22.39M

Category:

medicine

Внутричерепная гипертензия

1.

Внутричерепная
гипертензия
Кафедра нервных и нейрохирургических болезней
Подготовил студент пятого курса
Юрченко Александр

2.

Внутричерепное давление
Разница между давлением в полости черепа и
атмосферным давлением

Критическим параметром функционирования
и сохранности мозга является адекватность
мозгового кровотока (МК) потребности мозга
в кислороде. МК трудно определить
количественно, однако он зависит от ЦПД,
которое связано с ВЧД:
ЦПД = САД – ВЧД
САД = ДАД +1/3ПД = 2/3ДАД +1/3САД
Нормальное ЦПД для взрослого > 50 мм. рт.
ст.
Более ранние рекомендации для пациента с
травмой головы заключались в том, чтобы
поддерживать ЦПД ≥ 70 мм рт. ст.

4.

Три основных фактора регулируют
церебральный кровоток в
физиологических условиях: ЦПД,
концентрация артериального CO2 и
артериальное Po2.
Способность поддерживать
постоянный приток крови к мозгу в
широком диапазоне ЦПД (50–150 мм
рт. ст.) Называется церебральной
ауторегуляцией.

5.

6.

Нормы ВЧД
Нормальное ВЧД – ниже 200 мм вод. ст. (15
мм рт. ст.)
У взрослых и подростков без внутричерепной
патологии:
• в лежачем положении на спине не превышает
11 мм рт. ст.
• в вертикальном положении составляет около
10 мм рт. ст. и не превышает 15 мм рт. ст
У детей ВЧД варьирует от 3 до 7 мм рт. ст
У новорожденных ВЧД может быть
субатмосферным

7.

Внутричерепная гипертензия
Повышение ВЧД более 15 мм рт. ст. –
внутричерепная гипертензия
Выраженность внутричерепной
гипертензии
ВЧД, мм рт. ст.
Отсутствует
3 – 15
Слабая
16 – 20
Средняя
21 – 30
Выраженная
31 – 40
Очень выраженная
41 и более

8.

Патофизиология внутричерепной
гипертензии

9.

Доктрина Монро - Келли
Согласно доктрине Монро - Келли, в полости черепа должно
соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих
компонентов - мозга, ликвора, крови, сумма давлений
которых и определяет ВЧД. За изменением давления одного
из компонентов должно следовать компенсаторное
изменение других, благодаря чему поддерживается
нормальное ВЧД, т.е. при увеличении объема одного из
ингредиентов или появлении нового, например
внутричерепной гематомы, объем остальных составляющих
должен компенсаторно уменьшиться (при этом имеет
принципиальное значение скорость увеличения объема).
Если этого не происходит, начинается повышение
внутричерепного давления, которое вызывает дислокацию
мозга.

10.

11.

12.

Реализация принципа Монро-Келли зависит от
скорости прогрессирования патологического
процесса и резерва податливости
внутричерепного содержимого.
Церебральный комплайнс – свойство головного
мозга обеспечивать постоянство ВЧД путём
создания резервных пространств в результате
уменьшения объёма СМЖ и церебральной
фракции крови.
Величина ЦК индивидуальна у каждого
человека. Она зависит от объема межщелевых
пространств и увеличивается при атрофии
головного мозга или после резекции мозгового
вещества во время нейрохирургических
вмешательств.

13.

14.

Причины ВЧГ
Травматические объёмные образования (ЭДГ,
СДГ, ВМК, инородное тело, вдавленный перелом
костей свода черепа)
Отёк мозга
Полнокровие ( связано с вазомоторным
параличом)
Гидроцефалия в результате окклюзии путей
циркуляции или нарушения абсорбции ЦСЖ
Гиповентиляция (вызывает гиперкапнию –
вазодилятация)
Повышение системного АД
Тромбоз венозного синуса
Продолжительные посттравматические судороги

15.

Иногда на 3 – 10 день после травмы
наблюдается вторичное повышение ВЧД:
Отсроченное формирование гематомы
Церебральный вазоспазм
Тяжёлый респираторный дистресс-синдром
у взрослых с гиповентиляцией
Гипонатриемия

16.

Клиническая картина
Ранние симптомы:
нарушение уровня сознания;
изменения диаметра зрачков и их реакции;
глазодвигательные нарушения;
дыхательные расстройства;
двигательные нарушения.

17.

18.

Триада Кушинга
Характеризуется развитием триады признаков:
1. гипертензии,
2. брадикардии,
3. нарушения дыхания.
Полностью триада встречается у 33% пациентов с ВЧГ

19.

Типы дислокаций мозга

20.

Дислокация мозга — смещение одних
структур мозга относительно других.
При повышении давления в определённом
отделе мозга и черепной коробки
происходят процессы смещения частей
головного мозга в пределах
субарахноидального пространства.

21.

Виды дислокации мозга:
дислокация под серповидный отросток
(латеральная дислокация)
дислокация на уровне крыла клиновидной
кости: восходящая и нисходящая
транстенториальное вклинение
(аксиальная дислокация)
нисходящее: височно-тенториальное
вклинение
восходящее: мозжечково-тенториальное
вклинение
наружная дислокация
парадоксальная дислокация

22.

23.

24.

25.

Kernohan phenomenon

26.

27.

КТ и внутричерепная гипертензия
У 60% пациентов с изменениями на КТ
при закрытой ЧТМ будет ВЧГ
ВЧГ наблюдается у 13% пациентов с
нормальной КТ

28.

Факторы риска ВЧГ при
нормальной КТ
1.
2.
3.
Возраст старше 40 лет
Систолическое АД менее 90 мм. рт. ст.
Децеребрационная или декортикоционная
ригидность при исследовании
двигательной сферы
У пациентов с нормальной КТ и наличием
двух факторов риска – риск ВЧГ составляет
60%
Если этих факторов нет или имеется только
1 – риск ВЧГ составляет 4%

29.

Показания мониторинга ВЧД
1.
2.
3.
Тяжёлая ЧМТ (≤ 8
баллов ШКГ) либо одно
из следующих:
Ненормальная КТ при
поступлении ИЛИ
Нормальная КТ и
наличие 2 факторов
риска и более
Множественная травма
с нарушением сознания
После удаления
объёмного
внутричерепного
образования

30.

The major advantage
of the method is that
the ventricular catheter
is used not only to
measure the pressure,
but also as a
therapeutic modality
allowing intermittent or
continuous drainage of
CSF when the pressure
exceeds physiological
limits.

31.

32.

Волны плато, или волны типа А, характеризуются резким повышением
ВЧД в течение 5-20 минут с последующим быстрым падением давления
до уровня покоя. Амплитуда может достигать 50-100 мм рт. Клинически
отмечается снижение уровня сознания, беспокойство, повышение тонуса в
конечностях и тонико-клонические движения.
В-волны, которые имеют частоту от 0,5 до 2 волн в минуту, связаны с
ритмическими колебаниями дыхания.
Волны С являются ритмическими вариациями, связанными с волнами
Трауба-Мейера-Геринга системного кровяного давления, и имеют
меньшую амплитуду с частотой около 6 в минуту.
Волны B и C имеют сомнительное клиническое значение, хотя есть
некоторые доказательства того, что волны B могут предшествовать
образованию волны A.

33.

Противопоказания мониторинга
(относительные)
Пациент в сознании (мониторинг обычно не
требуется, можно проводить повторные
неврологические осмотры)
Коагулопатия (включая ДВС) – часто
встречается после тяжёлой ЧМТ. Если
мониторинг ВЧД имеет принципиальное
значение, необходимо принять меры к
коррекции коагулопатии (СЗП,
тромбоцитарная масса). Следует
использовать субарахноидальный или
эпидуральный датчик (интравентрикулярный
и интрапаренхиматозный противопоказаны)

34.

Продолжительность мониторинга
Мониторинг прекращается, когда
нормальное ВЧД сохраняется в течение 48
– 72 ч после прекращения корректирующей
терапии.
Возможно отсроченное начало ВЧГ (часто
развивается на 2-3 сутки, второй пик – на 9
-11 сутки, особенно у детей)!

35.

Осложнения мониторинга ВЧД
Инфицирование
Кровоизлияние – общая частота 1.4% для
всех датчиков
Неправильная работа или закупорка (чаще
при повышении ВЧД > 50 мм. рт. ст.
Неправильное положение датчика

36.

Коррекция ВЧД

37.

Цели лечения:
Поддержание ВЧД ≤ 22 мм. рт. ст.
(предотвращает нарушение МК с
развитием церебральной ишемии
и/или смерти мозга)
Поддержание ЦПД ≥ 50 мм. рт. ст.

38.

39.

40.

Специальные лечебные мероприятия
1.
2.
3.
4.
5.
Профилактика образования стероидных язв или
стрессовых язв Кушинга (наблюдается при
тяжёлой ЧМТ и повышенном ВЧД,
сопровождаемом гипергастринемией)
Активный контроль гипертермии (повышенная
температура головного мозга может увеличить
метаболизм, что может не только повысить ВЧД,
но и способствовать ишемии.)
Артериальный катетер для контроля АД и частые
анализы газового состава крови
Если требуются большие дозы маннитола,
необходим катетер для измерения ЦВД
В/в инфузия – основным является изотонический
р-р (гипотонические не рекомендуются, т. к. могут
снижать податливость мозга). Необходимо
обеспечить адекватное восполнение жидкости во
избежание гиповолемии.

41.

42.

«Вторая линия» терапии
сохраняющейся ВЧГ
Если несмотря на все вышеуказанные меры,
ВЧГ сохраняется, и особенно при потере
контроля над ВЧД, которое до этого удавалось
контролировать, перед переходом ко «второй
линии» терапии необходимо провести
повторную КТ черепа для исключения
хирургической патологии
Ко «второй линии» терапии относится
лечение, которое или сопряжено со
значительным риском, несмотря на свою
эффективность, или положительный эффект
которого на исход не доказан

43.

«Вторая линия терапии»
1.
Лечение большими дозами барбитуратов
подавляют церебральный метаболизм и уменьшают церебральный
кровоток.
Тиопентал, вводится в ударной дозе от 3 до 10 мг / кг в течение 10минутного периода и в поддерживающей дозе от 1 до 2 мг / кг / час.
Уровень в сыворотке должен поддерживаться на уровне 3-4 мг / л.
Проводят гипервентиляцию до pCO2 = 25
– 30 мм. рт. ст.
3. Гипотермия
4. Декомпрессивная краниотомия
2.

44.

Декомпрессивная краниотомия

45.

Показания
(1) контроль повышенного ВЧД, не
поддающегося медикаментозной терапии, и
(2) прогрессирующее ухудшение
неврологического обследования с
признаками массивного отека головного
мозга, ушиба, внутричерепной крови или
массового поражения.
Несмотря на широкое распространение
декомпрессивной гемикраниотомии во всем
мире, отсутствуют данные уровня I,
свидетельствующие о ее превосходстве над
агрессивным медикаментозном лечением.

46.

Декомпрессивная краниотомия
Искусственное увеличение объёма черепа
за счёт трепанации позволяет мозгу занять
недостающее место. В результате
уменьшается ВЧД, увеличивается объём
мозговых сосудов, и, тем самым,
восстанавливается адекватное
церебральное перфузионное давление.
Мозг оказывается под защитой от
дислокационного синдрома.

47.

Хирургическое лечение
Декомпрессивная краниэктомия может включать
различные уровни декомпрессии, в зависимости от
патологии и области (областей) мозга. Хирургическая
декомпрессия включает гемикранэктомию,
бифронтальную краниэктомию черепа, двустороннюю
краниэктомию, краниотомию петель и субзатылочную
краниэктомию черепа
Наиболее распространённые виды ДКЭ,
применяющиеся при лечении ЧМТ —
это гемикраниоэктомия и бикоронарная
краниоэктомия (операция Чельберга). Расположение
травматического очага и сопутствующие патологии
диктуют то, какой именно способ следует предпочесть.
При этом существует огромное разнообразие
хирургических нюансов.
(https://vk.com/@nervoussurgeon-dekompressivnayakranioektomiya)

48.

«Стоит все же больше опасаться
небольшой резекции, чем большой, так как
есть опасность пролабирования отечного
мозга в трепанационное окно с его
ущемлением. В этой связи с определенной
оговоркой можно сказать, что для тяжелого
больного чем больше объем резекции, тем
лучше»

49.

Положение тела: лежа на спине (под
ипсилатеральное плечо подкладывают
специальный валик) или боковое положение.
Туловище и голова приподняты примерно на 15 °
Голова помещается в скобу Мейфилда или на
подковообразный подголовник, в зависимости
от предпочтений хирурга, и поворачивается на
45-60 °

50.

51.

Анатомические ориентиры: (1) козелок - нижняя
граница кожного разреза, (2) скуловой отросток
лобной кости - основание черепа, (3) инион –
задненижняя граница разреза и (4) средняя
линия. Ориентиром поперечного синуса и
синусного стока является линия, между
козелком и наружным затылочным бугром.

52.

53.

54.

классический, в виде
вопросительного
знака

55.

Т-образный,
по
Кемпке.
Позволяет сохранить адекватное
кровоснабжение
скальпа
и
показан
пациентам
с
множественными ранами кожных
покровов.

56.

n-образный, по Янг и соавт.
Быстро выполняется, позволяет
шире резецировать височную
кость

57.

58.

Одним из техник наложения 4 фрезевых отверстий: (1) одно на
основании височной кости, у корня скуловой кости, (2) одно на
брегме, примерно на 1,5–2 см от средней линии (используйте
ширину фрезевого отверстия от средней линии), (3) один сразу за
ламбдовидным швом, (4) один между брегмой и ламбдовидным
отверстием, рядом со средней линией (на ширину одного
фрезевого отверстия от средней линии

59.

60.

61.

Удаляют участок чешуи височной кости вплоть до основания средней
черепной ямки, а также фрагмент малого крыла клиновидной кости. При
работе с клиновидной костью надо стараться щадить среднюю
оболочечную артерию и диплоические вены.

62.

МСКТ-снимок черепа пациента после декомпрессионной
трепанации черепа (не резецирована базальная часть
чешуи височной кости)

63.

64.

65.

66.

67.

68.

После вскрытия ТМО листки ее
«расползаются» на отечном мозге. Поэтому
требуется пластика ТМО. По всем
современным рекомендациям лучше
использовать аутотрансплантаты. Учитывая
большой объем кожно-апоневротического
лоскута возможно выкраивание надкостницы
и апоневроза из лоскута.