
Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12
Снижение рисков травмирования
С
Затра
ты
Л
Снижение рисков травмирования
Знаки
Легкост Влиян
ь
ие
Среднее
10
Т; Н; Д Трудно/Низкое/Дорого

11. 10. Программа реализации корректирующих действий

N
п/п
Перечень мероприятий
Кто
Срок
1
Провести внеочередной инструктаж по охране труда по профессии
монтёру пути службы пути ЦП, СЦБ и КС В.В. Родину.
Крохин А.С.
По выходу на работу
после лечения
2
Провести внеочередную проверку требований ОТ в комиссии УГЖДТ у
мастера дорожного службы пути ЦП, СЦБ и КС А.Ф. Анкушина.
Залесов А.В.
26.06.2017
3
Внести дополнение в сборник ТК по ремонту железнодорожных путей
мероприятия по безопасной установке модерона и ящика с инструментом
на рельс.
Крохин А.С.
30.06.2017
4
Внести дополнения в конструкцию модерона, крепление к продольным
уголкам рамы рукояток, обеспечивающих безопасность работников при
установке его на рельс.
Крохин А.С.
30.06.2017
При выдаче наряда указывать использование/неиспользование модерона
при работе
Крохин А.С.
5
6
Обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения всех
работников.
Залесов А.В.
Знаки:
Внутреннее расследование UR_5_0_2014_08_30
Выполнено
11
постоянно
Не выполнено
13.06.2017
Статус

12. 11. Ответственность

N
п/п
Ф.И.О.
Должность
Лица, виновные в произошедшем несчастном случае по итогам расследования, отсутствуют.
Внутреннее расследование UR_5_0_2014_08_30
12
Принятые меры

13. СПАСИБО