Синдромы поражения оболочек и ликвора, внутричерепная гипертензия

1. Синдромы поражения оболочек и ликвора, внутричерепная гипертензия

2. Анатомия

Внутричерепной объем
характеризуется постоянством,
и регулируется доктриной Монро-Келли

3. Доктрина Монро-Келли

1. Сумма внутричерепных объемов
является постоянной величиной.
2. Увеличение одного из компонентов
должно вызывать соответствующее
уменьшение объема других
компонентов
3. Все компоненты находятся в
нерастяжимом, герметичном черепе
4. В полости черепа давление
распределяется равномерно.

4. Анатомия

Полость черепа по своему объему
состоит из следующих частей:
мозговая ткань-87%(из них 77% воды),
спинномозговая жидкость-9%,
кровь-4%,
около 1% составляют оболочки мозга.

5.

6.

7. Анатомия

Существуют поддерживающие перегородки, из
т.м. оболочки
делят внутричерепное содержимое на отделы,
в норме защищают мозг от чрезмерных
колебаний,
при
патологии
ограничивают
компенсаторные
возможности
его
смещения.

8.

9.

10. Церебральное перфузионное давление (ЦПД)

• ЦПД= АД ср- ВЧД
• АД среднее= (2(ДАД)+САД)/3
Церебральное перфузионное
давление (ЦПД)

11.

12. Причины повышения ВЧД

• Тромбоз венозного синуса
• Повышение системного АД
• Гиповентиляция-за счет гиперкапнии,
которая приводит к вазодилатации
• Возбуждение
• Церебральный вазоспазм
• Эпилептический статус
Причины повышения ВЧД

13. Причины повышения ВЧД

• Тяжелый респираторный дистрессиндром
• Объемный процесс в полости черепа
(Опухоль, гематома, абсцесс, киста)
• Отек-набухание головного мозга
• Гиперемия мозга
• Гипонатремия (растворы глюкозы и
салуретики, диэнцефальные
нарушения)

14.

Отек мозга -увеличение его
объема вследствие
накопления жидкости в
межклеточном пространстве.
Увеличение объема мозга за
счет интрацеллюлярной
жидкости называется
набуханием.

15. Вазогенный отек мозга

Связан с повышенной проницаемостью
капилляров,
жидкость из сосудов частично
переходит в интерстициальное
пространство
вызывает увеличение объема белого
вещества мозга.

16. Вазогенный отек мозга

Вазогенные отеки обычно бывают
перифокальными.
Наиболее часто они наблюдаются
при ЧМТ, опухолях мозга,
инфекционно-аллергических
поражениях ЦНС, геморрагических
инсультах и др.

17.

18.

19. Цитотоксический отек мозга

Возникает при токсическом (экзо- или
эндогенном) воздействии на клетки
головного мозга
в результате нарушается нормальный
клеточный метаболизм
изменяется проницаемость клеточных
мембран.

20. Цитотоксический отек мозга

Данный вид отека встречается
при различных отравлениях и
при ишемии мозга на фоне
ишемического инсульта

21.

22. Осмотический отек

Данный вид развивается вследствие водной
интоксикации ЦНС за счет
гиперосмолярности мозговой ткани.
Этот вид отека наблюдается при
метаболических энцефалопатиях (почечная
и печеночная недостаточность,
гипергликемия и др.)

23. Гидростатический отек

Формируется при быстром повышении
вентрикулярного давления.
Накопление жидкости происходит в
перивентрикулярной зоне, что четко выявляется
при компьютерной томографии

24.

25. Венозный отток и тромбоз синусов.

26. Клиника повышения ВЧД

1. Обшемозговой синдром, симптомы
которого характерны для повышения
внутричерепного давления (ВЧД).
2. Диффузное рострокаудальное
нарастание неврологических симптомов.
3. Дислокация мозговых структур.

27. Общемозговые симптомы

Головная боль
Рвота
Психические нарушения и расстройства
сознания.
Застойные диски и отек зрительного
нерва.
Триада Кушинга
Брадикардия
Генерализованные судорожные приступы.
Головокружение.
Нейропатия отводящего нерва

28. Характеристики ведущих общемозговых симптомов.

Головная боль- один из наиболее частых и ранних
общемозговых симптомов.
распирающая изнутри,
диффузно захватывает всю голову
возникает или усиливается ночью или в утренние часы
сопровождается рвотой
Рвота- встречается часто. Имеет отличительные черты
"мозговой рвоты":
возникает независимо от приема пищи, без предвестников
рвота "фонтаном"
возникает на высоте головной боли
Характеристики ведущих общемозговых
симптомов.

29. Триада Кушинга

1. Артериальная гипертензия
2. Брадикардия
3. Нарушения дыхания

30.

31.

32. Способы регистрации ВЧД

33. Монитор и датчик регистрации ВЧД

34. ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

• Дислокационный синдром представляет
собой вторичное поражение ствола мозга
в результате смещения мозгового
вещества в полости черепа в вырезку
намета мозжечка или шейно-затылочную
дуральную воронку.

35. Виды дислокаций головного мозга

• Центральное
(транстенториальное)
вклинение
• Височно-тенториальное
вклинение
• Мозжечково-тенториальное
вклинение
• Вклинение миндалин
мозжечка в затылочношейную дуральную воронку
• Вклинение медиальных
отделов лобной и теменной
долей под серповидный
отросток
• Вклинение вещества мозга в
трепанационный дефект
черепа.

36. Клиника аксиального и латерального (височно-тенториального) вклинения

В первую стадию возникает:
поражение глазодвигательного нерваанизокория,
гемипарез,
угнетение сознания и зрачковых реакций,
сужение зрачков с двух сторон,
патологический ритм дыхания- Чейн-Стокса.

37.

38. Клиника аксиального и латерального (височно-тенториального) вклинения. Прогрессирование.

Клиника аксиального и латерального (височнотенториального) вклинения. Прогрессирование.
Нарастает угнетение сознания вплоть до комы
Появляются патологические двигательные реакции в
виде декортикации и децеребрации, горметонии.
Патологические ритмы дыхания.
Зрачки становятся средней величины
Реакция зрачков на свет отсутствует.

39.

40. Клиника вклинения в шейно-затылочную дуральную воронку

• на фоне сохраненного сознания резко
усиливается головная боль особенно в
затылочной области, появляется
ригидность мышц затылка, угнетается
корнеальный рефлекс.
• Затем, внезапно возникает потеря
сознания, падение АД, остановка
дыхания.

41.

42.

43.

Ликворообращение —
1.Ликворопродукция, осуществляется в
сосудистых сплетениях желудочков мозга.
2. Ликвороциркуляция
3. Всасывание (резорбция) ликвора

44.

45.

Ликвороциркуляция :
1. вначале в пределах парных боковых, III-го
желудочков, водопровода мозга, IV-го
желудочка (желудочковая ликвороциркуляция).
2. Далее ликвор поступает в пределы
субарахноидального пространства головного мозга,
дифференцированного на системы цистерн,
ликвороносных
каналов и субарахноидальных ячей, и спинного
мозга (внежелудочковая ликвороциркуляция).

46.

47.

48.

49.

Отток (резорбция) ликвора происходит в основном
через
1.паутинную оболочку и ее дериваты
(арахноидальные грануляции) в верхний
сагиттальныйсинус,
2. оттуда по системе других синусов (поперечного, сигмовидного) твердой мозговой оболочки
ликвор поступает
3. во внутренние яремные вены и
затем по системе вен — в правое предсердие.

50. Менингеальный синдром

• Возникает при раздражении мозговых
оболочек:
• 1. Субарахноидальное кровоизлияние
• 2. Воспаление оболочек ( менингит)
• 3. Высокое внутричерепное давление

51.

52. Показания к проведению люмбальной пункции

• Диагностические
• Лечебные.

53. Диагностические показания к проведению люмбальной пункции:

• 1.Синдром раздражения мозговых
оболочек (менингеальный синдром)
• 2. Необходимость контрастировать
ликворные пространства головного и
спинного мозга (проведение
миелографии, цистернографии и др.)
• 3. Измерение ликворного давления.

54. Лечебные показания к проведению люмбальной пункции:

– Необходимость введения лекарственных
средств (чаще антибиотиков и местных
анестетиков) в ликворные пространства
головного и спинного мозга
– Санация ликвора от патологических
веществ (гной, лизированная кровь)
– Уменьшение внутричерепного давления

55. Противопоказания к проведению люмбальной пункции.

• отказ пациента,
• агональное состояние,
• травматический шок,
• воспалительные изменения кожи в месте
пункции
• Застойные диски зрительных нервов,
выявленные при осмотре окулиста
• Наличие внутричерепных объемных
процессов (травматическая внутричерепная
гематома, опухоли головного мозга)

56.

57.

58. Нормальные показатели ликвора

Относительная плотность 1,003–1,008
Давление
• 150–200 мм вод.ст. в положении лёжа;
• 300–400 мм вод.ст. в положении сидя
• Цвет Бесцветная
• Цитоз, в 1 мкл:
• люмбальная жидкость; 0–1
• цистернальная жидкость; 0–1
• вентрикулярная жидкость2–3
• Реакция, pH
7,35–7,8
• Общий белок:0,15–0,45 г/л
• люмбальная жидкость; 0,22–0,33 г/л
• цистернальная жидкость; 0,10–0,22 г/л
• вентрикулярная жидкость0,12–0,20 г/л

59. Нормальные показатели ликвора

Глюкоза- 2,2–3,9 ммоль/л
Электролиты:
Натрий= 137–145ммоль/л
Калий=2,7–3,9ммоль/л;
Кальций=1–1,5ммоль/л;
Магний=1–1,2ммоль/л;
Хлор=116–125ммоль/л

60. Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.

Болезнь
Цвет
Давление
Цитоз в 1 мкл:
Белок г/л
Другие
лежа (в мм
исследования
водн. ст.)
норма ликвора
прозрачный,
150–200
0-1; лимфоциты
0,15-0,45
Сахар
бесцветный
2,2-3,9
ммоль/л;
хлориды
116-125
ммоль/л
опухоль мозга
прозрачный,
повышено
норма или повышен повышен
бесцветный
абсцесс мозга
прозрачный,
(альбумины)
со значительно
временем мутный
энцефалит
прозрачный,
бесцветный
опухолевые клетки ()
норма или повышен повышен
снижен
повышено,
полиморфоядерный
бактериологическое
600-700
лейкоцитоз
норма
норма
(альбумины)
сахар;
исследование
или норма
повышен;
слегка
лимфоцитоз
повышен
или сахар
в
норме;
вирусолог, иссл.

61. Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.

Болезнь
Цвет
Давление
Цитоз в 1 мкл:
Белок г/л
лежа (в мм
Другие
исследования
водн. ст.)
острый гнойный мутный,
значительно
часто выше 3000; повышен
снижение сахара и
менингит
желтоватый,
повышено,
полиморфо
(альбумины);
хлоридов;
сливкооб-разный
250-700
ядерный
1-10
бактериологическое
туберкулезный
слегка желтоватый несколько
менингит
повышено,
лейкоцитоз
исследование
10-500; как правило повышен
снижение сахара и
лимфоциты
хлоридов;
200-450
рыхлый
осадок
сифилитический
от прозрачного до несколько
100-1000;
слегка
р-я
Вассермана+;
менингит
мутного
повышено;
лимфоциты и порой повышен
быстрая реакция с
200-300
плазматические
(особ,
плазмой +
клетки
глобулины)

62. Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.

Болезнь
Цвет
Давление
Цитоз в 1 мкл:
Белок г/л
Другие
лежа (в мм
исследования
водн. ст.)
черепно-
часто кровянистый
мозговая
чаще
эритроциты
повышено
травма
невозможно
часто
использовать;
кровь
в
ликворе
0,4 на 1000
эритроцитов
субарахноидаль
кровь
ное
слегка
эритроциты
повышено
кровоизлияние
невозможно
ксантохромный
использовать;
после
0,4 на 1000 центрифугирования
эритроцитов
опухоль
часто
норма
или норма
спинного мозга
ксантохромный
понижено
или значительно
незначительно
повышен;
повышено
10
возможна
1- коагуляция
ликворе-синдром
Фруана
полиомиелит
прозрачный
слегка
ксантохромный
или слегка
повышено
слегка повышено,
слегка
повышен
в

63. Пункция переднего рога бокового желудочка

64. Пункция заднего рога бокового желудочка

65. Гидроцефалия

–процесс избыточного накопления жидкости в
ликворо-содержащих пространствах и веществе
головного мозга, связанное с
нарушением ликвородинамики,
увеличением желудочковой системы
сдавлением субарахноидального пространства,

66. Гидроцефалия

1. нормотензивная
2. гипертензионная
3. окклюзионная
Функциональные варианты:
1.Обструктивная (несообщающаяся)
2.Сообщающаяся (необструктивная)

67. Симптомы гидроцефалии

Симптомы внутричерепной гипертензии
Отек соска зрительного нерва
Головная боль
Рвота и тошнота
Нарушения походки
Нижний парапарез
Парез взора вверх
Парез отводящего нерва
Угнетение сознания

68. ГИДРОЦЕФАЛИЯ ОККЛЮЗИОННАЯ

Синдром Брунса
1. вынужденное положение головы
2. приступы очень интенсивной головной
боли и рвоты
3. нарушения витальных функцийбрадикардия, расстройства дыхания
4. грубый нистагм, ригидность мышц
затылка, стволовые расстройства

69. Триада Хакима-Адамса (нормотензивная гидроцефалия)

Деменция
Тазовые нарушения
Нарушения походки

70. Нормотензивная гидроцефалия

классическая картина наблюдается только у 3248% пациентов
У 30% больных выявляются только два
симптома -нарушение походки и деменция.
Единичные симптомы примерно у 10 %, как
правило, это только ухудшение походки.

71. Диагностика гидроцефалии: расширение боковых желудочков, перивентрикулярный отек

72. Диагностика гидроцефалии расширение боковых желудочков

73. Диагностика гидроцефалии наружная гидроцефалия

74. Лечение гидроцефалии

Консервативное (ацетазоламид)
Оперативное (Создание
альтернативного пути оттока и
резорбции ликвора).

75. Виды хирургического лечения при гидроцефалии

1. Эндоскопические искусственно
сформированные стомы ликворосодержащих
полостей и базальных ликворных цистерн эндоскопическая
тривентрикулоцистерностомия
2. Шунтирующие операции:
Вентрикулоперитонеальное шунтирование
Люмбоперитонеальное шунтирование
Вентрикулоатриальное шунтирование
Вентрикулоцистернальное шунтирование

76.

77. Люмбо-перитонеальное шунтирование

78. Гидроцефалия до шунтирования

79. После шунтирующей операции.

80. Синдром ликворной (внутричерепной) гипотензии

Клинический синдром, вызванный
низким внутричерепным давлением
цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Синдром ликворной гипотензии
развивается при падении ликворного
давления ниже 50 мм вод. ст.

81. Причины синдрома ликворной (внутричерепной) гипотензии

ятрогении:люмбальная пункцияпостпункционный синдром, шунтирующие
операции, нейрохирургические операции на
голове или позвоночнике
проникающие травмы черепа и позвоночника
с формированием ликворной фистулы
системные патологические процессы
(дегидратация, диабетическая кома, уремия)
спонтанная внутричерепная гипотензия вследствие неустановленных причин

82. Синдром ликворной (внутричерепной) гипотензии

ортостатическая головная боль ведущий
симптом
Тошнота и рвота на фоне головной боли
ригидностью мышц шеи
Зрительный нарушения ( у 20-40 %): диплопия,
снижение остроты зрения или выпадения
периферических полей зрения, светобоязнь
нистагм
светобоязнь и нарушение слуха.

83. Особенности головной боли при синдроме ликворной (внутричерепной) гипотензии

появляется либо усиливается при переходе пациента в
вертикальное положение не позднее чем через 15
мин.
Усиливается при движениях головой, кашле, чихании
или сдавлении яремных вен на шее.
значительное уменьшение либо исчезновение
головной боли после принятия пациентом
горизонтального положения менее чем через 30 мин.
обычно носит двусторонний характер и локализуется
во лбу или затылке.

84. Диагностика синдрома ликворной (внутричерепной) гипотензии

Характерные жалобы (ортостатическая
головная боль),
Люмбальная пункция с определением
ликворного давления и исследованием ЦСЖ
Результаты нейровизуализации МРТ головного
мозга.

85. Диагностика синдрома ликворной (внутричерепной) гипотензии

Давление ЦСЖ может быть:
1.равно нулю,
2. Быть негативным
3. составлять меньше чем 50 мм водного столба.
В общем анализе в ЦСЖ может наблюдаться
незначительный плейоцитоз и повышение белка
за счет диапедеза из прилежащих менингеальных вен.

86. Диагностика синдрома ликворной (внутричерепной) гипотензии. Изменения при МРТ головного мозга

Обнаруживают узкую желудочковую систему
Диффузное утолщение всех оболочек головного мозга,
накапливающих гадолиний.
Нередко наблюдается опущение головного мозга,
которое проявляется вклинением миндалин мозжечка
в большое затылочное отверстие, что соответствует
вторичной краниовертебральной аномалии АрнольдаКиари I типа.
Реже наблюдаются субдуральные пластинчатые
гематомы, вызванные натяжением и разрывами
внутричерепных вен или гигромы над большими
полушариями головного мозга.

87. Лечение постпункционного синдрома

постельный режим
внутримышечные инъекции coffeini-natrii
benzoas.
введение плазмозамещающих растворов
при неэффективности консервативного
лечения эпидуральным введением аутокрови
в месте истечения ликвора- «заплата кровью»
(blood patch) и состоит из введения 10 - 30 мл
гомологичной крови эпидурально.
Ревизия места пункции-оперативное лечение

88. Ликворная фистула (посттравматическая ликворея)

• Возникает чаще, как следствие переломов
костей основания черепа и разрывы
мозговых оболочек с ликвореей.
• Наиболее часто посттравматическая фистула
локализуется в области ситовидной пластинки,
реже — в области лобной, решетчатой и
основной пазух.
• Переломы каменистой части пирамиды
височной кости и области ячей сосцевидного
отростка могут обусловить оторею.

89.

90. Ликворная фистула (посттравматическая ликворея)

• Наиболее очевидным признаком
является истечение ЦСЖ из носа, уха.
• Произвольное вызывание ринореи
изменением положения головы
указывает на возможность наличия
резервуара, например, скопление
жидкости в синусе.
• Аносмия указывает на повреждение
костных структур в области передней
черепной ямки, глухота — в области
средней черепной ямки.

91.

92. Обследование для выявления ликворной фистулы

Определение количества сахара в истекающей
жидкости с одновременным количественным
определением сахара крови
Позитивная компьютерная цистернография с
контрастным веществом

93. Консервативное лечение при ликворной фистуле

ограничения приема жидкости,
проведение повторных люмбальных пункций с
введением воздуха
временное люмбальное дренированием.
При отсутствии клинического эффекта в течение
3 недель показана операция.