Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства

1.

Когнитивно-поведенческая
терапия панического
расстройства
Михаил Бурдин
Пермский Центр когнитивной терапии
Яков Кочетков
Центр когнитивной терапии (Москва)
Клиника Уденсрозе (Латвия)
Пермь, 2017

2.

Паническое расстройство
Критерии МКБ-10
• Повторные, непредсказуемые приступы (не
ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией)
выраженной тревоги (паники).
• Сопровождающие тревогу вегетативные симптомы,
дереализация и деперсонализация.
• Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
• Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой
паническая атака возникла впервые.
• Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных
панических атак.

3.

Паническое расстройство
• Паническое расстройство является основным диагнозом в случае
отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в
противном случае, паническая атака рассматривается как признак
выраженной фобии).
• Достоверный диагноз панического расстройства требует,
чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по
меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим
требованиям:
– Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не
связанных с объективной угрозой (возможно тревога
предвосхищения атаки).
– Паническое расстройство не ограничивается известной,
предсказуемой ситуацией.
– Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

4.

Дифференциальная диагностика
Опасность от объекта/
ситуации
Специфическая фобия
Опасность от оценки со
Социальная фобия
стороны других
Опасность от
симптомов тревоги
ПР, агорафобия

5.

Когнитивно-поведенческая терапия при
паническом расстройстве (Й.Марграф, Рурский
университет)
84 пациентов с паническим расстройством (в среднем длительность 7 лет, коморбидная агорафобия)
Тяжелые случаи, предшествующая комплексная терапия,
96% до начала исследования принимают лекарства
Три условия терапии (15 сессий каждая)
Процентная доля пациентов без панических атак
100
100
86
80
%
patients
per
condition
89
82
87
87
Завершение
терапии
3 года
после
окончания
терапии
60
40
20
5
0
Комбинирован
ная
Кол-во=22
Когнитивная
Кол-во=21
Экспозиция
Кол-во=21
Лист
ожидания
Кол-во=20
Margraf et al. (1993), Behaviour Research and Therapy, 31, 1-8.

6.

Долгосрочные результаты психотерапии при
панических расстройствах
23 года спустя прохождения КБТ
(на примере 56 пациентов, завершивших терапию)
100
92%
87%
79%
80
Процентная доля
пациентов, отслеженных
60
на сегодняшний день
Кол-во=38)
40
20
Нет панического
расстройства
Нет панических
атак
Нет другой
терапии
0
Margraf & Schneider, work in progress.

7.

Когнитивные и поведенческие
теории паники
• Кларк, Салковскис – «Паника – результат
неправильного объяснения телесных ощущений
или психических переживаний как признаков
неминуемой катастрофы»
• Марграф, Эллерс - «психофизиологический
замкнутый круг»

8.

Дэвид Кларк
Йорген Марграф

9.

Реакция борьбы или бегства

10.

Реакция борьбы или бегства (У.Кэннон)
Увеличение сердцебиения, частоты дыхания
Ослабление поверхностного кровообращения (бледность кожных покровов),
предотвращающее потерю крови при возможных повреждениях
поверхностных тканей
Гипергликемия (повышение уровня сахара), обеспечивающая энергетические
ресурсы для предполагаемой усиленной работы мышц
Замедление или полная остановка пищеварения
Сужение кровеносных сосудов во многих частях тела
Расширение кровеносных сосудов в мышцах
Остановка слюноотделения и выработки слез
Расширение зрачков
Ослабление перистальтики кишечника
Эректильная дисфункция
Частичная или полная потеря слуха
Ускорение мгновенных рефлексов
Тре́мор
Повышенное потоотделение
Туннельное зрение

11.

Психофизиологическая модель
паники
Положительная обратная связь (быстрая)
Внутренние
или
внешние
факторы
стресса
Телесные
или
когнитивные
изменения?
Ассоциации с
опасностью?
Восприятие?
нет
да
да
да
нет
Тревога
Паника
нет
Отрицательная обратная связь (медленная) или успешное совладание
Возбуждающая
Подавляющая
Индивидуальные
склонности
Ситуационные
факторы
Margraf et al., Behaviour Research and Therapy 1986, Psychosomatic Medicine 1986

12.

Порочный круг паники (Д.Кларк)
Гормональные
изменения, стресс,
абстиненция,
неосознанная агрессия
Неожиданные
ощущения (ускоренное
сердцебиение,
головокружение и т.д.)
Катастрофическая
интерпретация («Это
сердечный приступ»,
«Я умираю, схожу с
ума и т.д.)
Концентрация
внимания
(сканирование)
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина

13.

Сомато-сенсорная амплификация
• усиление различных болевых и неприятных
ощущений в результате интенсивного
самосканирования («прислушивания»)
• патогенетический фактор ПР, других
тревожных расстройств, депрессии,
психосоматических заболеваний – «голова
в кишках».

14.

Паника и гипервентиляция
Торможение дыхания
Ощущение удушья
Гипервентиляция,
уменьшение СO2
Катастрофическая
интерпретация («Я
могу задохнуться»)
Учащенное дыхание
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина

15.

Как паническая атака становится расстройством?
Сходные
обстоятельства (время,
место)
Использование
охранительного
поведения и избегания
Сканирование,
ожидание паники
Кратковременное
облегчение
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и
т.д.)
Обнаружение и
усиление симптомов

16.

Охранительное поведение
• Поведение, направленное на уход от дискомфорта,
а не решение проблемы
• НЕ помогает!
Примеры
1) Избегание (ситуаций, действий и т.д.)
2) «Сканирование» организма
3) Контроль (над мыслями, дыханием, мышцами)
4) Прием препаратов, алкоголя и т.д.
5) Релаксация
6) И многое другое

17.

Когнитивные схемы пациентов с ПА
• АМ – «Я могу умереть», «Я могу сойти с ума», «Я могу
упасть в обморок», «Я могу потерять контроль»
• Компенсаторные стратегии – избегание, сверхконтроль
• Условные правила – «Если я буду контролировать свое
состояние, я спасусь» «Если буду избегать опасных
ситуаций, я спасусь»
• Глубинные убеждения – Я беспомощен, не могу себя
контролировать. Мир опасное место. Я не могу доверять
своему организму.

18.

Вторичные схемы пациентов с ПА
• Автоматические мысли:
• «Если окружающие заметят ПА, я слабак
(больной, ненормальный и т.д.)»
• «Если что-то случится, никто не поможет»
• Условные правила:
• «Нельзя показывать негативные эмоции»
• «Можно рассчитывать только на себя»

19.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Диагностическая оценка
• Анализ истории ПР – первый приступ, стрессовые
факторы, история обращения за помощью
• Подробный анализ физиологических, эмоциональных и
когнитивных компонентов панического приступа
• Панический сценарий – запускающие факторы,
поддерживающие циклы, охранительное поведение,
модификаторы
Модификаторы – факторы изменяющие интенсивность
негативных эмоций (частота сердцебиения, «свежесть»
воздуха, время суток, наличие/отсутствие людей и т.д.)

20.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Психообразовательный модуль
• Сообщение диагноза, развенчивание мифов о
панике
• Объяснение когнитивной модели паники,
гипервентиляционной модели (если имеет место
гипервентиляция)
• Информация об автоматических мыслях

21.

Основные позиции
психообразования пациентов с ПР
• От паники не умирают, при здоровом сердце паника не
приводит к инфаркту или инсульту.
• От паники не сходят с ума. Паника, деперсонализация и
дереализация – не признак шизофрении.
• Паническое расстройство не приводит к «ухудшению
сердца и нервов».
• Паника всегда проходит.
• Отдельные подъемы АД не говорят о гипертонии.
• Паника – не показатель слабости и трусости.
• И многое другое

22.

КПТ и фармакотерапия
Легкая степень тревоги
Средняя степень тревоги
Тяжелая степень тревоги
КПТ
КПТ+АД (по
выбору)
КПТ + АД
(обязательно)

23.

Работа с когнитивным компонентом ПР
• Обучение навыкам работы с АМ (бланк для
работы с АМ, вопросы для оценки АМ)
• Ведение дневника
• Выявление ложной интерпретации
• Шкала убежденности
• проработка убеждений
• Совладающие карточки
• Работа с метакогнициями

24.

Шкала убежденности
• Когда у вас нет приступа, насколько вы
уверены, что ваше предсказание/страх
сбудется
0%.........25%..........50%...........75%..........100%
• Когда у вас приступ, насколько вы уверены,
что ваше предсказание/страх сбудется
0%.........25%..........50%...........75%..........100%

25.

Аргументы «За и Против»
АМ: «Боль в груди означает приближение
инфаркта»
• ЗА – Мой дед умер от инфаркта, перед этим была
боль в груди. Мой друг умер от инфаркта, совсем
молодой.
• ПРОТИВ – В отличие от деда у меня нет проблем с
сердцем. Друг злоупотреблял алкоголем.
Локализация боли не соответствует инфаркту.

26.

Альтернативное объяснение
Мысль – «Ускоренное сердцебиение – признак
надвигающейся смерти»
Альтернативная мысль – «Сердце стало биться
сильнее после ссоры с коллегой. А теперь
сердцебиение усиливается из-за моего внимания
и выброса адреналина».

27.

Совладающие карточки
• Наиболее сильные аргументы «Против» и
альтернативное объяснение
• Применяются во время сильной паники
• Не должны стать охранительным поведением.

28.

Основные элементы терапии
панического расстройства
Работа с поведенческим компонентом
• Работа с охранительным поведением
• Поведенческие эксперименты
• Контроль над дыханием и релаксация
• Переживание паники – метафора «волна» или
«опьянение»
• Терапия вторичной агорафобии
• Нормализация стиля жизни

29.

Поведенческие эксперименты
• Ставятся для проверки гипотез, мыслей,
убеждений
• Разъясняются пациенту
• Не делаются спонтанно
• Должны быть по силам пациенту
• Опровергают идею полезности
охранительного поведения

30.

Поведенческие экспериментыэкспозиции (примеры)
• Я умру от сильного сердцебиения –
гипервентиляция, физ.упражнения
• Я сойду с ума – перестать контролировать
мысли
• Я задохнусь, если останусь в душном помещении
– проверка.
• Я не смогу ходить (упаду), если кружится голова –
ходьба после кружения на месте

31.

Упражнение
• Определить триггеры, автоматические
мысли и модификаторы конкретного случая
паники
• Совместно с пациентом составить
порочный круг паники
• Аргументы ЗА и ПРОТИВ автоматической
мысли

32.

Что еще?
Работа с глубинными источниками тревоги
• Работа с глубинными убеждениями,
схемами, травматическим опытом
• Работа с семейными проблемами, роль
вторичной выгоды; применение семейных
интервенций
• Проработка неосознанной агрессии,
навыки эмоциональной саморегуляции
Разработка противорецидивного плана

33.

Литература
• Бек Дж. Когнитивная терапия: полное руководство — М.:
2006.
• Клиническое руководство по психическим растройствам
под ред. Д.Барлоу. СПб, Питер, 2008 стр.18-102
• М.Перре, У.Бауман Клиническая психология ,2002
• Котро Ж., Моллар Е. Когнитивная терапия фобий //
Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — №
3. — С. 93—111
• Пражко Я.(ред.). Когнитивно-бихевиоральная терапия. М.
2016.
• www.selfhelp.ru – материалы для пациентов