Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства

1.

Когнитивно-поведенческая
терапия панического
расстройства
Яков Кочетков
Центр когнитивной терапии (Москва)
Клиника Уденсрозе (Латвия)

2.

Паническое расстройство
Критерии МКБ-10
• Повторные, непредсказуемые приступы (не
ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией)
выраженной тревоги (паники).
• Сопровождающие тревогу вегетативные симптомы,
дереализация и деперсонализация.
• Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
• Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой
паническая атака возникла впервые.
• Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных
панических атак.

3.

Паническое расстройство
• Паническое расстройство является основным диагнозом в случае
отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в
противном случае, паническая атака рассматривается как признак
выраженной фобии).
• Достоверный диагноз панического расстройства требует,
чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по
меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим
требованиям:
– Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не
связанных с объективной угрозой (возможно тревога
предвосхищения атаки).
– Паническое расстройство не ограничивается известной,
предсказуемой ситуацией.
– Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

4.

Эпидемиология
Распространенность – 2,7% (США)
Женщины – в два раз чаще, чем мужчины
Высокая коморбидность с депрессией и
алкоголизмом

5.

6.

Когнитивно-поведенческая терапия при
паническом расстройстве (Й.Марграф, Рурский
университет)
84 пациентов с паническим расстройством (в среднем длительность 7 лет, коморбидная агорафобия)
Тяжелые случаи, предшествующая комплексная терапия,
96% до начала исследования принимают лекарства
Три условия терапии (15 сессий каждая)
Процентная доля пациентов без панических атак
100
100
86
80
%
patients
per
condition
89
82
87
87
Завершение
терапии
3 года
после
окончания
терапии
60
40
20
5
0
Комбинирован
ная
Кол-во=22
Когнитивная
Кол-во=21
Экспозиция
Кол-во=21
Лист
ожидания
Кол-во=20
Margraf et al. (1993), Behaviour Research and Therapy, 31, 1-8.

7.

Долгосрочные результаты психотерапии при
панических расстройствах
23 года спустя прохождения КБТ
(на примере 56 пациентов, завершивших терапию)
100
92%
87%
79%
80
Процентная доля
пациентов, отслеженных
60
на сегодняшний день
Кол-во=38)
40
20
Нет панического
расстройства
Нет панических
атак
Нет другой
терапии
0
Margraf & Schneider, work in progress.

8.

Когнитивные и поведенческие
теории паники
• Кларк, Салковскис – «Паника – результат
неправильного объяснения телесных
ощущений или психических
переживаний как признаков неминуемой
катастрофы»
• Марграф, Эллерс - «психофизиологический
замкнутый круг»

9.

Дэвид Кларк
Йорген Марграф

10.

Реакция борьбы или бегства

11.

Реакция борьбы или бегства
(У.Кэннон)
Увеличение сердцебиения, частоты дыхания
Ослабление поверхностного кровообращения (бледность кожных покровов),
предотвращающее потерю крови при возможных повреждениях
поверхностных тканей
Гипергликемия (повышение уровня сахара), обеспечивающая энергетические
ресурсы для предполагаемой усиленной работы мышц
Замедление или полная остановка пищеварения
Сужение кровеносных сосудов во многих частях тела
Расширение кровеносных сосудов в мышцах
Остановка слюноотделения и выработки слез
Расширение зрачков
Ослабление перистальтики кишечника, предотвращающее перехлестывание
кишечных петель («заворот кишок») при резких движениях
Эректильная дисфункция
Частичная или полная потеря слуха
Ускорение мгновенных рефлексов
Тре́мор
Повышенное потоотделение
Туннельное зрение

12.

Психофизиологическая модель
паники
Положительная обратная связь (быстрая)
Внутренние
или
внешние
факторы
стресса
Телесные
или
когнитивные
изменения?
Ассоциации с
опасностью?
Восприятие?
нет
да
да
да
нет
Тревога
Паника
нет
Отрицательная обратная связь (медленная) или успешное совладание
Возбуждающая
Подавляющая
Индивидуальные
склонности
Ситуационные
факторы
Margraf et al., Behaviour Research and Therapy 1986, Psychosomatic Medicine 1986

13.

Порочный круг паники (Д.Кларк)
Гормональные
изменения, стресс,
абстиненция,
неосознанная агрессия
Неожиданные
ощущения (ускоренное
сердцебиение и т.д.)
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Концентрация
внимания
(сканирование)
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и
т.д.)

14.

Паника и гипервентиляция
Торможение дыхания
Ощущение удушья
Гипервентиляция,
уменьшение СO2
Катастрофическая
интерпретация («Я
могу задохнуться»)
Учащенное дыхание
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина

15.

Как паническая атака становится расстройством?
Сходные
обстоятельства (время,
место)
Использование
охранительного
поведения и избегания
Сканирование,
ожидание паники
Кратковременное
облегчение
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и
т.д.)
Обнаружение и
усиление симптомов

16.

Охранительное поведение
• Поведение, направленное на уход от дискомфорта,
а не решение проблемы
• НЕ помогает!
Примеры
1) Избегание (ситуаций, действий и т.д.)
2) «Сканирование» организма
3) Контроль (над мыслями, дыханием, мышцами)
4) Прием препаратов, алкоголя и т.д.
5) Релаксация
6) И многое другое

17.

Когнитивные схемы пациентов с ПА
• АМ – «Я могу умереть», «Я могу сойти с ума», «Я могу
упасть в обморок», «Я могу потерять контроль»
• Компенсаторные стратегии – избегание, сверхконтроль
• Условные правила – «Если я буду контролировать свое
состояние, я спасусь» «Если буду избегать опасных
ситуаций, спасусь»
• Глубинные убеждения – Я беспомощен, не могу себя
контролировать. Мир опасное место.

18.

Когнитивная карта панического расстройства
Мир – опасное место
Я слабый и беспомощный
Мне необходимо все держать под контролем,
чтобы быть в безопасности
Мне нужно контролировать
окружающую среду
Мне нужно контролировать
внутреннюю среду
Опасна любая ситуация, не поддающаяся контролю
(незнакомые ситуации, места, из которых
нельзя выбраться, сильные эмоции)
МакМаллин, 2001

19.

Вторичные схемы пациентов с ПА
• АМ – Если окружающие заметят ПА, я
слабак (больной и т.д.)
• АМ- Если что-то случится, никто не поможет
• Условные правила «Нельзя показывать
негативные эмоции»
• «Можно рассчитывать только на себя»

20.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Диагностическая оценка
• Анализ истории ПР – первый приступ, стрессовые
факторы, история обращения за помощью
• Подробный анализ физиологических, эмоциональных и
когнитивных компонентов панического приступа
• Панический сценарий – запускающие факторы,
поддерживающие циклы, охранительное поведение,
модификаторы
Модификаторы – факторы изменяющие интенсивность
негативных эмоций (частота сердцебиения, «свежесть»
воздуха, время суток, наличие/отсутствие людей и т.д.)

21.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Психообразовательный модуль
• Сообщение диагноза, развенчивание
мифов о панике
• Объяснение когнитивной модели паники,
гипервентиляционной модели (если имеет
место гипервентиляция)
• Информация об автоматических мыслях

22.

Основные позиции
психообразования пациентов с ПР
• От паники не умирают, при здоровом сердце паника не
приводит к инфаркту или инсульту.
• От паники не сходят с ума. Паника, деперсонализация и
дереализация – не признак шизофрении.
• Паническое расстройство не приводит к «ухудшению
сердца и нервов».
• Паника всегда проходит.
• Отдельные подъемы АД не говорят о гипертонии.
• Паника – не показатель слабости и трусости.
• И многое другое

23.

КПТ и фармакотерапия
Легкая степень тревоги
Средняя степень тревоги
Тяжелая степень тревоги
КПТ
КПТ+АД (по
выбору)
КПТ + АД
(обязательно)

24.

«Уравнение тревоги»
Тревога
(Воспринятая вероятность опасности) X (Воспринятая
«ужасность» опасности)
(Воспринятая способность справиться с опасностью)
+ (воспринятые внешние факторы спасения)
Человек испытывает тревогу, если он
переоценил числитель и /или недооценил
знаменатель

25.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Работа с когнитивным компонентом ПР
• Обучение навыкам работы с АМ (бланк для работы с АМ,
вопросы для оценки АМ)
• Ведение дневника
• Совладающие карточки
• Выявление и проработка убеждений
• Работа с метакогнитивными мыслями

26.

Аргументы «За и Против»
«Боль в груди означает приближение
инфаркта»
• ЗА – Мой дед умер от инфаркта, перед этим
была боль в груди. Мой друг умер от
инфаркта, совсем молодой
• ПРОТИВ – В отличие от деда у меня нет
проблем с сердцем. Друг злоупотреблял
алкоголем. Локализация боли не
соответствует инфаркту.

27.

Альтернативное объяснение
Мысль – «Ускоренное седцебиение – признак
надвигающейся смерти»
Альтернативная мысль – «Сердце стало
биться сильнее после ссоры с коллегой. А
теперь сердцебиение усиливается из-за
моего внимания и выброса адреналина».

28.

Совладающие карточки
• Наиболее сильные аргументы «Против» и
альтернативное объяснение
• Применяются во время сильной паники
• Не должны стать охранительным
поведением.

29.

Метакогнитивные мысли
(мысли о мыслях):
• Если у меня скачут мысли – я сумасшедший
• Если я буду думать о тревоге – сойду с ума
(начнется паника) – часто препятствует
выполнению домашнего задания.

30.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Работа с поведенческим компонентом
• Работа с охранительным поведением
• Поведенческие эксперименты
• Контроль над дыханием и релаксация
• Переживание паники – метафора «волна» или
«опьянение»
• Нормализация стиля жизни

31.

Поведенческие эксперименты
• Ставятся для проверки гипотез, мыслей,
убеждений
• Разъясняются пациенту
• Не делаются спонтанно
• Должны быть по силам пациенту
• Опровергают идею полезности
охранительного поведения

32.

Бланк поведенческих
экспериментов
Проверямая Эксперимент
автоматическ
ая
мысль/допущ
ение/убежде
ние
Прогноз
Реальный
результат
Вывод

33.

Виды поведенческих экспериментов
1. В чем истинные причины и каковы
механизмы запуска пугающих
симптомов?
2. Каковы будут истинные последствия,
если стратегии охранительного
поведения не используются?
3. Что произойдет, если симптомы
умышленно преувеличиваются?
4. Стратегии охранительного поведения
только все ухудшают?

34.

Гипотеза A против гипотезы Б
В чем истинные причины и каковы запускающие механизмы пугающих
симптомов?
(Hackmann, 2004)
Главная
когниция
Беспокоящий (главная
симптом
мысль)
(Гипотеза
A)
Альтернативное
объяснение
(Гипотеза Б)
Проверка
гипотезы
Б
Пациент и
терапевт
быстро
Это безобидные
дышат в
симптомы
течение
Головокружение, “Должно быть, я гипервентиляци
нескольких
«я не в себе»
болен”
и. Такое может
минут (как
случиться с
при ПА).
каждым
Наблюдайте
за
симптомами
Быстрое
сердцебиение?
Результат
Размышление
и вывод
Если вы
И терапевт и
дышите чаще,
пациент
чем нужно
переживают
организму, то у
симптомы,
всех
аналогичные
возникают эти
приступу
безобидные
паники
симптомы

35.

Проверяя прогнозы
Каковы истинные последствия, если вы не используете стратегии
охранительного поведения?
(Хэкманн Hackmann, 2004)
Прогноз
“Я сойду с ума, если
не буду
контролировать мои
разбегающиеся
мысли
**Если я не
буду глубоко
дышать, когда
я испытываю
тревогу, я
упаду в
обморок или
задохнусь
Охранительно
е поведение
Попытаться
отвлечься и
контролировать
мысли
Глубоко
дышит, когда
нервничает
Проверка
прогноза
Результат
Размышление и
выводы
Отпустите себя Вы не сходите
Я не сойду с ума, если я
и попытайтесь с ума. Мысли
перестану пытаться
не
потихоньку
контролировать мои мысли,
контролировать
приходят в
то, возможно, почувствую
мысли
порядок.
себя спокойнее.
Не меняйте
технику
дыхания при
тревоге,
оставьте все
так, как есть
Вы не падаете
в обморок и не
задыхаетесь.
Возможно, вы
почувствуете
себя немного
лучше
Я не упаду в обморок/не
задохнусь, если перестану
пытаться контролировать
дыхание.
** Важно: связь с обучением техникам релаксации вначале лечения?

36.

Проверяя последствия преувеличения симптомов
Что произойдет, если умышленно преувеличивать симптомы ?
(Hackmann, 2004)
Пугающий
симптом
Прогноз
Эксперимент
Результат
Размышления и
выводы
Пациент находится в Практически
Полуобморочное
маленькой комнате,
сразу
“Обычно комнаты не
состояние в
двери и окна
пациент
герметичны; кислород
“Здесь мне не
маленьких или
хватит воздуха закрыты, за дверью
чувствует всегда проникает туда.
душных комнатах
терапевт распыляет
запах в
Я не задохнусь”
освежитель воздуха
комнате.
Чувствовать
дрожь
“Если я не буду
идти медленно
и осторожно, то
упаду”
Идите быстро и не
думайте об этом,
покачайтесь и
встаньте на одну
ногу, попрыгайте».
Пациент не
падает
“Я чувствую, что
теряю равновесие, но
это лишь чувство. Я
не упаду”

37.

Проверяем, могут ли стратегии охранительного поведения увеличить
проявления симптомов?
Стратегии охранительного поведения все только ухудшают?
(Hackmann, 2004)
Охранитель
Воображаемая
ное
выгода
поведение
Попытки
контролироват
ь мысли,
пытаясь
отвлечься и
подавить их
Быстро
глотать, чтобы
рот не
закрылся и не
было удушья
Чувствовать себя
спокойнее, в
большей степени
контролировать
себя
Предотвращает
удушье
Эксперимент
для проверки
последствий
Результат
Размышление
и выгода
Подавление
Постарайтесь
мыслей может
специально
иметь обратный
подавить образ
Больше образов
эффект и
розовой лягушки на
розовой
заставить меня
макушке у
лягушки
чувствовать
терапевта, когда вы
большую потерю
подумали об этом
контроля
Это становится
трудно,
Глотайте часто и
неудобно и вам
как можно быстрее кажется, что вы
не сможете
глотать
Постоянное
сглатывание на
самом деле
увеличивает
чувство удушья

38.

Поведенческие эксперименты
(примеры)
• Я умру от сильного сердцебиения –
гипервентиляция, физ.упражнения
• Я сойду с ума – перестать контролировать
мысли
• Я задохнусь, если останусь в душном помещении
– проверка.
• Я не смогу ходить (упаду), если кружится голова –
ходьба после кружения на месте

39.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Работа с глубинными источниками тревоги
• Работа с глубинными убеждениями, схемами,
травматическим опытом
• Работа с семейными проблемами, роль
вторичной выгоды
• Проработка неосознанной агрессии

40.

Работа с неосознанной или
невыражаемой агрессией
Ситуации, где агрессия была бы уместна
Ситуации на сеансе
Обучение распознаванию А.
Обучение выражению А.
Ролевые техники

41.

Особые проблемы
• «У меня не было паники 3 недели, я
выздоровел?» – новая ПА
• Если у меня паника после окончания
терапии, я ничего не добился
• Я никогда больше не должен испытывать
панику
• Разработка противорецидивного плана

42.

Литература
• Бек Дж. Когнитивная терапия: полное руководство — М.:
«Вильямс», 2006. —
• Клиническое руководство по психическим растройствам
под ред. Д.Барлоу. СПб, Питер, 2008 стр.18-102
• М.Перре, У.Бауман Клиническая психология ,2002
• Котро Ж., Моллар Е. Когнитивная терапия фобий //
Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — №
3. — С. 93—111
• www.selfhelp.ru – материалы для пациентов